老年主動脈瓣狹窄TAVI經(jīng)心尖入路操作方案演講人01老年主動脈瓣狹窄TAVI經(jīng)心尖入路操作方案02引言：老年主動脈瓣狹窄的臨床挑戰(zhàn)與經(jīng)心尖TAVI的價(jià)值引言：老年主動脈瓣狹窄的臨床挑戰(zhàn)與經(jīng)心尖TAVI的價(jià)值作為一名從事結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療十余年的臨床醫(yī)生，我深刻體會到老年主動脈瓣狹窄（AorticStenosis,AS）患者治療決策的復(fù)雜性。隨著我國人口老齡化加劇，老年AS患者數(shù)量逐年攀升，其中多數(shù)合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、慢性腎功能不全等），且常因外周血管嚴(yán)重鈣化、扭曲或解剖變異，無法耐受傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）或經(jīng)股動脈TAVI。經(jīng)心尖入路（TransapicalApproach,TA）作為TAVI的重要補(bǔ)充路徑，因其“直達(dá)心臟、避開通路”的獨(dú)特優(yōu)勢，為這類高?；颊咛峁┝恕吧ǖ馈薄１痉桨钢荚谙到y(tǒng)闡述老年主動脈瓣狹窄患者接受經(jīng)心尖TAVI的完整操作流程，涵蓋術(shù)前評估、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、關(guān)鍵技術(shù)步驟、術(shù)中并發(fā)癥處理及術(shù)后管理，以期為臨床醫(yī)師提供規(guī)范、可操作的實(shí)踐指導(dǎo)。需要強(qiáng)調(diào)的是，TA-TAVI雖為微創(chuàng)技術(shù)，但對術(shù)者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)、器械協(xié)同及圍術(shù)期管理要求極高，需多學(xué)科緊密協(xié)作（心內(nèi)科、心外科、麻醉科、影像科、超聲科等），以實(shí)現(xiàn)“安全、有效、精準(zhǔn)”的治療目標(biāo)。03術(shù)前評估：精準(zhǔn)篩選患者，制定個(gè)體化方案術(shù)前評估：精準(zhǔn)篩選患者，制定個(gè)體化方案術(shù)前評估是TA-TAVI成功的基石，需全面評估患者病情、解剖特點(diǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保患者從手術(shù)中獲益最大化。臨床評估：綜合評估患者手術(shù)耐受性病史采集（1）核心癥狀評估：重點(diǎn)記錄勞力性呼吸困難（NYHA心功能分級）、心絞痛、暈厥或先兆暈厥等AS典型癥狀，結(jié)合6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）客觀評估運(yùn)動耐量。需警惕“無癥狀重度AS”患者，其年猝死風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1%-2%，需結(jié)合患者活動狀態(tài)及合并癥綜合決策。（2）合并癥篩查：高血壓需控制血壓<150/90mmHg；冠心病需評估是否需同期血運(yùn)重建（如既往心肌梗死、左主干病變等）；慢性腎臟?。–KD）需計(jì)算eGFR（eGFR<30mL/min/1.73m2時(shí)對比劑用量需嚴(yán)格限制）；外周動脈疾病需明確股動脈、髂動脈鈣化程度（CTA顯示管腔狹窄>70%或嚴(yán)重扭曲為TA-TAVI相對適應(yīng)證）。臨床評估：綜合評估患者手術(shù)耐受性病史采集（3）術(shù)前用藥管理：抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）術(shù)前需停用3-5天（急診例外）；口服抗凝藥（如華法林）需轉(zhuǎn)換為低分子肝素，術(shù)前12小時(shí)停用；β受體阻滯劑、ACEI/ARB等心血管藥物需持續(xù)至術(shù)前一天，避免術(shù)中血流動力學(xué)波動。