急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：閉合性氣胸課件演講人2025-12-1601前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理07健康教育——從醫(yī)院到家庭的“延續(xù)照護(hù)”08總結(jié)目錄01前言O(shè)NE前言作為急診科工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)說(shuō)過(guò)的第一句話(huà)：“急救的本質(zhì)是與時(shí)間賽跑，但比速度更重要的，是對(duì)疾病的精準(zhǔn)判斷和對(duì)患者的共情。”閉合性氣胸作為急診常見(jiàn)急癥，看似“普通”，卻暗藏風(fēng)險(xiǎn)——它可能是運(yùn)動(dòng)時(shí)的一次意外碰撞，可能是慢阻肺患者的一次劇烈咳嗽，也可能是年輕人毫無(wú)預(yù)兆的“自發(fā)性肺大泡破裂”。我曾在凌晨三點(diǎn)接過(guò)一位19歲大學(xué)生，打籃球時(shí)被撞了一下左胸，當(dāng)時(shí)只覺(jué)得“岔氣”，兩小時(shí)后卻疼得直冒冷汗；也見(jiàn)過(guò)65歲的慢阻肺患者，因便秘用力排便后突發(fā)呼吸困難，送來(lái)時(shí)血氧飽和度已掉到85%。這些真實(shí)的案例讓我深刻意識(shí)到：閉合性氣胸的護(hù)理，絕不僅僅是“插根管子排氣”這么簡(jiǎn)單，它需要從評(píng)估到干預(yù)的全流程精準(zhǔn)把控，更需要對(duì)患者身心需求的細(xì)致照護(hù)。今天，我想以一位真實(shí)患者的救治過(guò)程為線(xiàn)索，和大家分享閉合性氣胸護(hù)理的關(guān)鍵技能——這不僅是一份課件，更是我這些年在搶救室里“摸爬滾打”總結(jié)出的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹ONE病例介紹那是去年11月的一個(gè)下午，急診科的叫診鈴?fù)蝗患贝夙懫?。?20送來(lái)了一位胸痛患者，28歲男性，主訴‘劇烈運(yùn)動(dòng)后左側(cè)胸痛3小時(shí)，加重伴呼吸困難1小時(shí)’?！狈衷\護(hù)士的聲音帶著緊張。我快步走向搶救室，只見(jiàn)患者半坐在推床上，右手緊緊攥著左側(cè)胸壁，呼吸頻率32次/分，鼻翼煽動(dòng)明顯，面色蒼白但無(wú)發(fā)紺?！霸趺椿厥拢俊蔽疫厗?wèn)邊快速檢查。患者喘著氣說(shuō)：“下午和朋友打排球，扣球時(shí)左胸被隊(duì)友胳膊肘撞了一下，當(dāng)時(shí)有點(diǎn)疼，沒(méi)在意。后來(lái)越來(lái)越疼，呼吸的時(shí)候像刀扎，剛才上樓梯時(shí)突然喘不上氣，根本走不動(dòng)?！奔覍傺a(bǔ)充：“他平時(shí)身體挺好的，沒(méi)什么病，就是最近加班多，總說(shuō)‘累得喘氣費(fèi)勁’。”病例介紹查體：體溫36.8℃，心率110次/分，血壓135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg），血氧飽和度92%（未吸氧）。左側(cè)胸廓稍飽滿(mǎn)，呼吸動(dòng)度減弱，氣管輕度右偏，左胸叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音明顯減弱，右肺呼吸音清。急診胸片提示：左側(cè)肺組織壓縮約40%，可見(jiàn)氣胸線(xiàn)，縱隔稍右移，無(wú)胸腔積液。結(jié)合病史及檢查，診斷為“閉合性氣胸（左側(cè)，肺壓縮40%）”。我們立即予高流量吸氧（6L/min），建立靜脈通路，完善血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜（排除心梗），同時(shí)聯(lián)系胸外科會(huì)診?？紤]患者肺壓縮超過(guò)30%，有呼吸困難癥狀，需行胸腔閉式引流術(shù)。這個(gè)病例像一把鑰匙，打開(kāi)了我們對(duì)閉合性氣胸護(hù)理的全面思考——從評(píng)估到干預(yù)，從癥狀管理到心理支持，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)閉合性氣胸患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的“基石”。