老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)中造影劑使用優(yōu)化方案演講人CONTENTS老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)中造影劑使用優(yōu)化方案引言術(shù)前優(yōu)化策略：精準(zhǔn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層術(shù)中優(yōu)化策略：精準(zhǔn)控制與實(shí)時(shí)調(diào)整術(shù)后監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理總結(jié)與展望目錄01老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)中造影劑使用優(yōu)化方案02引言引言老年主動(dòng)脈瓣狹窄（AorticStenosis,AS）患者常因高齡、合并癥多、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而成為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveImplantation,TAVI）的優(yōu)選人群。TAVI術(shù)中，造影劑是引導(dǎo)瓣膜定位、評(píng)估瓣膜功能及排除并發(fā)癥的關(guān)鍵工具，但老年患者普遍存在腎功能儲(chǔ)備下降、血管彈性減退、合并慢性腎臟病（CKD）等問(wèn)題，造影劑使用不當(dāng)可能誘發(fā)造影劑腎病（Contrast-InducedNephropathy,CIN）、心力衰竭加重等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至影響長(zhǎng)期預(yù)后。因此，基于老年患者的病理生理特點(diǎn)，制定個(gè)體化、精準(zhǔn)化的造影劑使用優(yōu)化方案，是提升TAVI手術(shù)安全性、改善患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與最新研究證據(jù)，從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中策略到術(shù)后管理，系統(tǒng)闡述老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)中造影劑使用的優(yōu)化路徑。03術(shù)前優(yōu)化策略：精準(zhǔn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層術(shù)前優(yōu)化策略：精準(zhǔn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層術(shù)前評(píng)估是造影劑優(yōu)化的“第一道防線”，需全面評(píng)估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及造影劑耐受能力，為術(shù)中造影劑使用提供個(gè)體化依據(jù)。1患者危險(xiǎn)分層與適應(yīng)癥再評(píng)估1.1傳統(tǒng)危險(xiǎn)分層工具的應(yīng)用-外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCOREII）與SocietyofThoracicSurgeons（STS）評(píng)分，對(duì)老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化。STS評(píng)分≥4%或EuroSCOREII≥6%提示外科手術(shù)高危，是TAVI的強(qiáng)適應(yīng)證。但需注意，老年患者常合并非心臟疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、腦血管病），傳統(tǒng)評(píng)分可能低估整體風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合frailty量表（如Fried衰弱量表）評(píng)估生理儲(chǔ)備。-造影劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分層：基于患者基礎(chǔ)腎功能、合并癥（如糖尿病、高血壓）、容量狀態(tài)等，構(gòu)建CIN風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。例如，采用“梅奧造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分”，將血肌酐、年齡、急診手術(shù)、低血壓、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）使用等作為危險(xiǎn)因素，評(píng)分≥16分者CIN風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（>20%），需嚴(yán)格限制造影劑用量。1患者危險(xiǎn)分層與適應(yīng)癥再評(píng)估1.2老年患者特殊因素評(píng)估-認(rèn)知功能與依從性：老年患者常存在認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默?。?，術(shù)前無(wú)法充分理解水化方案，需家屬協(xié)同參與，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)依從性。