臨床評估：綜合評估患者手術(shù)耐受性體格檢查（1）生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測血壓（避免嚴(yán)重低血壓，平均壓<65mmHg可加重心肌缺血）、心率（竇性心律為佳，快速房顫需控制心室率<100次/分）。01（2）心臟查體：主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期噴射性雜音，向頸動脈傳導(dǎo)，伴震顫；合并二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可聞及全收縮期雜音；需與肥厚型心肌病、主動脈瓣上/瓣下狹窄鑒別。02（3）外周血管評估：觸摸股動脈、足背動脈搏動，聽診有無血管雜音，初步判斷外周血管條件（如股動脈搏動微弱、聽診有雜音提示可能需TA入路）。03影像學(xué)評估：構(gòu)建“三維解剖地圖”，指導(dǎo)器械選擇影像學(xué)評估是TA-TAVI的核心，需結(jié)合超聲、CT及X線，明確主動脈瓣解剖形態(tài)、心尖結(jié)構(gòu)及器械路徑。影像學(xué)評估：構(gòu)建“三維解剖地圖”，指導(dǎo)器械選擇經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）與經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）（1）瓣膜評估：測量主動脈瓣瓣口面積（AVA<1.0cm2或indexedAVA<0.6cm2為重度AS標(biāo)準(zhǔn)）；平均跨瓣壓差（MG>40mmHg或峰值流速>4.0m/s）；評估瓣葉鈣化程度（輕度：散在鈣化；中度：瓣葉部分鈣化；重度：彌漫鈣化，影響瓣膜開閉）；瓣葉數(shù)量（二葉瓣vs三葉瓣，二葉瓣需注意瓣葉不對稱鈣化）。（2）左心室評估：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，<50%提示心功能不全）；左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD，>60mm提示心室重構(gòu)）；左室流出道（LVOT）直徑（需確保TA鞘管通過無梗阻）。（3）心尖結(jié)構(gòu)評估：心尖部心肌厚度（肥厚心肌可能增加穿刺難度）；心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)（確定穿刺方向）；排除心尖部室壁瘤（禁忌TA穿刺）。影像學(xué)評估：構(gòu)建“三維解剖地圖”，指導(dǎo)器械選擇心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）（1）主動脈根部評估：測量主動脈瓣環(huán)直徑（以環(huán)上3mm處為準(zhǔn)，選擇瓣膜型號的參考）；竇管交界直徑（確保瓣膜支架無冠竇及左冠竇覆蓋）；升主動脈直徑（>45mm需排除馬方綜合征）。（3）鈣化分布：定量分析瓣環(huán)、瓣葉及LVOT鈣化積分（Agatston積分>1000提示重度鈣化，增加瓣膜周漏風(fēng)險(xiǎn)）；評估心尖部周圍胸壁鈣化（避免穿刺時(shí)肋間動脈損傷）。（2）冠狀動脈開口高度：左冠開口高度（>12mm可降低冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)）；右冠開口高度（>10mm為佳）；若開口高度<10mm，需考慮“冠脈保護(hù)”策略（如預(yù)先置入導(dǎo)絲或球囊）。（4）心尖定位：CT三維重建可明確心尖在體表投影（通常第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1-2cm），標(biāo)記穿刺點(diǎn)與角度（與左室長軸成30-45）。