老年共病臨床路徑的臨終關(guān)懷路徑整合演講人2026-01-0801老年共病臨床路徑的臨終關(guān)懷路徑整合02引言：老年共病背景下臨終關(guān)懷路徑整合的時(shí)代必然性03老年共病特征與臨終關(guān)懷需求的內(nèi)在契合性04當(dāng)前老年共病臨終關(guān)懷路徑整合的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)05老年共病臨終關(guān)懷整合路徑的設(shè)計(jì)原則與框架構(gòu)建06老年共病臨終關(guān)懷整合路徑的保障機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展07總結(jié)與展望：走向“有尊嚴(yán)的離別”的醫(yī)學(xué)使命目錄老年共病臨床路徑的臨終關(guān)懷路徑整合01引言：老年共病背景下臨終關(guān)懷路徑整合的時(shí)代必然性02引言：老年共病背景下臨終關(guān)懷路徑整合的時(shí)代必然性在全球人口老齡化進(jìn)程加速的今天，老年共?。╩ultimorbidity）已成為老年醫(yī)學(xué)的核心挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，65歲以上人群患2種及以上慢性病的比例超過(guò)65%，且隨年齡增長(zhǎng)呈指數(shù)級(jí)攀升。我國(guó)第七次人口普查結(jié)果顯示，60歲及以上人口達(dá)2.64億，其中近半數(shù)存在共病問(wèn)題。老年共病因其病理生理機(jī)制復(fù)雜、多重用藥風(fēng)險(xiǎn)高、功能儲(chǔ)備進(jìn)行性衰退等特點(diǎn)，不僅顯著增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更使終末期患者的癥狀控制、生活質(zhì)量及決策難度面臨前所未有的挑戰(zhàn)。在此背景下，臨終關(guān)懷（palliativecare）作為“以患者為中心，以緩解痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)為核心”的照護(hù)模式，其價(jià)值日益凸顯。然而，當(dāng)前我國(guó)老年共病患者的臨終關(guān)懷實(shí)踐仍存在顯著割裂：一方面，傳統(tǒng)臨床路徑多聚焦于單一疾病的急性期干預(yù)，忽視共病間的交互作用與終末期患者的整體需求；另一方面，引言：老年共病背景下臨終關(guān)懷路徑整合的時(shí)代必然性臨終關(guān)懷服務(wù)往往獨(dú)立于共病管理體系之外，導(dǎo)致“重治療、輕關(guān)懷”“重指標(biāo)、輕體驗(yàn)”的結(jié)構(gòu)性矛盾。我曾接診一位82歲的糖尿病合并心衰、慢性腎病患者，因肺部感染入院。在近3個(gè)月的治療中，血糖、血壓、肌酐等指標(biāo)反復(fù)波動(dòng)，患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難、乏力、焦慮等癥狀，家屬在“是否進(jìn)行氣管插管”的決策中陷入兩難。最終，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）介入后，我們調(diào)整了治療目標(biāo)，以“改善呼吸困難、減少有創(chuàng)操作”為核心，輔以心理疏導(dǎo)和家屬支持，患者最后兩周在相對(duì)平靜中離世。這一案例讓我深刻意識(shí)到：老年共病患者的終末期照護(hù)，亟需打破傳統(tǒng)臨床路徑與臨終關(guān)懷的壁壘，構(gòu)建“整合型路徑”，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療照護(hù)的“全人全程”覆蓋?；诖?，本文將從老年共病的臨床特征與臨終關(guān)懷需求的內(nèi)在關(guān)聯(lián)出發(fā)，分析當(dāng)前整合路徑的實(shí)踐挑戰(zhàn)，提出系統(tǒng)性設(shè)計(jì)框架與實(shí)施要點(diǎn)，并探討保障機(jī)制，以期為提升老年共病終末期患者的生命質(zhì)量提供理論依據(jù)與實(shí)踐參考。老年共病特征與臨終關(guān)懷需求的內(nèi)在契合性03老年共病特征與臨終關(guān)懷需求的內(nèi)在契合性老年共病的復(fù)雜性與異質(zhì)性，決定了其臨終關(guān)懷需求絕非單一疾病的簡(jiǎn)單疊加，而是生理、心理、社會(huì)及精神維度的交織。理解這種內(nèi)在契合性，是構(gòu)建整合路徑的邏輯起點(diǎn)。老年共病的臨床復(fù)雜性：從“多病共存”到“多癥疊加”老年共病的核心特征在于“多病共存、多藥共用、多因共果、多損共現(xiàn)”，這直接導(dǎo)致終末期患者的癥狀控制難度呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)。1.病理生理交互性的挑戰(zhàn)：共病間的相互影響常導(dǎo)致“1+1>2”的病理效應(yīng)。如慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心力衰竭時(shí)，肺部感染不僅會(huì)加重呼吸困難，還會(huì)因缺氧加劇心肌收縮力下降，形成“呼吸衰竭-心衰加重-缺氧惡化”的惡性循環(huán)。一項(xiàng)針對(duì)老年共病死亡病例的回顧性研究顯示，78%的患者死亡直接源于2-3種疾病的急性相互作用，而非單一疾病進(jìn)展。2.多重用藥的“雙刃劍”效應(yīng)：老年共病患者平均用藥種類達(dá)5-9種，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加3-8倍。終末期階段，為控制某一癥狀（如疼痛）而使用的阿片類藥物，可能因肝腎功能減退導(dǎo)致蓄積，引發(fā)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)；而長(zhǎng)期使用的抗血小板藥物，則可能增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步削弱患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性。老年共病的臨床復(fù)雜性：從“多病共存”到“多癥疊加”3.