一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：“說到”患者心坎里03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結診斷學概論：外科術前檢查要點課件01前言前言作為從業(yè)十余年的外科病房護士長，我始終記得第一次獨立負責術前檢查時的緊張——那是一位65歲的胃癌患者，家屬攥著病歷本反復問：“大夫，檢查這么多，真的都必要嗎？”當時我蹲在老人床頭，指著檢查單逐條解釋：“心電圖看心臟能不能耐受麻醉，肺功能評估術后呼吸風險，血生化里的血鉀低了，手術中可能心跳驟?！崩先死业氖终f：“閨女，我信你?！蹦谴谓洑v讓我深刻意識到：外科術前檢查絕非“走流程”，它是一張精密的安全網，每一項指標都在回答一個核心問題——患者能否安全度過手術期？這些年，我見過因漏查凝血功能導致術中大出血的驚險，也見過因肺功能評估不足引發(fā)術后呼吸衰竭的遺憾。更讓我觸動的是，當患者從最初的“為什么查這么多”，到理解后主動配合，甚至反過來提醒年輕護士“我今天沒吃降壓藥，記得測血壓”時，那種醫(yī)患信任的流動。今天，我想以一個“過來人”的視角，結合去年冬天接診的一位胃大部切除術前患者的真實案例，和大家聊聊外科術前檢查的要點——這不僅是技術活，更是一場與生命的“雙向奔赴”。02病例介紹病例介紹去年12月，我們科收治了58歲的張叔。他因“上腹痛3月，加重伴黑便1周”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌，擬行“腹腔鏡下胃大部切除術”。初見張叔時，他坐在病床上搓著雙手，老伴在旁邊抹眼淚：“護士，他有高血壓十年了，平時吃著藥，但最近總說心慌，這手術能做嗎？”詳細追問病史：張叔既往高血壓（最高160/100mmHg），規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病史；20歲時曾因闌尾炎行開腹手術，無藥物過敏史；吸煙20年（10支/日），已戒3年；平時體力活動（如爬3樓）無明顯氣促。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分（偶發(fā)早搏），呼吸18次/分，血壓142/88mmHg；貧血貌（瞼結膜蒼白），腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛；實驗室檢查：血紅蛋白92g/L（輕度貧血），病例介紹空腹血糖5.8mmol/L（正常），血鉀3.4mmol/L（偏低），D-二聚體0.5μg/mL（略高）；心電圖提示竇性心律，偶發(fā)室性早搏；肺功能示FEV1/FVC78%（輕度阻塞性通氣功能障礙）。張叔的情況很典型：腫瘤需手術，但合并基礎疾病、輕度貧血、電解質紊亂和肺功能異常——這類患者的術前檢查必須“抽絲剝繭”，任何一項疏漏都可能成為手術風險的導火索。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估絕非“測個血壓、問句‘哪里不舒服’”，而是需要從“生物-心理-社會”多維度切入，為醫(yī)生提供“活的病歷”。健康史評估：“挖”出隱藏風險現病史：重點追問腹痛性質（持續(xù)性鈍痛，與進食無關）、黑便次數（3次/日，成形）、體重下降（3月內瘦了8斤）——提示腫瘤消耗及慢性失血。既往史：高血壓病史需關注用藥依從性（張叔說“有時候忘了吃，血壓高了才補”）、血壓波動（近1周因焦慮未規(guī)律服藥，自測最高155/95mmHg）；闌尾炎手術史需了解切口愈合情況（“當時拆線晚了，有點感染，后來好了”），提示可能存在腹腔粘連。個人史：吸煙史雖已戒3年，但肺功能提示輕度阻塞，需警惕術后肺部感染；體力活動耐量（爬3樓無氣促）可初步評估心功能。