我常和護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是機(jī)械地填表，而是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽(tīng)，更要用心去感受患者的痛苦。”結(jié)合這個(gè)病例，我們從三方面展開(kāi)評(píng)估：健康史評(píng)估——追根溯源首先要明確氣胸的“誘因”和“基礎(chǔ)”?；颊呤?8歲健康男性，無(wú)慢支、哮喘等基礎(chǔ)肺病，但近期工作壓力大、熬夜頻繁，可能導(dǎo)致肺組織彈性下降；此次外傷（排球撞擊）是直接誘因。若患者有慢阻肺、肺結(jié)核病史，或長(zhǎng)期吸煙（即使年輕），需警惕肺大泡破裂的可能；若為瘦高體型男性（馬凡綜合征傾向），則自發(fā)性氣胸風(fēng)險(xiǎn)更高。身體狀況評(píng)估——抓住關(guān)鍵體征生命體征：重點(diǎn)觀(guān)察呼吸頻率（正常12-20次/分）、節(jié)律（是否淺快）、深度（有無(wú)點(diǎn)頭呼吸）；心率（缺氧時(shí)代償性增快）；血氧飽和度（低于90%提示嚴(yán)重缺氧）；血壓（早期可能升高，嚴(yán)重時(shí)因回心血量減少而下降）。本例患者呼吸32次/分、心率110次/分、血氧92%，均提示缺氧代償期。胸部體征：視診（胸廓是否對(duì)稱(chēng)、呼吸動(dòng)度是否一致）、觸診（氣管是否居中、皮下有無(wú)氣腫）、叩診（患側(cè)鼓音）、聽(tīng)診（呼吸音是否減弱或消失）。本例患者氣管右偏、左胸鼓音、呼吸音減弱，均符合閉合性氣胸表現(xiàn)。疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者自述疼痛6分（10分為最痛），定位左側(cè)胸壁，深呼吸、咳嗽時(shí)加重——這與胸膜受牽拉、氣體刺激有關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估——關(guān)注“隱形創(chuàng)傷”閉合性氣胸多為突發(fā)，患者常因劇烈疼痛和呼吸困難產(chǎn)生恐懼。本例患者是家中獨(dú)子，剛?cè)肼毿鹿荆磸?fù)問(wèn)：“會(huì)不會(huì)留后遺癥？還能運(yùn)動(dòng)嗎？”家屬則焦慮地追問(wèn)：“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？”我們觀(guān)察到患者雙手顫抖、說(shuō)話(huà)斷續(xù)，家屬頻繁看表、來(lái)回踱步——這些都是心理應(yīng)激的表現(xiàn)。小結(jié)：通過(guò)三維評(píng)估，我們明確了患者的核心問(wèn)題：氣體交換受損（肺壓縮導(dǎo)致）、急性疼痛（胸膜刺激）、焦慮（疾病突發(fā)），以及潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如張力性氣胸、肺不張）。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷21基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：焦慮與突發(fā)疾病、對(duì)治療及預(yù)后的不確定感有關(guān)（負(fù)性情緒會(huì)增加耗氧量）。氣體交換受損與胸膜腔積氣導(dǎo)致肺萎陷、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（首要問(wèn)題，直接威脅生命）。急性疼痛與胸膜受牽拉、氣體刺激壁層胸膜有關(guān)（影響呼吸深度，加重缺氧）。潛在并發(fā)癥：張力性氣胸、肺不張、胸腔感染（需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）。43505護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可測(cè)量、有時(shí)限。針對(duì)本例患者，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)目標(biāo)”，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)了個(gè)性化措施。（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率≤24次/分措施：氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），維持血氧≥95%；若面罩吸氧后血氧仍低，需警惕張力性氣胸，及時(shí)通知醫(yī)生。