功能儲(chǔ)備的“三重衰減”：老年共病患者普遍存在生理功能（如心肺、腎功能）、認(rèn)知功能（如MMSE評(píng)分下降）及日常生活能力（ADL評(píng)分≤3分）的進(jìn)行性衰減。這種衰減不僅導(dǎo)致患者對(duì)治療應(yīng)激的抵抗力下降，更使“舒適照護(hù)”與“積極治療”的邊界變得模糊——例如，對(duì)于嚴(yán)重衰弱的腦卒中合并肺炎患者，抗生素治療雖可能控制感染，但翻身、吸痰等操作卻可能加劇痛苦，此時(shí)“治愈”與“舒緩”的權(quán)衡需要更精細(xì)的個(gè)體化評(píng)估。（二）老年共病患者的多維照護(hù)需求：從“疾病管理”到“全人關(guān)懷”傳統(tǒng)臨床路徑以“疾病指標(biāo)改善”為導(dǎo)向，而老年共病終末期患者的需求更接近WHO提出的“姑息關(guān)懷四維度”模型：生理癥狀緩解、心理痛苦疏導(dǎo)、社會(huì)關(guān)系維系、精神意義追尋。老年共病的臨床復(fù)雜性：從“多病共存”到“多癥疊加”1.生理癥狀的“集群化”管理需求：老年共病患者的終末期癥狀常以“集群”形式出現(xiàn)，疼痛、呼吸困難、疲勞、食欲減退的發(fā)生率均超過(guò)60%，且30%的患者同時(shí)存在3種及以上難以控制的癥狀。如一位晚期糖尿病足合并冠心病、抑郁癥的患者，可能同時(shí)面臨足部壞疽導(dǎo)致的劇痛、心絞痛引發(fā)的胸悶、抑郁情緒導(dǎo)致的失眠——單一科室的干預(yù)無(wú)法滿足其綜合需求，需多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行“癥狀群”管理。2.心理-精神需求的“隱匿性”與“復(fù)雜性”：老年共病患者因長(zhǎng)期受疾病困擾，抑郁、焦慮發(fā)生率高達(dá)40%-60%，但常被軀體癥狀掩蓋。此外，面對(duì)生命終末期，患者易產(chǎn)生“被遺棄感”“無(wú)價(jià)值感”，尤其當(dāng)共病導(dǎo)致失能、失智時(shí)，精神需求更顯迫切。我曾遇到一位肺癌合并阿爾茨海默病的老人，盡管認(rèn)知功能嚴(yán)重受損，但在彌留之際仍反復(fù)撫摸家人的照片——這一細(xì)節(jié)讓我深刻體會(huì)到：即使意識(shí)模糊，人類對(duì)“聯(lián)結(jié)”與“尊嚴(yán)”的本能需求依然存在，這要求整合路徑必須包含“精神評(píng)估與靈性關(guān)懷”模塊。老年共病的臨床復(fù)雜性：從“多病共存”到“多癥疊加”3.社會(huì)支持的“系統(tǒng)性”需求：老年共病患者的照護(hù)往往涉及家庭、社區(qū)、醫(yī)療系統(tǒng)等多方主體。長(zhǎng)期照護(hù)導(dǎo)致的“家庭照顧者疲勞”（caregiverburden）發(fā)生率超過(guò)70%，表現(xiàn)為抑郁癥狀、軀體疾病及經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，因共病導(dǎo)致的多次住院、多科就診，常使家庭對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生“信任危機(jī)”。因此，整合路徑需將“家屬支持”“醫(yī)療銜接”“資源鏈接”納入核心內(nèi)容，構(gòu)建“患者-家庭-醫(yī)療-社區(qū)”的照護(hù)共同體。整合路徑的理論契合點(diǎn)：從“碎片化照護(hù)”到“連續(xù)性整合”老年共病臨床路徑與臨終關(guān)懷的整合，并非簡(jiǎn)單的“模式疊加”，而是基于共同理論基礎(chǔ)的有機(jī)融合：1.“以患者為中心”理念的共同內(nèi)核：傳統(tǒng)臨床路徑近年來(lái)逐漸從“疾病為中心”轉(zhuǎn)向“患者為中心”，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療目標(biāo)與患者價(jià)值觀的契合；臨終關(guān)懷則自誕生起便將“尊重患者意愿”作為核心原則。兩者的整合，可通過(guò)“共同決策”（shareddecision-making）模式實(shí)現(xiàn)——即在明確疾病預(yù)后基礎(chǔ)上，與患者、家屬共同制定“治療優(yōu)先級(jí)”，如“寧愿多承受10%的疼痛，也不愿接受胃管喂養(yǎng)”等偏好。2.“全人醫(yī)學(xué)”模式的實(shí)踐延伸：老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“生物-心理-社會(huì)”的整體視角，而臨終關(guān)懷是對(duì)這一視角在終末期的深化。整合路徑需覆蓋從疾病評(píng)估（生物）到心理社會(huì)支持（心理-社會(huì)）的全過(guò)程，例如在評(píng)估慢性阻塞性肺疾病患者時(shí)，不僅要檢測(cè)血氧飽和度，還需評(píng)估其因長(zhǎng)期呼吸困難導(dǎo)致的社交回避、抑郁情緒，并制定氧療、肺康復(fù)、心理咨詢的綜合方案。整合路徑的理論契合點(diǎn)：從“碎片化照護(hù)”到“連續(xù)性整合”3.“價(jià)值導(dǎo)向醫(yī)療”（Value-BasedHealthcare）的必然要求：價(jià)值導(dǎo)向醫(yī)療強(qiáng)調(diào)“以患者outcomes為核心，而非醫(yī)療過(guò)程”。對(duì)老年共病終末期患者而言，“價(jià)值”并非延長(zhǎng)生命長(zhǎng)度，而是提升生命質(zhì)量（QoL）。整合路徑通過(guò)設(shè)定“癥狀緩解率”“生活滿意度”“家屬哀傷適應(yīng)度”等結(jié)局指標(biāo)，替代傳統(tǒng)的“生存率”“住院天數(shù)”，更能體現(xiàn)醫(yī)療的“人文價(jià)值”。當(dāng)前老年共病臨終關(guān)懷路徑整合的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)04當(dāng)前老年共病臨終關(guān)懷路徑整合的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)盡管老年共病臨床路徑與臨終關(guān)懷的整合具有理論必然性，但在實(shí)踐中仍面臨理念、制度、資源等多重障礙。這些障礙若不破除，整合路徑將淪為“空中樓閣”。學(xué)科壁壘與理念沖突：“治病”與“關(guān)懷”的二元對(duì)立1.專科思維的固化：傳統(tǒng)臨床路徑多按疾病?？苿澐郑缧难苈窂?、內(nèi)分泌路徑等，各路徑的評(píng)估指標(biāo)、治療目標(biāo)相互獨(dú)立。