2341影像學(xué)評估：構(gòu)建“三維解剖地圖”，指導(dǎo)器械選擇X線影像評估（1）胸片：評估心胸比（>0.6提示心臟擴(kuò)大）、肺淤血（KerleyB線提示肺動脈高壓）。（2）胸廓及脊柱形態(tài)：脊柱側(cè)彎、胸廓畸形可能影響手術(shù)體位及器械操作，需提前規(guī)劃。實(shí)驗(yàn)室檢查：評估全身臟器功能1.常規(guī)檢查：血常規(guī)（排除貧血、感染）、凝血功能（INR1.0-1.5）、肝腎功能（eGFR、ALT/AST）、電解質(zhì)（血鉀>3.5mmol/L，避免低鉀誘發(fā)心律失常）。2.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（TnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），排除急性冠脈綜合征。3.腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）：評估心功能不全程度（NT-proBNP>1000pg/mL提示重度心衰，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較高）。04手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證：明確患者選擇邊界絕對適應(yīng)證0102031.重度癥狀性主動脈瓣狹窄：NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級，AVA<1.0cm2，MG>40mmHg，且無法耐受SAVR（STS評分>8%或EuroSCOREⅡ>10%）。2.外周血管條件不佳：股動脈/髂動脈直徑<6mm、嚴(yán)重鈣化（Agatston積分>2000）、閉塞或解剖變異（如動脈瘤、夾層），無法經(jīng)股動脈入路。3.既往心臟手術(shù)史：如CABG、瓣膜手術(shù)等，經(jīng)股動脈路徑可能粘連風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)心尖路徑更安全。相對適應(yīng)證1.二葉式主動脈瓣：瓣葉不對稱鈣化，經(jīng)股動脈瓣膜定位困難，經(jīng)心尖路徑可提供更直接的視野。12.嚴(yán)重左室功能不全：LVEF<30%，經(jīng)股動脈路徑可能因血管迂曲增加手術(shù)時(shí)間，經(jīng)心尖路徑更快捷。23.升主動脈擴(kuò)張：直徑>45mm但<55mm（需排除馬方綜合征），經(jīng)心尖路徑避免升主動脈操作風(fēng)險(xiǎn)。3絕對禁忌證11.活動性感染性心內(nèi)膜炎：需先控制感染，擇期手術(shù)。22.心尖部解剖異常：心尖室壁瘤、心肌梗死瘢痕（厚度<5mm）、心尖部血栓（需先抗凝治療）。55.患者及家屬拒絕手術(shù)：需充分知情同意。44.預(yù)期壽命<1年：合并晚期腫瘤、多器官功能衰竭等。33.嚴(yán)重凝血功能障礙：PLT<50×10?/L，INR>2.0，無法糾正。相對禁忌證3.主動脈瓣中度反流：可能增加瓣膜周漏風(fēng)險(xiǎn)，需選擇oversized瓣膜或封堵器。1.嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：FEV1<1.0L，術(shù)后呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)高。2.腎功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m2）：需調(diào)整對比劑用量，術(shù)后密切監(jiān)測腎功能。05手術(shù)準(zhǔn)備：多學(xué)科協(xié)作，確保手術(shù)安全患者準(zhǔn)備1.術(shù)前禁食水：術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁水，避免術(shù)中誤吸。012.