-血管通路與解剖變異：老年患者外周血管鈣化、迂曲常見(jiàn)，術(shù)前需通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層血管成像（CTA）評(píng)估股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈直徑及鈣化程度，選擇合適的入路（如經(jīng)股動(dòng)脈vs.經(jīng)心尖），避免因血管問(wèn)題導(dǎo)致術(shù)中造影劑反復(fù)注射。-合并用藥調(diào)整：術(shù)前1周停用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素），對(duì)于正在服用二甲雙胍的患者，需術(shù)前48小時(shí)停藥，術(shù)后腎功能恢復(fù)后再啟用。2腎功能基線評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2.1腎功能指標(biāo)的選擇與解讀-傳統(tǒng)指標(biāo)：血肌酐（SCr）和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）是評(píng)估腎功能的核心指標(biāo)。老年患者肌肉量減少，SCr可能低估腎功能損傷，需結(jié)合胱抑素C（CysC）計(jì)算“校正eGFR”（CKD-EPI公式），提高準(zhǔn)確性。-新型生物標(biāo)志物：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）和腎損傷分子-1（KIM-1）是早期腎損傷的敏感標(biāo)志物，術(shù)前檢測(cè)可識(shí)別“亞臨床腎功能不全”患者，為造影劑使用提供預(yù)警。2腎功能基線評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2.2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)與方法-術(shù)前24-48小時(shí)：檢測(cè)SCr、eGFR、CysC，建立基線腎功能譜；對(duì)于eGFR30-60ml/min/1.73m2的患者，需24小時(shí)內(nèi)復(fù)查，排除可逆因素（如脫水、心衰加重）。-術(shù)中與術(shù)后監(jiān)測(cè)：術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SCr，計(jì)算“造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”（（術(shù)后SCr-術(shù)前SCr）/術(shù)前SCr），若升高>25%提示CIN可能，需早期干預(yù)。3造影劑類型與劑量預(yù)規(guī)劃3.1造影劑類型的選擇-等滲造影劑：如碘克沙醇（碘濃度320mg/ml），因其滲透壓接近血液（290mOsm/kg），可減少腎小管上皮細(xì)胞損傷，尤其適用于eGFR<60ml/min/1.73m2、糖尿病合并腎病的老年患者。研究顯示，與低滲造影劑（碘普羅胺）相比，等滲造影劑可使CIN發(fā)生率降低30%-40%。-低滲造影劑：如碘海醇（碘濃度300mg/ml），價(jià)格低于等滲造影劑，適用于腎功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m2）的老年患者，但需注意總量控制。3造影劑類型與劑量預(yù)規(guī)劃3.2造影劑劑量的預(yù)計(jì)算-基于體表面積（BSA）的公式：采用“造影劑最大安全劑量（MSD）”公式：MSD=5×體重（kg）/SCr（mg/dl）（SCr單位換算為mg/dl：1μmol/L≈0.0113mg/dl），或“3ml/kg+eGFR×10”（ml），取兩者最小值。例如，一位70kg、SCr1.5mg/dl（≈133μmol/L）的患者，MSD=5×70/1.5≈233ml，或3×70+（60×10）=870ml，取233ml為上限。-解剖復(fù)雜度的校正：對(duì)于主動(dòng)脈根部鈣化嚴(yán)重、瓣膜不對(duì)稱或合并冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者，需增加20%-30%的“冗余劑量”，但總劑量不超過(guò)MSD的120%。4術(shù)前預(yù)處理措施4.1充分水化-靜脈水化：術(shù)前4-12小時(shí)開(kāi)始，采用0.9%氯化鈉溶液，以1-1.5ml/kg/h的速度輸注；對(duì)于心功能不全（LVEF<40%）的患者，減至0.5-1.0ml/kg/h，避免容量負(fù)荷過(guò)重。研究證實(shí)，充分水化可使CIN發(fā)生率降低50%以上。-口服水化：對(duì)于輕度腎功能不全（eGFR60-90ml/min/1.73m2）且無(wú)心衰的患者，術(shù)前鼓勵(lì)飲水1000-1500ml，聯(lián)合靜脈水化可提高依從性。4術(shù)前預(yù)處理措施4.2藥物預(yù)處理-N-乙酰半胱氨酸（NAC）：術(shù)前12小時(shí)口服600mg，術(shù)前2小時(shí)再服600mg，通過(guò)抗氧化作用減輕造影劑對(duì)腎小管的毒性。對(duì)于高危患者（eGFR<30ml/min/1.73m2），可靜脈滴注NAC1200mg，增強(qiáng)療效。-碳酸氫鈉水化：采用1.26%碳酸氫鈉溶液，以3ml/kg/h的速度術(shù)前輸注1小時(shí)，術(shù)中持續(xù)至術(shù)后6小時(shí)，通過(guò)堿化尿液減少造影劑在腎小管的沉積。