例如，一位糖尿病合并腎病的患者，腎內(nèi)科醫(yī)生可能嚴(yán)格控制血糖以延緩腎衰進(jìn)展，而內(nèi)分泌醫(yī)生則可能擔(dān)憂低血糖風(fēng)險(xiǎn)——這種“?？苾?yōu)先”的思維，在終末期可能導(dǎo)致“治療矛盾”：當(dāng)患者已處于臨終狀態(tài)，嚴(yán)格的血糖控制（如空腹血糖4.4-7.0mmol/L）反而可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，加劇痛苦。2.臨終關(guān)懷的“邊緣化”定位：在我國(guó)醫(yī)療體系中，臨終關(guān)懷多被視為“治療的補(bǔ)充”而非“治療的核心”，導(dǎo)致其在臨床路徑中缺乏制度性嵌入。例如，多數(shù)醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)（EMR）未設(shè)置“姑息評(píng)估模塊”，醫(yī)生需手動(dòng)記錄癥狀評(píng)分，且缺乏與共病管理數(shù)據(jù)的自動(dòng)聯(lián)動(dòng)；此外，部分醫(yī)生仍將“臨終關(guān)懷”等同于“放棄治療”，擔(dān)心引發(fā)家屬誤解，導(dǎo)致早期姑息介入延遲。學(xué)科壁壘與理念沖突：“治病”與“關(guān)懷”的二元對(duì)立3.多學(xué)科協(xié)作（MDT）的機(jī)制缺失：老年共病患者的照護(hù)需要醫(yī)生、護(hù)士、藥師、社工、心理師、靈性關(guān)懷師等共同參與，但當(dāng)前MDT多聚焦于“急性期治療”，終末期的MDT會(huì)診往往因“搶救無(wú)效”才被動(dòng)啟動(dòng)，而非主動(dòng)評(píng)估。一項(xiàng)針對(duì)三甲醫(yī)院老年科的調(diào)查顯示，僅23%的醫(yī)院建立了“常規(guī)化”的臨終關(guān)懷MDT機(jī)制，導(dǎo)致“各管一段、缺乏統(tǒng)籌”的照護(hù)碎片化。（二）標(biāo)準(zhǔn)化路徑與個(gè)體化需求的張力：“共性規(guī)范”與“個(gè)性差異”的平衡困境1.老年共病的“異質(zhì)性”對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的挑戰(zhàn)：老年共病患者的疾病組合、功能狀態(tài)、偏好意愿千差萬(wàn)別，現(xiàn)有臨床路徑多為“單病種設(shè)計(jì)”，缺乏針對(duì)共病的整合性標(biāo)準(zhǔn)。例如，《晚期癌癥患者疼痛管理路徑》適用于腫瘤患者，但對(duì)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，疼痛可能源于多因素（骨折、神經(jīng)病變、肌肉痙攣），需同時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥、雙膦酸鹽、物理治療等，現(xiàn)有路徑難以覆蓋這種“多因性疼痛”。學(xué)科壁壘與理念沖突：“治病”與“關(guān)懷”的二元對(duì)立2.決策支持工具的“適配性不足”：臨終關(guān)懷決策依賴預(yù)后評(píng)估工具（如PPS量表、GOLD量表）與患者意愿評(píng)估工具（如ADs預(yù)立醫(yī)療指示），但這些工具在老年共病中的應(yīng)用存在局限：一方面，共病患者的預(yù)后預(yù)測(cè)難度更大（如COPD合并腎衰患者的生存期預(yù)測(cè)誤差較單病種增加40%）；另一方面，我國(guó)文化背景下，“消極治療意愿”的表達(dá)常受家屬“過(guò)度保護(hù)”影響，導(dǎo)致工具結(jié)果與真實(shí)意愿偏差。3.“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制的缺乏：老年共病患者的終末期病情常呈“波浪式進(jìn)展”，而非線性惡化。例如，一位心衰合并腎病患者可能在“穩(wěn)定期-急性加重期-終末期”間反復(fù)波動(dòng)，此時(shí)固定的治療目標(biāo)（如“維持腎功能”）可能不再適用，需及時(shí)轉(zhuǎn)向“癥狀緩解”。但當(dāng)前路徑多為“靜態(tài)設(shè)計(jì)”，缺乏根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整目標(biāo)的觸發(fā)機(jī)制。（三）資源分配與系統(tǒng)支持的不足：“需求增長(zhǎng)”與“供給短缺”的結(jié)構(gòu)矛盾學(xué)科壁壘與理念沖突：“治病”與“關(guān)懷”的二元對(duì)立1.專業(yè)人力資源的嚴(yán)重短缺：我國(guó)臨終關(guān)懷專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)滯后：據(jù)《中國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2022）》顯示，全國(guó)每10萬(wàn)人口僅有姑息醫(yī)學(xué)科醫(yī)師0.8人、專科護(hù)士2.3人，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平（如英國(guó)每10萬(wàn)人口有姑息醫(yī)學(xué)科醫(yī)師12人）。老年共病患者的照護(hù)需更豐富的經(jīng)驗(yàn)（如多重用藥管理、復(fù)雜癥狀評(píng)估），但現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏共病與姑息醫(yī)學(xué)交叉培訓(xùn)，導(dǎo)致“不敢介入”“不會(huì)介入”。2.服務(wù)體系的“碎片化”：老年共病患者的終末期照護(hù)涉及醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居家照護(hù)機(jī)構(gòu)等多場(chǎng)景，但當(dāng)前各場(chǎng)景間的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、信息平臺(tái)、轉(zhuǎn)診機(jī)制尚未打通。