本例患者吸氧后30分鐘，血氧升至96%，呼吸頻率降至28次/分。體位護(hù)理：取半坐臥位（床頭抬高30-45），利于膈肌下降、胸腔容積增大；避免患側(cè)臥位（防止壓迫健肺），可適當(dāng)健側(cè)臥位或平臥位交替，減輕疼痛。護(hù)理目標(biāo)與措施胸腔閉式引流護(hù)理（核心操作）：術(shù)前：向患者解釋操作目的（“排氣后呼吸會(huì)輕松很多”），緩解緊張；協(xié)助醫(yī)生定位（通常在鎖骨中線(xiàn)第2肋間），準(zhǔn)備無(wú)菌引流套裝（引流管、水封瓶、無(wú)菌手套等）。術(shù)中：配合醫(yī)生消毒、鋪巾，固定引流管時(shí)注意觀(guān)察患者反應(yīng)（有無(wú)頭暈、冷汗，警惕胸膜反應(yīng)）；本例患者術(shù)中訴“有點(diǎn)脹痛”，予握住其手安撫：“正常的，馬上就好?！毙g(shù)后：?確保引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，防止逆流；?觀(guān)察水柱波動(dòng)（正常4-6cm，若波動(dòng)消失且呼吸困難加重，可能堵管或肺復(fù)張）；?記錄引流液顏色、性質(zhì)（閉合性氣胸通常無(wú)液體，若有血性液體需警惕血胸）；?定時(shí)擠壓引流管（從近心端向遠(yuǎn)心端），防止血塊或纖維素堵塞；本例患者術(shù)后2小時(shí)，水柱波動(dòng)明顯（約5cm），聽(tīng)診左肺呼吸音逐漸恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，患者能有效咳嗽、深呼吸措施：非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者用枕頭輕壓患側(cè)胸壁（咳嗽時(shí)），減少震動(dòng)；播放輕音樂(lè)（患者喜歡的流行曲），分散注意力；我曾用“呼吸放松法”教患者：“吸——慢慢數(shù)到4，呼——數(shù)到6，像吹蠟燭那樣?！北纠颊呔毩?xí)5分鐘后，自述“沒(méi)那么疼了”。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.4g口服（無(wú)禁忌證），30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分；若效果不佳，可考慮曲馬多（需警惕呼吸抑制）。咳嗽指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者“有效咳嗽”（深吸氣后短暫屏氣，再用力咳出），避免無(wú)效咳嗽加重疼痛；咳嗽前予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索），稀釋痰液。（三）目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分（HAMA量表）≤7分（正常范圍），患者能復(fù)述疾護(hù)理目標(biāo)與措施病相關(guān)知識(shí)措施：共情溝通：“我知道你現(xiàn)在又疼又慌，但我們處理過(guò)很多類(lèi)似患者，只要配合治療，很快能恢復(fù)。”（用“我們”拉近距離）；信息透明：用簡(jiǎn)單圖示解釋氣胸原理（“肺像氣球破了個(gè)小口，氣體漏到胸腔，壓著肺不能擴(kuò)張，插管就是把氣體放出來(lái)”）；家屬參與：?jiǎn)为?dú)和家屬溝通：“他現(xiàn)在最需要你們的鼓勵(lì)，別在他面前嘆氣?！辈⒅笇?dǎo)家屬握患者的手、輕聲安慰。本例患者術(shù)后12小時(shí)，HAMA評(píng)分從12分（輕度焦慮）降至6分，能主動(dòng)問(wèn)：“明天能下床嗎？”06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理閉合性氣胸雖不像張力性氣胸那樣來(lái)勢(shì)洶洶，但護(hù)理不當(dāng)仍可能進(jìn)展為嚴(yán)重并發(fā)癥。我們總結(jié)了三個(gè)“重點(diǎn)觀(guān)察窗口”：張力性氣胸——最危險(xiǎn)的“突變”表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難（呼吸頻率＞35次/分）、煩躁不安、大汗、血壓下降；氣管明顯偏移（向健側(cè)）；患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，皮下氣腫（觸摸有“捻發(fā)感”）；引流瓶水柱無(wú)波動(dòng)（提示引流管堵塞或單向活瓣形成）。