身體狀況評估：“細”到每個系統生命體征：血壓142/88mmHg（需結合基礎值判斷，張叔平時控制在130/80左右，提示近期波動）；脈搏88次/分伴偶發(fā)早搏（需結合心電圖和心肌酶譜排除心肌缺血）。循環(huán)系統：心尖部未聞及雜音，但偶發(fā)早搏需關注24小時動態(tài)心電圖結果（后回報24小時室早52次，無成對或短陣室速，風險較低）。呼吸系統：聽診雙肺底少許濕啰音（張叔說“最近感冒過，咳嗽有痰”），提示可能存在呼吸道感染前驅癥狀；肺功能FEV1/FVC78%（正常＞70%，但接近臨界值，術后需重點預防肺不張）。營養(yǎng)狀況：體重指數（BMI）21.5（正常），但血紅蛋白92g/L（提示慢性貧血，需糾正至100g/L以上降低手術風險）；血鉀3.4mmol/L（正常3.5-5.5，低鉀可能導致心律失常，需術前補鉀）。2341心理社會評估：“看見”患者的恐懼張叔反復問：“手術要切多少胃？切了還能吃飯嗎？”老伴說他“夜里翻來覆去睡不著”——這是典型的“疾病不確定感”；兒子在外地工作，每周視頻一次，張叔總說“別耽誤工作”——家庭支持雖存在但有限；經濟方面，醫(yī)保覆蓋大部分費用，但自費部分仍讓老兩口猶豫（“要是治不好，錢就白花了”）。這些心理和社會因素會直接影響患者的依從性（如不配合禁食、拒絕呼吸訓練），進而增加手術風險。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：焦慮：與手術風險、疾病預后不確定有關依據：患者主訴“心里像壓了塊石頭”，睡眠質量差（每晚睡3-4小時），反復詢問手術細節(jié)。01在右側編輯區(qū)輸入內容2.知識缺乏（特定的）：缺乏術前準備、術后康復相關知識02依據：患者不了解“為什么術前12小時禁食”“呼吸訓練有什么用”，對術后早期下床活動存在顧慮（“傷口沒長好，動了會裂開”）。3.潛在并發(fā)癥：電解質紊亂（低鉀血癥）、呼吸道感染、深靜脈血栓03依據：血鉀3.4mmol/L；存在吸煙史、近期感冒史及肺功能異常；術后需臥床，D-二聚體略高（提示高凝狀態(tài)）。4.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與腫瘤消耗、慢性失血有關04依據：血紅蛋白92g/L，體重3月下降8斤。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，措施要“接地氣、有溫度”。針對張叔的情況，我們制定了以下方案：目標1：患者焦慮程度降低（SAS評分從65分降至50分以下），睡眠改善（每晚睡眠≥6小時）措施：個體化心理疏導：每天晨間護理時留出10分鐘“聊天時間”，用他能聽懂的語言解釋手術（“腹腔鏡就像鑰匙孔，傷口小恢復快”），展示同類患者術后3天進食流質的視頻；請主管醫(yī)生一起參與，明確告知“腫瘤分期較早，手術治愈率高”。家屬參與支持：單獨和張叔老伴溝通，教她“睡前幫他按摩肩頸”“聊聊孫子的趣事”；聯系兒子錄制鼓勵視頻（“爸，我請了假，手術那天我回來陪您”）。護理目標與措施環(huán)境干預：調整病房至靠窗位置（陽光充足），夜間調暗燈光，播放輕音樂助眠。目標2：患者掌握術前準備要點（復述率≥90%），能正確完成呼吸訓練措施：“小卡片+示范”教學：制作圖文并茂的“術前準備清單”（如“明早6點抽空腹血，今晚12點后不吃不喝”），重點標注“為什么”（“禁食是為了防止麻醉時嘔吐，食物嗆到肺里很危險”）；用氣球示范腹式呼吸（“吸氣時肚子鼓起來，像吹氣球；呼氣時慢慢縮肚子”），讓張叔跟著練習，每天3次，每次5分鐘，護士現場糾正姿勢。“提問-反饋”強化：每次宣教后提問（“張叔，您說說明天幾點開始不能吃東西？”），答對時豎起大拇指：“對啦！這樣咱們手術更安全！”答錯時耐心解釋（“不是8點，是12點，因為胃排空需要時間”）。