例如，一位出院的終末期心衰患者，若社區(qū)醫(yī)生未接受過(guò)姑息醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，可能無(wú)法正確處理居家呼吸困難癥狀，導(dǎo)致反復(fù)急診；而醫(yī)院的出院小結(jié)若未包含“姑息照護(hù)建議”，社區(qū)和家庭只能“摸著石頭過(guò)河”。學(xué)科壁壘與理念沖突：“治病”與“關(guān)懷”的二元對(duì)立3.支付與激勵(lì)機(jī)制的“錯(cuò)位”：我國(guó)醫(yī)保支付仍以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，對(duì)“時(shí)間投入多、技術(shù)含量高但治療成本低”的臨終關(guān)懷服務(wù)（如心理疏導(dǎo)、家屬溝通）缺乏合理支付。例如，醫(yī)生與家屬進(jìn)行1小時(shí)的治療目標(biāo)溝通，獲得的醫(yī)保支付遠(yuǎn)低于1臺(tái)檢查的費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重檢查、輕溝通”的激勵(lì)扭曲。此外，臨終關(guān)懷路徑的整合需大量時(shí)間進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作、動(dòng)態(tài)評(píng)估，但現(xiàn)有績(jī)效評(píng)價(jià)體系仍以“工作量”“治愈率”為核心，缺乏對(duì)“整合度”“滿意度”的考核。（四）倫理決策與家屬溝通的復(fù)雜性：“技術(shù)理性”與“情感理性”的博弈老年共病終末期患者的倫理決策常面臨“醫(yī)學(xué)可能性”與“家屬意愿”的沖突，例如：當(dāng)患者已處于昏迷狀態(tài)，家屬堅(jiān)持進(jìn)行氣管插管，而醫(yī)療團(tuán)隊(duì)判斷此舉僅能延長(zhǎng)生命1-2周且增加痛苦時(shí)，如何平衡“家屬情感需求”與“患者最佳利益”？這種博弈在整合路徑中尤為突出：學(xué)科壁壘與理念沖突：“治病”與“關(guān)懷”的二元對(duì)立1.患者自主性的“弱化”與“代行”困境：老年共病患者中失能、失智比例超過(guò)50%，其自主意愿需由家屬代為表達(dá)。但家屬可能因“孝道文化”“愧疚心理”或“信息不對(duì)稱”，做出違背患者真實(shí)意愿的決策（如堅(jiān)持搶救）。此時(shí)，整合路徑需通過(guò)“預(yù)立醫(yī)療指示”（ADs）、“患者價(jià)值觀檔案”等工具，盡可能還原患者偏好，但我國(guó)ADs的簽署率不足5%，導(dǎo)致“代行決策”缺乏依據(jù)。2.“不傷害”與“延長(zhǎng)生命”的價(jià)值沖突：醫(yī)學(xué)倫理的核心原則是“不傷害”（non-maleficence）與“行善”（beneficence），但在終末期，“積極治療”可能帶來(lái)“二次傷害”（如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、壓瘡）。我曾遇到一位家屬，在醫(yī)生告知“氣管插管可能加速患者死亡”后仍堅(jiān)持操作，理由是“哪怕多活一天也是希望”。這種“延長(zhǎng)生命優(yōu)先于減輕痛苦”的觀念，需通過(guò)整合路徑中的“倫理查房”“家屬哀傷輔導(dǎo)”逐步引導(dǎo)，但當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院缺乏此類制度化設(shè)計(jì)。老年共病臨終關(guān)懷整合路徑的設(shè)計(jì)原則與框架構(gòu)建05老年共病臨終關(guān)懷整合路徑的設(shè)計(jì)原則與框架構(gòu)建面對(duì)上述挑戰(zhàn)，老年共病臨終關(guān)懷整合路徑的構(gòu)建需遵循“系統(tǒng)思維、問(wèn)題導(dǎo)向、以人為本”的理念，從原則、框架、工具三個(gè)維度進(jìn)行系統(tǒng)性設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療照護(hù)”與“人文關(guān)懷”的深度融合。整合路徑的核心設(shè)計(jì)原則1.整體性原則：突破“疾病?？啤彼季S，將患者視為“生理-心理-社會(huì)-精神”的統(tǒng)一體，在路徑設(shè)計(jì)中納入共病管理、癥狀控制、心理支持、社會(huì)資源鏈接等多模塊，避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的碎片化干預(yù)。123.動(dòng)態(tài)性原則：建立“評(píng)估-調(diào)整-再評(píng)估”的閉環(huán)機(jī)制，根據(jù)患者病情變化（如急性加重、功能衰退）、意愿調(diào)整（如治療目標(biāo)轉(zhuǎn)變）動(dòng)態(tài)優(yōu)化路徑內(nèi)容，確保照護(hù)目標(biāo)的“時(shí)效性”與“適宜性”。32.個(gè)體化原則：尊重老年共病患者的異質(zhì)性，以“患者價(jià)值觀與偏好”為導(dǎo)向，通過(guò)多維度評(píng)估（疾病預(yù)后、功能狀態(tài)、心理需求、社會(huì)支持等）制定個(gè)性化照護(hù)目標(biāo)，拒絕“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)路徑。整合路徑的核心設(shè)計(jì)原則4.多學(xué)科協(xié)作原則：以MDT為核心組織形式，明確醫(yī)生、護(hù)士、藥師、社工、心理師等角色職責(zé)與協(xié)作流程，實(shí)現(xiàn)“信息共享、決策共商、責(zé)任共擔(dān)”的團(tuán)隊(duì)式照護(hù)。5.連續(xù)性原則：打通醫(yī)院-社區(qū)-居家的服務(wù)場(chǎng)景，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)診流程、信息共享平臺(tái)、照護(hù)責(zé)任銜接，確?；颊咴诮K末期不同場(chǎng)景獲得“無(wú)縫銜接”的照護(hù)體驗(yàn)。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型基于上述原則，本文提出“評(píng)估-決策-實(shí)施-監(jiān)測(cè)-轉(zhuǎn)歸”五維一體的整合路徑框架，每個(gè)維度均體現(xiàn)“共病管理”與“臨終關(guān)懷”的深度融合（圖1）。