但需注意，對(duì)于代謝性堿中毒或嚴(yán)重心衰的患者，禁用或慎用。04術(shù)中優(yōu)化策略：精準(zhǔn)控制與實(shí)時(shí)調(diào)整術(shù)中優(yōu)化策略：精準(zhǔn)控制與實(shí)時(shí)調(diào)整術(shù)中是造影劑使用的“關(guān)鍵窗口”，需結(jié)合影像引導(dǎo)技術(shù)、個(gè)體化劑量調(diào)整及多學(xué)科協(xié)作，實(shí)現(xiàn)“最小化、精準(zhǔn)化”使用。1影像引導(dǎo)技術(shù)與造影劑最小化1.1數(shù)字減影血管造影（DSA）參數(shù)優(yōu)化-幀率與曝光劑量：采用“低幀率+低劑量”模式，非關(guān)鍵步驟（如導(dǎo)絲輸送）以3-5幀/秒的低幀率采集，關(guān)鍵步驟（如瓣膜定位）以15幀/秒的高幀率采集，結(jié)合脈沖式曝光（每次曝光0.1-0.2秒），減少總曝光劑量。研究顯示，優(yōu)化DSA參數(shù)可減少造影劑用量20%-30%。-對(duì)比度與濃度調(diào)整：對(duì)于老年患者，造影劑濃度可從常規(guī)320mg/ml調(diào)整為270-300mg/ml（如碘克沙醇270），在保證圖像質(zhì)量的前提下減少碘負(fù)荷。同時(shí)，采用“動(dòng)態(tài)對(duì)比度增強(qiáng)”技術(shù)，根據(jù)血管顯影情況實(shí)時(shí)調(diào)整對(duì)比度增益（如血管顯影淡則增加對(duì)比度，顯影清晰則降低）。1影像引導(dǎo)技術(shù)與造影劑最小化1.2造影劑注射技術(shù)精細(xì)化-手推與機(jī)械注射的聯(lián)合應(yīng)用：非選擇性造影（如主動(dòng)脈根部造影）采用機(jī)械注射（流速4-6ml/s，總量10-15ml），可精確控制流速與劑量；選擇性造影（如冠狀動(dòng)脈造影）采用手推注射（流速2-3ml/s），避免機(jī)械注射導(dǎo)致的血管痙攣或造影劑外滲。-“Test-dose”技術(shù)：在正式注射前，先注入2-3ml造影劑，觀察血管顯影情況，調(diào)整注射參數(shù)，避免因參數(shù)不當(dāng)導(dǎo)致重復(fù)注射。1影像引導(dǎo)技術(shù)與造影劑最小化1.3替代影像技術(shù)的應(yīng)用-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）：術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)瓣膜定位、瓣周漏及血流動(dòng)力學(xué)變化，減少對(duì)DSA的依賴。例如，在瓣膜釋放過(guò)程中，通過(guò)TEE觀察瓣膜位置是否理想，避免因DSA顯影不清導(dǎo)致的反復(fù)造影。研究顯示，聯(lián)合TEE可使TAVI術(shù)中造影劑用量減少40%-50%。-腔內(nèi)超聲（IVUS）：對(duì)于解剖復(fù)雜的患者（如主動(dòng)脈根部鈣化嚴(yán)重），IVUS可清晰顯示瓣環(huán)直徑、主動(dòng)脈竇部形態(tài)，指導(dǎo)瓣膜型號(hào)選擇，減少術(shù)中調(diào)整次數(shù)，從而減少造影劑使用。2個(gè)體化造影劑劑量調(diào)整策略2.1基于腎功能的實(shí)時(shí)劑量調(diào)整-腎功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m2）：術(shù)中造影劑總量控制在MSD的80%以內(nèi)，單次注射量不超過(guò)20ml，間隔時(shí)間≥5分鐘，避免短時(shí)間內(nèi)大量造影劑蓄積。-腎功能輕度不全（eGFR60-89ml/min/1.73m2）：總量控制在MSD的60%以內(nèi)，單次注射量≤15ml，間隔時(shí)間≥10分鐘，術(shù)后繼續(xù)水化24小時(shí)。-腎功能中重度不全（eGFR30-59ml/min/1.73m2）：總量控制在MSD的40%以內(nèi)，單次注射量≤10ml，間隔時(shí)間≥15分鐘，術(shù)中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），保持CVP8-12cmH?O，避免低灌注。1232個(gè)體化造影劑劑量調(diào)整策略2.2基于手術(shù)步驟的劑量分配No.3-初始階段（血管通路建立）：采用“少量多次”原則，股動(dòng)脈穿刺時(shí)造影劑用量≤5ml/次，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入真腔后再增加劑量，避免因穿刺失敗導(dǎo)致的重復(fù)造影。-關(guān)鍵階段（瓣膜定位與釋放）：主動(dòng)脈根部造影是造影劑使用的高峰，需優(yōu)化參數(shù)：采用“正位+左前斜位”雙投照位，單次造影量10-15ml，幀率15幀/秒，顯影后立即停止注射，減少無(wú)效曝光。-次要階段（瓣膜功能評(píng)估）：瓣膜釋放后，采用“快速手推”技術(shù)，注入5-8ml造影劑觀察瓣膜開(kāi)閉情況，避免機(jī)械注射導(dǎo)致的過(guò)度顯影。No.2No.12個(gè)體化造影劑劑量調(diào)整策略2.3特殊場(chǎng)景下的劑量控制-合并冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄：需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，采用“分段造影”技術(shù)，先對(duì)左冠狀動(dòng)脈注入5ml，觀察左前降支、回旋支顯影情況，再對(duì)右冠狀動(dòng)脈注入3-5ml，避免一次性注入大量造影劑加重心肌負(fù)擔(dān)。