護理目標與措施目標3：術前血鉀糾正至3.5mmol/L以上，無呼吸道感染癥狀，D-二聚體無進行性升高措施：低鉀管理：醫(yī)囑予氯化鉀緩釋片1gtid口服，指導多吃香蕉、橙子（“這些水果鉀含量高，您當零食吃”）；每日復查血鉀，3天后升至3.6mmol/L，5天后達標3.8mmol/L。呼吸道管理：霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）bid，指導有效咳嗽（“深吸一口氣，憋3秒，然后用力咳2聲”）；病房每日通風2次（避開患者休息時間），限制探視（“您的孫子暫時別來，他感冒剛好，別傳染給您”）。護理目標與措施血栓預防：術前穿彈力襪，指導床上踝泵運動（“勾腳-伸腳，像踩剎車，每小時做10次”）；監(jiān)測D-二聚體（3天后復查0.4μg/mL，無升高）。目標4：術前血紅蛋白升至100g/L以上措施：飲食指導：鼓勵進食高鐵食物（瘦肉、動物肝臟），用“補血小廚房”的名義，讓食堂為他定制“紅棗紅豆粥”；醫(yī)囑予多糖鐵復合物膠囊0.15gqd口服，2周后復查血紅蛋白102g/L，達標。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理外科術前并發(fā)癥雖不如術后集中，但“千里之堤潰于蟻穴”，一個小問題可能讓手術延期甚至取消。結合張叔的情況，我們重點關注以下幾點：高血壓危象：“盯著”血壓波動張叔因焦慮未規(guī)律服藥，入院第2天測血壓158/95mmHg（較基礎值升高）。我們每4小時監(jiān)測血壓，提醒他“按時吃藥，就像給發(fā)動機保養(yǎng)，血壓穩(wěn)了手術才安全”；發(fā)現他情緒激動時（如兒子視頻說“可能趕不回來”），立即安撫：“您先別急，我們和醫(yī)生溝通，手術可以等您兒子到了再安排。”最終術前3天血壓穩(wěn)定在135-140/80-85mmHg，符合手術要求（一般認為血壓＜160/100mmHg可耐受手術）。低血糖：“守著”禁食期術前12小時禁食（晚12點），張叔凌晨4點說“肚子餓，心慌”。我們準備了含糖漱口水（“含在嘴里，別咽下去，緩解饑餓感”），同時監(jiān)測血糖（4.2mmol/L，正常）；解釋“現在餓一會兒，手術時胃里沒食物，麻醉更安全”，并調暗燈光，陪他聊天轉移注意力。呼吸道感染：“聽著”肺部聲音入院第3天，張叔咳嗽加重，咳白色黏痰。我們立即聽診雙肺（左肺底濕啰音增多），查血常規(guī)（白細胞10.2×10?/L，中性粒細胞78%），提示早期感染。遵醫(yī)囑加用阿莫西林克拉維酸鉀，加強霧化（每日3次），指導“咳嗽時用枕頭捂住傷口，減輕疼痛”，3天后癥狀緩解，肺部聽診正常，感染控制。07健康教育：“說到”患者心坎里健康教育：“說到”患者心坎里術前健康教育不是“念條文”，而是要解決患者“最關心的事”。我們針對張叔一家設計了“三問三答”：“第一問：手術到底怎么做？”用解剖圖+模型演示：“胃就像一個口袋，我們要切掉長腫瘤的部分（指模型胃竇部），然后把剩下的胃和小腸接起來（指吻合口位置），就像縫補衣服，接口會慢慢長好?！薄暗诙枺盒g后最難受的是什么？怎么緩解？”實話實說：“術后可能會疼，但我們有鎮(zhèn)痛泵（展示實物），按一下就能給藥；喉嚨可能干（因為插了氣管插管），我們會用棉簽蘸水給您潤唇；肚子會脹氣（因為手術中充了二氧化碳），早點下床活動就能排氣?！薄暗谌龁枺何覀兡転樗鍪裁?？”教家屬：“術后您可以幫他拍背（從下往上，空心掌），促進排痰；他說疼的時候，別只說‘忍忍’，可以問‘是像針扎還是脹著疼’，告訴護士；吃飯時先從米湯開始，慢慢加量，別著急補湯?！?8總結總結回顧張叔的術前檢查全程，我最深的感受是：外科術前檢查的核心，是“以患者為中心”的風險預判與精準干預。從發(fā)現低鉀到糾正貧血，從緩解焦慮到控制感染，每一步都需要護理人員“眼尖、心細、手勤”——既要掌握扎實的診斷學知識（如理解血鉀與心律失常的關系），又要具備人