圖1老年共病臨終關(guān)懷整合路徑五維一體模型（注：此處為框架示意圖，實(shí)際應(yīng)用中需結(jié)合具體醫(yī)院信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)）整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型評(píng)估維度：構(gòu)建多維度、動(dòng)態(tài)化的評(píng)估體系評(píng)估是整合路徑的“起點(diǎn)”與“基礎(chǔ)”，需兼顧“共病特征”與“終末期需求”，建立“四層評(píng)估模型”：（1）疾病與功能評(píng)估層：-共病嚴(yán)重程度：采用Charlson共病指數(shù)（CCI）評(píng)估共病數(shù)量與權(quán)重，結(jié)合疾病特異性評(píng)分（如NYHA心功能分級(jí)、GOLDCOPD分級(jí)）判斷疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。-生理功能評(píng)估：采用ADL（日常生活能力）、IADL（工具性日常生活能力）評(píng)估基本生活能力，采用ECOG-PS（體能狀態(tài)評(píng)分）評(píng)估活動(dòng)耐量，采用MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查）或MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估）評(píng)估認(rèn)知功能。-癥狀評(píng)估：采用ESAS（Edmonton癥狀評(píng)估量表）評(píng)估疼痛、乏力、惡心、焦慮等9項(xiàng)核心癥狀，結(jié)合NRS（數(shù)字評(píng)分法）、MMT（肌力分級(jí)）等工具進(jìn)行量化。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型評(píng)估維度：構(gòu)建多維度、動(dòng)態(tài)化的評(píng)估體系（2）心理-精神評(píng)估層：-心理distress：采用PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦慮量表）篩查抑郁焦慮情緒，對(duì)文化程度低者采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）。-靈性需求：采用SpiritualAssessmentInventory（靈性評(píng)估量表）或通過(guò)半結(jié)構(gòu)化訪談（如“您覺(jué)得什么能讓您感到平靜或有力量？”）評(píng)估患者的意義感、目的感、聯(lián)結(jié)感。-決定能力評(píng)估：采用MacArthurcompetenceassessmenttool（MAC-CAT）評(píng)估患者對(duì)治療決策的理解、推理、表達(dá)及價(jià)值觀一致能力，判斷是否需家屬代為決策。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型評(píng)估維度：構(gòu)建多維度、動(dòng)態(tài)化的評(píng)估體系（3）社會(huì)支持評(píng)估層：-家庭支持：采用家庭APGAR量表（適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度、親密度）評(píng)估家庭功能，記錄主要照顧者健康狀況、照顧負(fù)擔(dān)（ZBI照顧者負(fù)擔(dān)量表）。-醫(yī)療資源：評(píng)估患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性（如居住地距醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、經(jīng)濟(jì)支付能力）、既往就醫(yī)習(xí)慣（如頻繁急診史、依從性）。-社區(qū)資源：鏈接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居家照護(hù)機(jī)構(gòu)、志愿者組織等，評(píng)估社區(qū)提供的上門護(hù)理、喘息服務(wù)、哀傷輔導(dǎo)等資源availability。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型評(píng)估維度：構(gòu)建多維度、動(dòng)態(tài)化的評(píng)估體系（4）價(jià)值觀與意愿評(píng)估層：-治療偏好：通過(guò)“價(jià)值觀澄清對(duì)話”（如“如果病情加重，您更希望延長(zhǎng)生命還是減少痛苦？”“您能接受哪些有創(chuàng)操作，不能接受哪些？”）了解患者對(duì)生活質(zhì)量的優(yōu)先級(jí)。-預(yù)立醫(yī)療指示（ADs）：在患者意識(shí)清晰時(shí)，協(xié)助簽署包含“心肺復(fù)蘇、氣管插管、胃管喂養(yǎng)”等治療措施的意愿文件，并錄入電子病歷系統(tǒng)供調(diào)閱。-文化信仰：了解患者的宗教信仰（如佛教“往生”、基督教“安息”）或傳統(tǒng)觀念（如“落葉歸根”），為照護(hù)提供文化敏感性支持。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型決策維度：基于“共同決策”的目標(biāo)設(shè)定評(píng)估完成后，MDT團(tuán)隊(duì)需結(jié)合患者預(yù)后（生存期預(yù)測(cè)）、功能狀態(tài)、價(jià)值觀，與患者及家屬共同制定“分層治療目標(biāo)”，明確“必須做”“可以做”“避免做”的醫(yī)療措施：（1）預(yù)后預(yù)測(cè)：采用針對(duì)老年共病的特異性預(yù)后模型（如ISPOCOM模型、ABC-2模型）預(yù)測(cè)6個(gè)月生存期，結(jié)合患者功能狀態(tài)（如PPS評(píng)分≤30%）判斷是否進(jìn)入“終末期”（預(yù)期生存期≤6個(gè)月）。（2）目標(biāo)分層：-核心目標(biāo)：始終以“緩解痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)”為核心，如“控制疼痛評(píng)分≤3分”“呼吸困難評(píng)分≤2分”。