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)區(qū)備皮（胸部、雙側(cè)腹股溝），消毒范圍過胸骨中線至臍部，過左腋中線至右側(cè)腋中線。023.靜脈通路建立：建立兩條外周靜脈通路（≥18G），必要時(shí)行中心靜脈置管（監(jiān)測CVP）。034.導(dǎo)尿管安置：術(shù)中監(jiān)測尿量，避免造影劑腎病。04器械與設(shè)備準(zhǔn)備TAVI專用器械（1）經(jīng)心尖穿刺套件：包括穿刺針（18G）、導(dǎo)絲（0.035英寸親水導(dǎo)絲）、鞘管（12-16Fr，帶止血閥）。01（2）輸送系統(tǒng)：根據(jù)瓣膜類型選擇（如VenusA-Valve、VitaFlow等），確保輸送外鞘直徑與心尖心肌厚度匹配（通常14-16Fr）。02（3）瓣膜系統(tǒng)：根據(jù)CT測量瓣環(huán)直徑選擇（一般oversized5%-10%，如瓣環(huán)23mm選擇26mm瓣膜）。03（4）輔助器械：豬尾導(dǎo)管（造影用）、Amplatz超硬導(dǎo)絲（支撐用）、球囊預(yù)擴(kuò)張球囊（20-24mm）、球囊后擴(kuò)張球囊（同瓣膜直徑或大2mm）。04器械與設(shè)備準(zhǔn)備監(jiān)測設(shè)備（1）生命體征監(jiān)測：心電監(jiān)護(hù)（持續(xù)ST段監(jiān)測）、有創(chuàng)血壓（ABP）、脈搏氧飽和度（SpO?）、體溫。（2）超聲設(shè)備：術(shù)中經(jīng)TEE（實(shí)時(shí)監(jiān)測瓣膜釋放、瓣周漏）及經(jīng)胸超聲（TTE，輔助定位心尖）。（3）X線設(shè)備：DSA（數(shù)字減影血管造影），多角度投照（左前斜45+頭位25，顯示主動脈瓣及冠脈開口）。030201器械與設(shè)備準(zhǔn)備應(yīng)急設(shè)備（1）臨時(shí)起搏器：備好心室起搏電極（備用頻率50-60次/分），預(yù)防術(shù)中傳導(dǎo)阻滯。1（2）除顫儀：調(diào)試備用，處理惡性心律失常（如室顫）。2（3）封堵器系統(tǒng)：用于處理瓣膜周漏（如Amplatzer血管封堵器）。3團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備1.人員分工：術(shù)者（主刀、助手）、麻醉醫(yī)生（管理麻醉及血流動力學(xué)）、超聲醫(yī)生（實(shí)時(shí)引導(dǎo)）、護(hù)士（器械傳遞、生命體征監(jiān)測）、放射科技師（DSA操作）。2.模擬演練：術(shù)前團(tuán)隊(duì)需模擬手術(shù)流程（如穿刺、導(dǎo)絲通過、瓣膜釋放），明確各環(huán)節(jié)配合要點(diǎn)。06操作步驟：精細(xì)操作，全程影像引導(dǎo)操作步驟：精細(xì)操作，全程影像引導(dǎo)TA-TAVI手術(shù)需在全身麻醉+氣管插管下進(jìn)行，核心步驟包括“心尖穿刺→建立軌道→瓣膜植入→后擴(kuò)張→確認(rèn)效果”，全程需TEE及DSA聯(lián)合引導(dǎo)。麻醉與手術(shù)體位1.麻醉誘導(dǎo)：以依托咪酯+芬太尼+羅庫溴銨誘導(dǎo)，維持丙泊酚+瑞芬太尼麻醉，避免血流動力學(xué)波動。2.體位擺放：患者取仰臥位，左側(cè)墊高15-30（暴露左側(cè)胸腔），右上肢外展（避免與手術(shù)臺碰撞），固定胸骨及左下肢。心尖穿刺：精準(zhǔn)定位，避免損傷1.體表定位：結(jié)合術(shù)前CT三維重建，標(biāo)記心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)（通常第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1-2cm），以穿刺點(diǎn)為中心消毒鋪巾。心尖穿刺：精準(zhǔn)定位，避免損傷切開與穿刺（1）局部麻醉：2%利多卡因逐層浸潤麻醉（皮膚、肋間肌、心包），避免麻醉過深導(dǎo)致血壓下降。