護(hù)理：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征；若發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，協(xié)助用粗針頭在患側(cè)第2肋間穿刺排氣（緊急時(shí)可用注射器抽氣），同時(shí)準(zhǔn)備胸腔閉式引流包（可能需更換粗管）。肺不張——常見(jiàn)的“隱形問(wèn)題”表現(xiàn)：患者訴“胸口發(fā)悶”，呼吸音減弱或消失；X線(xiàn)提示肺組織密度增高，邊緣模糊；血氧飽和度波動(dòng)（活動(dòng)后下降）。護(hù)理：鼓勵(lì)患者每日做“吹氣球訓(xùn)練”（每次10-15分鐘，3-4次/日），促進(jìn)肺復(fù)張；指導(dǎo)深呼吸（用腹式呼吸，增加肺泡通氣量）；若痰液黏稠，予霧化吸入（必要時(shí)吸痰）。胸腔感染——易被忽視的“慢風(fēng)險(xiǎn)”表現(xiàn)：術(shù)后3天體溫＞38.5℃，引流液變渾濁、有臭味；血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例升高。護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作（更換引流瓶時(shí)戴無(wú)菌手套）；保持引流口周?chē)つw清潔（用碘伏消毒，每日2次）；觀(guān)察引流液性狀（正常為淡黃色或血性，渾濁提示感染）；若感染發(fā)生，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），并留取引流液培養(yǎng)。本例患者術(shù)后第2天，體溫37.8℃（吸收熱可能），引流液清亮，無(wú)感染跡象；術(shù)后第3天復(fù)查胸片，肺復(fù)張良好，順利拔管。07健康教育——從醫(yī)院到家庭的“延續(xù)照護(hù)”O(jiān)NE健康教育——從醫(yī)院到家庭的“延續(xù)照護(hù)”拔管不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。我們的健康教育要“具體化、場(chǎng)景化”，讓患者“聽(tīng)得懂、記得住、做得到”。疾病知識(shí)教育——打破“誤區(qū)”“氣胸好了是不是就沒(méi)事了？”這是患者最常問(wèn)的問(wèn)題。我們會(huì)解釋?zhuān)骸伴]合性氣胸大多能治愈，但如果有肺大泡（尤其是瘦高體型），復(fù)發(fā)率約20%-30%?！敝笇?dǎo)患者關(guān)注“預(yù)警信號(hào)”：突發(fā)胸痛、呼吸困難，需立即就診。生活指導(dǎo)——細(xì)節(jié)決定康復(fù)活動(dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、打球）、提重物（＞5kg）、突然憋氣（如用力排便）；可散步、打太極拳。01飲食：多吃高纖維食物（燕麥、芹菜），預(yù)防便秘（用力排便會(huì)增加胸腔壓力）；避免辛辣刺激（減少咳嗽）。02呼吸鍛煉：每天做“縮唇呼吸”（用鼻吸氣，口呼氣，呼氣時(shí)縮唇如吹口哨），每次10分鐘，改善肺功能。03復(fù)診計(jì)劃——“防患于未然”告知患者：術(shù)后1周復(fù)查胸片（確認(rèn)肺完全復(fù)張）；3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胸部CT（排查肺大泡）；若有吸煙史，必須戒煙（吸煙會(huì)損傷肺組織，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。本例患者出院時(shí)，我們給他一張“康復(fù)提醒卡”，正面寫(xiě)著“三不”（不屏氣、不劇烈運(yùn)動(dòng)、不吸煙），背面是科室電話(huà)（“有問(wèn)題隨時(shí)打，我們24小時(shí)在線(xiàn)”）。后來(lái)隨訪(fǎng)得知，他已恢復(fù)正常工作，還養(yǎng)成了每天晨走的習(xí)慣。08總結(jié)ONE總結(jié)從接到患者時(shí)的緊張，到拔管后他說(shuō)“終于能好好吸口氣了”，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我更深刻理解：閉合性氣胸的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合——我