-疾病目標(biāo)：根據(jù)預(yù)后與患者意愿設(shè)定，如對(duì)“預(yù)期生存期>3個(gè)月、功能尚可”的患者，可設(shè)定“控制共病急性加重，維持現(xiàn)有功能”；對(duì)“預(yù)期生存期<1個(gè)月、功能嚴(yán)重衰退”的患者，目標(biāo)調(diào)整為“避免不必要的有創(chuàng)操作，優(yōu)先舒適照護(hù)”。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型決策維度：基于“共同決策”的目標(biāo)設(shè)定-措施清單：明確具體醫(yī)療措施的優(yōu)先級(jí)，如“優(yōu)先使用無(wú)創(chuàng)通氣緩解呼吸困難，避免氣管插管”“可使用小劑量阿片類藥物鎮(zhèn)痛，避免強(qiáng)阿片類藥物過(guò)量”。（3）決策溝通：采用“SPIKES”溝通模型（Setting設(shè)置、Perception感知、Invitation邀請(qǐng)、Knowledge知識(shí)、Empathy共情、Strategy策略）與家屬溝通預(yù)后與目標(biāo)，避免信息過(guò)載，允許家屬“分段消化”信息，并記錄溝通內(nèi)容供后續(xù)參考。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型實(shí)施維度：多學(xué)科協(xié)作的整合干預(yù)根據(jù)決策目標(biāo)，整合路徑需設(shè)計(jì)“跨學(xué)科、模塊化”的干預(yù)措施，覆蓋生理、心理、社會(huì)、精神四維：（1）生理癥狀整合干預(yù)：-疼痛管理：遵循“WHO三階梯止痛原則”與“老年鎮(zhèn)痛原則”（如起始劑量低、加量緩慢、避免NSAIDs對(duì)腎功能的影響），聯(lián)合藥物（如阿片類藥物+輔助鎮(zhèn)痛藥）與非藥物干預(yù)（如放松訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激TENS）。-呼吸困難管理：采用“階梯式氧療”（從低流量吸氧到無(wú)創(chuàng)通氣），結(jié)合嗎啡噴霧（緩解焦慮性呼吸困難）、半臥位（減少回心血量）、胸腔穿刺引流（大量胸腔積液時(shí)）等綜合措施。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型實(shí)施維度：多學(xué)科協(xié)作的整合干預(yù)-營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)預(yù)期生存期>1個(gè)月、吞咽功能尚可者，采用經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）；對(duì)預(yù)期生存期<1個(gè)月、吞咽困難者，優(yōu)先“經(jīng)口舒適喂養(yǎng)”（如少量多餐、軟食），避免胃管喂養(yǎng)帶來(lái)的不適（如鼻咽部疼痛、誤吸風(fēng)險(xiǎn)）。-多重用藥管理：采用“Beersinappropriatemedicationscriteria”篩查老年不適當(dāng)用藥，停用與非核心目標(biāo)無(wú)關(guān)的藥物（如降脂藥、抗血小板藥），簡(jiǎn)化用藥方案（將多種藥物整合為復(fù)方制劑），減少用藥頻次（如改為每日1次）。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型實(shí)施維度：多學(xué)科協(xié)作的整合干預(yù)（2）心理-精神整合干預(yù)：-心理疏導(dǎo)：對(duì)存在焦慮、抑郁者，采用認(rèn)知行為療法（CBT）或支持性心理治療，每周1-2次，每次30-45分鐘；對(duì)嚴(yán)重抑郁者，酌情使用SSRI類抗抑郁藥（如舍曲林，注意避免抗膽堿能副作用）。-靈性關(guān)懷：邀請(qǐng)宗教人士（如牧師、法師）提供靈性支持，或通過(guò)生命回顧療法（lifereview）、遺愿清單（bucketlist）幫助患者梳理人生意義，實(shí)現(xiàn)“心理和解”與“生命圓滿”。-家庭哀傷輔導(dǎo)：對(duì)家屬進(jìn)行“預(yù)期性哀傷輔導(dǎo)”，指導(dǎo)其如何觀察患者痛苦信號(hào)（如表情、呼吸模式）、如何進(jìn)行觸摸安慰（如握手、按摩），減輕其“無(wú)能為力”的挫敗感。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型實(shí)施維度：多學(xué)科協(xié)作的整合干預(yù)（3）社會(huì)支持整合干預(yù)：-家庭照護(hù)指導(dǎo)：由護(hù)士或社工培訓(xùn)家屬基本照護(hù)技能（如翻身、口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防），提供“喘息服務(wù)”（鏈接社區(qū)志愿者或短期機(jī)構(gòu)照護(hù)），緩解照顧者負(fù)擔(dān)。-醫(yī)療銜接：制定“醫(yī)院-社區(qū)-居家”轉(zhuǎn)診計(jì)劃，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任分工（如醫(yī)院負(fù)責(zé)復(fù)雜癥狀控制，社區(qū)負(fù)責(zé)常規(guī)隨訪，居家負(fù)責(zé)生活照護(hù)），通過(guò)電子健康檔案（EHR）實(shí)現(xiàn)信息共享。-資源鏈接：為經(jīng)濟(jì)困難患者鏈接醫(yī)保報(bào)銷、慈善救助資源；為獨(dú)居患者鏈接社區(qū)志愿者、鄰里互助網(wǎng)絡(luò)，避免“社會(huì)性孤獨(dú)”。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型實(shí)施維度：多學(xué)科協(xié)作的整合干預(yù)（4）多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：-建立MDT定期會(huì)議制度：每周召開(kāi)1次終末期患者M(jìn)DT會(huì)診，討論病情變化、調(diào)整干預(yù)方案；對(duì)病情突變患者，啟動(dòng)“緊急MDT”會(huì)診（2小時(shí)內(nèi)響應(yīng)）。