01（2）皮膚切口：長約3-4cm，逐層切開皮膚、皮下組織、肋間?。ㄗ⒁獗苊鈸p傷肋間血管，結(jié)扎或電刀止血）。02（3）心包切開：縱行切開心包（約2cm），縫合心包邊緣作牽引線，暴露心尖部。03（4）心肌穿刺：在TEE引導(dǎo)下，穿刺針與左室長軸成30-45，朝向主動脈瓣方向穿刺，穿刺針突破心外膜時(shí)有“落空感”，進(jìn)入左室腔后回抽見血液，確認(rèn)位置。04建立軌道：導(dǎo)絲通過，輸送系統(tǒng)到位1.導(dǎo)絲通過：沿穿刺針置入0.035英寸超硬導(dǎo)絲（如AmplatzSuperStiff），在TEE及DSA引導(dǎo)下，導(dǎo)絲頭端通過主動脈瓣口，置于升主動脈或主動脈弓部（避免導(dǎo)絲打結(jié)或損傷瓣葉）。2.鞘管置入：沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器（逐步擴(kuò)張至16Fr），隨后置入輸送鞘管（確保鞘管頭端位于左室腔內(nèi)，避免頂壁心?。?。3.軌道確認(rèn)：DSA造影確認(rèn)導(dǎo)絲及鞘管位置（左前斜45+頭位25，觀察導(dǎo)絲在升主動脈無迂曲）。瓣膜植入：精準(zhǔn)釋放，避免瓣周漏1.瓣膜預(yù)裝：將瓣膜裝載至輸送系統(tǒng)內(nèi)，旋轉(zhuǎn)輸送手柄，確保瓣膜標(biāo)記對位（如VenusA-Valve的“豬尾標(biāo)記”朝向左冠竇）。2.瓣膜定位：在TEE及DSA雙重引導(dǎo)下，回撤輸送系統(tǒng)，使瓣膜支架近標(biāo)記（瓣環(huán)平面）與主動脈瓣環(huán)對齊，TEE顯示瓣膜支架“腰征”位于瓣環(huán)處。3.瓣膜釋放：（1）部分釋放：先釋放瓣膜支架近端1/3，TEE觀察瓣葉是否被完全覆蓋，避免瓣葉卡頓。（2）完全釋放：緩慢回撤輸送鞘管，釋放瓣膜支架遠(yuǎn)端及中部，同時(shí)TEE監(jiān)測瓣膜位置（避免瓣膜移位或瓣周漏）。（3）釋放后確認(rèn)：DSA造影顯示瓣膜形態(tài)（“腰征”清晰）、瓣葉開閉良好，無嚴(yán)重瓣周漏。球囊后擴(kuò)張：優(yōu)化瓣膜功能1.球囊選擇：選用與瓣膜直徑相同的球囊（如26mm瓣膜用26mm球囊），避免過大導(dǎo)致瓣環(huán)撕裂。2.擴(kuò)張操作：在TEE引導(dǎo)下，球囊跨瓣定位，以2-3atm壓力緩慢擴(kuò)張（避免壓力過高導(dǎo)致心肌撕裂），擴(kuò)張后抽癟球囊。3.效果評估：TEE測量跨瓣壓差（MG<20mmHg為佳）、瓣周漏（輕度以下可接受），DSA顯示瓣膜支架貼壁良好。撤出器械與止血1.撤出輸送系統(tǒng)：確認(rèn)瓣膜釋放穩(wěn)定后，沿導(dǎo)絲撤出輸送鞘管及導(dǎo)絲。2.心尖部止血：（1）荷包縫合：用2-0Prolene線在穿刺點(diǎn)周圍作“8”字荷包縫合，收緊打結(jié)（避免撕裂心?。?。（2）生物蛋白膠噴涂：在穿刺點(diǎn)周圍噴涂纖維蛋白原+凝血酶混合物，加強(qiáng)止血。（3）心包縫合：縫合心包，置入胸腔閉式引流管（接水封瓶，觀察引流量）。3.關(guān)胸：逐層縫合肋間肌、皮下組織、皮膚，無菌敷料覆蓋。07術(shù)中并發(fā)癥處理：預(yù)案先行，快速反應(yīng)術(shù)中并發(fā)癥處理：預(yù)案先行，快速反應(yīng)TA-TAVI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率約5%-10%，需提前制定預(yù)案，確保及時(shí)處理。心尖部出血1.原因：穿刺點(diǎn)偏移、心肌撕裂、荷包縫合不牢。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.處理：（1）輕度出血：壓迫止血，生物蛋白膠噴涂。（2）重度出血：緊急開胸探查，直接縫合止血，必要時(shí)植入心包補(bǔ)片。3.預(yù)防：術(shù)前CT評估心尖心肌厚度（>8mm為佳），穿刺角度避免過陡（<45）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容瓣膜周漏（PVL）1.