-瓣膜移位或瓣周漏：若出現(xiàn)瓣膜移位，需重新定位，此時(shí)造影劑用量可能增加，需暫停手術(shù)，給予利尿劑（如呋塞米20mg靜脈推注）減輕容量負(fù)荷，再繼續(xù)操作。3多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化3.1心臟團(tuán)隊(duì)與麻醉團(tuán)隊(duì)的協(xié)同-麻醉管理：術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，避免低血壓導(dǎo)致腎臟灌注不足；對(duì)于容量負(fù)荷敏感的患者，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），通過(guò)每搏輸出量（SVV）監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液，減少不必要的水化。-介入與超聲團(tuán)隊(duì)配合：TEE與DSA操作需同步進(jìn)行，例如，在瓣膜釋放過(guò)程中，TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)瓣膜位置，DSA僅在必要時(shí)補(bǔ)充顯影，減少重復(fù)造影。3多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化3.2護(hù)理團(tuán)隊(duì)的全程參與-造影劑記錄與提醒：術(shù)中由專人記錄每次造影劑的用量、注射時(shí)間、注射部位，實(shí)時(shí)累計(jì)總量，接近MSD的80%時(shí)，提醒術(shù)者注意控制。-生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，若出現(xiàn)血壓下降或心率加快，立即暫停造影，查找原因，避免因血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)導(dǎo)致造影劑蓄積。05術(shù)后監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理術(shù)后監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理術(shù)后是造影劑優(yōu)化的“收官階段”，需密切監(jiān)測(cè)腎功能變化，早期識(shí)別CIN等并發(fā)癥，及時(shí)干預(yù)，避免長(zhǎng)期腎損傷。1腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與干預(yù)1.1監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)-術(shù)后6小時(shí)：檢測(cè)SCr、eGFR，計(jì)算“造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”，若升高>10%，需增加監(jiān)測(cè)頻率至每6小時(shí)1次。-術(shù)后24-72小時(shí)：持續(xù)監(jiān)測(cè)SCr，對(duì)于高?；颊撸╡GFR<60ml/min/1.73m2），需監(jiān)測(cè)尿量、尿鈉、尿滲透壓，評(píng)估腎小管功能。1腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與干預(yù)1.2早期干預(yù)措施-強(qiáng)化水化：術(shù)后繼續(xù)靜脈水化24小時(shí)，速度0.5-1.0ml/kg/h，對(duì)于心功能不全患者，改為口服水化（1000-1500ml/24h）。-藥物干預(yù)：若SCr升高>25%，立即給予利尿劑（如呋塞米20mg靜脈推注）促進(jìn)造影劑排泄，同時(shí)靜脈滴注多巴胺（2-5μg/kg/min）擴(kuò)張腎血管，改善腎灌注。對(duì)于eGFR<30ml/min/1.73m2的患者，考慮啟動(dòng)腎臟替代治療（如血液透析）。2造影劑相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理2.1造影劑腎?。–IN）-診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)SCr升高>25%或絕對(duì)值>0.5mg/dl（44.2μmol/L），且無(wú)其他明確原因。-治療策略：停用腎毒性藥物，控制血壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg），糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥），必要時(shí)行血液透析。研究顯示，早期血液透析可使CIN患者的腎功能恢復(fù)率提高40%。2造影劑相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理2.2心力衰竭加重-機(jī)制：大量造影劑導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)重，加重老年患者的心衰癥狀。-預(yù)防與處理：術(shù)中嚴(yán)格控制造影劑總量（<MSD的80%），術(shù)后給予利尿劑（如托