-明確角色職責(zé)：-主治醫(yī)生：負(fù)責(zé)疾病評(píng)估、治療目標(biāo)制定、醫(yī)療決策主導(dǎo)；-專科護(hù)士：負(fù)責(zé)癥狀監(jiān)測(cè)、照護(hù)技能指導(dǎo)、家屬溝通；-臨床藥師：負(fù)責(zé)多重用藥審核、藥物不良反應(yīng)預(yù)防；-社工：負(fù)責(zé)社會(huì)資源鏈接、家庭關(guān)系協(xié)調(diào)；-心理/靈性關(guān)懷師：負(fù)責(zé)心理-精神評(píng)估與干預(yù)。-信息共享工具：開(kāi)發(fā)整合路徑電子模塊，嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），實(shí)現(xiàn)評(píng)估數(shù)據(jù)、決策記錄、干預(yù)措施、監(jiān)測(cè)結(jié)果的實(shí)時(shí)更新與共享，避免“信息孤島”。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型監(jiān)測(cè)維度：動(dòng)態(tài)反饋與質(zhì)量改進(jìn)整合路徑的監(jiān)測(cè)需建立“短期癥狀監(jiān)測(cè)”與“長(zhǎng)期結(jié)局評(píng)價(jià)”相結(jié)合的雙重體系，確保路徑執(zhí)行的“有效性”與“適宜性”：（1）短期癥狀監(jiān)測(cè)：-頻率：對(duì)預(yù)期生存期<2周的患者，每日評(píng)估ESAS評(píng)分；對(duì)2周-1個(gè)月的患者，每2天評(píng)估1次；對(duì)1-3個(gè)月的患者，每周評(píng)估1次。-指標(biāo)：核心癥狀（疼痛、呼吸困難、惡心、焦慮）控制率（如目標(biāo)癥狀評(píng)分≤3分的比例）、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率（如便秘、嗜睡）、護(hù)理操作相關(guān)并發(fā)癥（如壓瘡、深靜脈血栓）。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型監(jiān)測(cè)維度：動(dòng)態(tài)反饋與質(zhì)量改進(jìn)（2）長(zhǎng)期結(jié)局評(píng)價(jià)：-患者結(jié)局：采用QoL-量表（癌癥患者生活質(zhì)量量表）或FLIC（功能性生活指數(shù)問(wèn)卷）評(píng)估生活質(zhì)量變化；采用尊嚴(yán)量表（PalliativeCareOutcomeScale）評(píng)估尊嚴(yán)維護(hù)情況。-家屬結(jié)局：采用ZBI照顧者負(fù)擔(dān)量表評(píng)估照顧負(fù)擔(dān)；采用“復(fù)雜哀傷量表”（CG）評(píng)估哀傷程度。-系統(tǒng)結(jié)局：統(tǒng)計(jì)患者非計(jì)劃再入院率、ICU入住率、醫(yī)療費(fèi)用（尤其是無(wú)效治療費(fèi)用）、家屬滿意度（采用姑息關(guān)懷滿意度量表）。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型監(jiān)測(cè)維度：動(dòng)態(tài)反饋與質(zhì)量改進(jìn)（3）反饋調(diào)整機(jī)制：-設(shè)立“路徑監(jiān)測(cè)小組”：由老年科主任、質(zhì)控專員、護(hù)士長(zhǎng)組成，每月分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，識(shí)別路徑執(zhí)行中的“薄弱環(huán)節(jié)”（如某癥狀控制率低、家屬滿意度差）。-PDCA循環(huán)改進(jìn)：針對(duì)問(wèn)題制定改進(jìn)措施（如增加某癥狀的干預(yù)方案、優(yōu)化溝通話術(shù)），實(shí)施后再次評(píng)估效果，形成“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理”的閉環(huán)管理。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型轉(zhuǎn)歸維度：善終規(guī)劃與哀傷支持整合路徑的終點(diǎn)不僅是患者的離世，還包括家屬的“哀傷適應(yīng)”與醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的“持續(xù)優(yōu)化”：（1）善終規(guī)劃：-環(huán)境準(zhǔn)備：尊重患者意愿，允許在病房或家中離世，營(yíng)造溫馨、私密的環(huán)境（如擺放家人照片、播放輕音樂(lè)）。-儀式支持：協(xié)助家屬完成臨終告別（如共同陪伴、朗讀回憶錄），尊重文化習(xí)俗（如宗教儀式、傳統(tǒng)喪葬習(xí)俗）。-后事協(xié)助：提供殯葬資源鏈接、死亡證明辦理指導(dǎo)等“一站式”服務(wù)，減輕家屬事務(wù)性負(fù)擔(dān)。整合路徑的框架構(gòu)建：“五維一體”模型轉(zhuǎn)歸維度：善終規(guī)劃與哀傷支持（2）哀傷支持：-居喪期隨訪：對(duì)患者家屬進(jìn)行至少6個(gè)月的居喪隨訪，第1周、第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月分別進(jìn)行電話或家庭訪視，評(píng)估哀傷程度（采用PG-13量表）。-哀傷輔導(dǎo)小組：定期組織“家屬哀傷支持小組”，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享、心理疏導(dǎo)幫助家屬處理哀傷情緒，預(yù)防“復(fù)雜哀傷”的發(fā)生。（3）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：-案例討論：每季度開(kāi)展“終末期照護(hù)案例討論會(huì)”，分析成功經(jīng)驗(yàn)（如某復(fù)雜癥狀控制方案）與不足（如某決策溝通失誤），形成“最佳實(shí)踐庫(kù)”。-路徑優(yōu)化：根據(jù)案例討論結(jié)果，每半年對(duì)整合路徑進(jìn)行一次修訂，更新評(píng)估工具、干預(yù)措施、決策流程，確保路徑與臨床實(shí)踐同步發(fā)展。