原因：瓣環(huán)鈣化、瓣膜型號偏小、支架釋放位置不良。2.分級：輕度（<10%瓣周周長）、中度（10%-30%）、重度（>30%）。3.處理：（1）輕度PVL：觀察，無需特殊處理。（2）中重度PVL：球囊后擴(kuò)張（調(diào)整瓣膜貼壁）；植入封堵器（如AmplatzerVascularPlugII）；若效果不佳，考慮SAVR補(bǔ)救。4.預(yù)防：選擇oversized瓣膜（5%-10%），精準(zhǔn)釋放（TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測）。傳導(dǎo)阻滯010203（1）一度或二度Ⅰ型AVB：觀察，無需處理。（2）二度Ⅱ型或三度AVB：植入永久起搏器（術(shù)前備好臨時(shí)起搏器，避免血流動力學(xué)崩潰）。2.處理：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.預(yù)防：選擇低profile瓣膜，釋放時(shí)避免支架過深（TEE監(jiān)測希氏束位置）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.原因：瓣膜支架壓迫希氏束（位于主動脈瓣下1-1.5cm）。冠脈阻塞在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.原因：瓣膜支架覆蓋冠脈開口（左冠開口高度<12mm）、瓣葉阻擋冠脈血流。（1）緊急預(yù)案：立即球囊擴(kuò)張冠脈開口（如NC球囊），植入冠脈支架。（2）挽救措施：若血流無法恢復(fù)，緊急SAVR+冠脈搭橋。2.處理：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.預(yù)防：術(shù)前CT測量冠脈開口高度，選擇“冠脈保護(hù)”策略（預(yù)先置入導(dǎo)絲）。貳壹叁心臟穿孔010203（1）心包填塞：立即心包穿刺引流（超聲引導(dǎo)），必要時(shí)開胸修補(bǔ)。（2）大出血：緊急開胸止血，輸血糾正休克。2.處理：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.原因：導(dǎo)絲或輸送鞘管穿破心室壁（常見于心尖部薄弱或操作粗暴）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.預(yù)防：操作輕柔，避免導(dǎo)絲成圈，TEE全程監(jiān)測器械位置。08術(shù)后管理：全程監(jiān)護(hù)，促進(jìn)康復(fù)術(shù)后管理：全程監(jiān)護(hù)，促進(jìn)康復(fù)TA-TAVI術(shù)后管理是長期療效的保障，需重點(diǎn)關(guān)注血流動力學(xué)穩(wěn)定、并發(fā)癥防治及康復(fù)指導(dǎo)。ICU監(jiān)護(hù)3.疼痛管理：靜脈泵入芬太尼（術(shù)后24小時(shí)），過渡到口服非甾體抗炎藥（避免影響凝血功能）。032.血流動力學(xué)管理：維持血壓100-120/60-80mmHg（避免高血壓增加瓣膜周漏風(fēng)險(xiǎn)，低血壓需補(bǔ)液或升壓藥）。021.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、ABP、SpO?，每小時(shí)記錄尿量、引流量。01并發(fā)癥防治1.出血與血腫：監(jiān)測引流量（>100mL/h需開胸探查），血紅蛋白<80g/L需輸紅細(xì)胞。2.心律失常：房顫需控制心室率（β受體阻滯劑、胺碘酮），室性早搏>5次/分需利多卡因。3.腎功能不全：監(jiān)測eGFR，水化治療（生理鹽水1mL/kg/h持續(xù)24小時(shí)），避免腎毒性藥物。030201藥物治療1.抗凝與抗血小板：（1）機(jī)械瓣膜：華法林（INR2.0-3.0）+阿司匹林10