老年共病臨終關(guān)懷整合路徑的保障機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展06老年共病臨終關(guān)懷整合路徑的保障機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展整合路徑的有效落地，需依賴政策、人才、技術(shù)、文化等多重保障機(jī)制的協(xié)同支持，克服“重設(shè)計(jì)、輕執(zhí)行”的實(shí)踐困境。政策與制度保障：構(gòu)建支持性環(huán)境1.將臨終關(guān)懷納入老年共病管理頂層設(shè)計(jì)：建議國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將“老年共病臨終關(guān)懷整合路徑”納入《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》及《老年健康服務(wù)體系規(guī)劃》，明確將其作為老年醫(yī)學(xué)科的核心建設(shè)內(nèi)容，要求三級(jí)醫(yī)院老年科設(shè)立“姑息醫(yī)學(xué)科亞?？啤保鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備“姑息關(guān)懷專職人員”。2.完善醫(yī)保支付與激勵(lì)機(jī)制：-推行“按價(jià)值付費(fèi)”模式：將“終末期患者生活質(zhì)量改善率”“家屬滿意度”“無(wú)效治療費(fèi)用占比”等指標(biāo)納入醫(yī)保支付評(píng)價(jià)體系，對(duì)達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予支付傾斜。-設(shè)立“臨終關(guān)懷專項(xiàng)基金”：將心理疏導(dǎo)、靈性關(guān)懷、居家照護(hù)等非醫(yī)療性服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)開(kāi)展整合路徑較好的醫(yī)院，給予專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼。政策與制度保障：構(gòu)建支持性環(huán)境3.制定整合路徑的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范：由中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定《老年共病臨終關(guān)懷整合路徑專家共識(shí)》，明確路徑的適用人群、評(píng)估工具、干預(yù)措施、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，為全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供實(shí)踐依據(jù)。專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)：夯實(shí)人力資源基礎(chǔ)1.構(gòu)建“院校教育-畢業(yè)后教育-繼續(xù)教育”一體化培養(yǎng)體系：-院校教育：在醫(yī)學(xué)院校老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)專業(yè)增設(shè)《姑息醫(yī)學(xué)》《臨終關(guān)懷》必修課程，不少于32學(xué)時(shí)；-畢業(yè)后教育：將姑息醫(yī)學(xué)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（老年醫(yī)學(xué)科、腫瘤科方向），要求完成不少于6個(gè)月的姑息臨床輪轉(zhuǎn)；-繼續(xù)教育：定期開(kāi)展“老年共病姑息關(guān)懷”國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分層培訓(xùn)（如基礎(chǔ)班、提高班、MDT協(xié)調(diào)員班）。2.建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)認(rèn)證與考核制度：對(duì)開(kāi)展整合路徑的MDT團(tuán)隊(duì)實(shí)行“資質(zhì)認(rèn)證”，要求團(tuán)隊(duì)至少包含老年科醫(yī)師、姑息?？谱o(hù)士、臨床藥師、心理師、社工各1名，并通過(guò)“病例考核+現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審”；將MDT協(xié)作效率、家屬滿意度納入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核指標(biāo)，激發(fā)參與積極性。專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)：夯實(shí)人力資源基礎(chǔ)3.發(fā)展“社區(qū)-居家”姑息關(guān)懷人才：加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、護(hù)士、家庭病床工作人員的姑息醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，重點(diǎn)掌握常見(jiàn)癥狀居家管理（如疼痛、壓瘡）、家屬溝通技巧、緊急情況識(shí)別與轉(zhuǎn)診能力，形成“醫(yī)院帶社區(qū)、社區(qū)帶家庭”的人才培養(yǎng)梯度。技術(shù)支撐：信息化與標(biāo)準(zhǔn)化工具賦能-自動(dòng)化評(píng)估：對(duì)接檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)（如血常規(guī)、生化、影像學(xué)報(bào)告），自動(dòng)生成CCI、ADL、ESAS等評(píng)估結(jié)果；-全程監(jiān)測(cè)預(yù)警：對(duì)異常指標(biāo)（如血氧飽和度<90%、疼痛評(píng)分>4分）實(shí)時(shí)預(yù)警，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)干預(yù)。1.開(kāi)發(fā)整合路徑信息化管理平臺(tái)：基于現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR），開(kāi)發(fā)“老年共病臨終關(guān)懷整合模塊