老年心衰急性加重期托伐普坦的快速利尿方案演講人01老年心衰急性加重期托伐普坦的快速利尿方案02引言：老年心衰急性加重期的臨床挑戰(zhàn)與托伐普坦的價(jià)值03理論基礎(chǔ)：托伐普坦的作用機(jī)制與老年心衰的病理生理契合性04適用人群與禁忌癥：老年患者的精準(zhǔn)篩選05快速利尿方案的制定與實(shí)施細(xì)節(jié)06監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)管理：確保治療安全性的關(guān)鍵07病例分析：老年心衰急性加重期托伐普坦治療的實(shí)踐應(yīng)用目錄01老年心衰急性加重期托伐普坦的快速利尿方案02引言：老年心衰急性加重期的臨床挑戰(zhàn)與托伐普坦的價(jià)值引言：老年心衰急性加重期的臨床挑戰(zhàn)與托伐普坦的價(jià)值心力衰竭（心衰）是老年患者常見的終末期心血管疾病，急性加重期以容量負(fù)荷過重為核心病理生理特征，表現(xiàn)為呼吸困難、水腫、少尿甚至無尿，是患者反復(fù)住院、生活質(zhì)量下降及死亡的主要原因。老年患者由于生理功能減退、合并癥多（如腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等）、藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)傳統(tǒng)利尿治療（如袢利尿劑）的反應(yīng)性差，易出現(xiàn)利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂、腎功能惡化等并發(fā)癥，臨床治療難度顯著增加。托伐普坦作為一種血管加壓素V2受體拮抗劑，通過選擇性阻斷集合管水通道蛋白2（AQP2），發(fā)揮“排水不排鈉”的利尿作用，可有效避免傳統(tǒng)利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉），且在腎功能不全患者中仍能保持利尿效果。近年來，國(guó)內(nèi)外指南（如《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2022》《ACC/AHA心衰管理指南》）已將托伐普坦推薦用于常規(guī)利尿治療效果不佳或合并低鈉血癥的心衰患者。引言：老年心衰急性加重期的臨床挑戰(zhàn)與托伐普坦的價(jià)值然而，老年患者病理生理復(fù)雜，托伐普坦的快速利尿方案需兼顧療效與安全性，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療。本文基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)闡述老年心衰急性加重期托伐普坦快速利尿方案的制定依據(jù)、實(shí)施細(xì)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)防范，以期為臨床實(shí)踐提供參考。03理論基礎(chǔ)：托伐普坦的作用機(jī)制與老年心衰的病理生理契合性理論基礎(chǔ)：托伐普坦的作用機(jī)制與老年心衰的病理生理契合性（一）老年心衰急性加重期的核心病理生理：水鈉潴留與ADH異常激活老年心衰患者急性加重時(shí)，心輸出量下降導(dǎo)致腎灌注不足，通過神經(jīng)內(nèi)分泌激活（RAAS系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)）及壓力感受器機(jī)制，刺激抗利尿激素（ADH）釋放增加。ADH與集合管主細(xì)胞V2受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP水平，促進(jìn)AQP2轉(zhuǎn)位至管腔膜，增強(qiáng)水的重吸收，形成“稀釋性低鈉血癥”或“難治性水腫”。同時(shí)，老年患者腎小球?yàn)V過率（GFR）下降、腎小管濃縮功能減退，對(duì)袢利尿劑的反應(yīng)性降低（“利尿劑抵抗”），其機(jī)制包括：腎小管分泌袢利尿劑減少、遠(yuǎn)端腎單位鈉重吸收代償性增加、藥物相互作用（如NSAIDs抑制前列腺素合成）等。托伐普坦的作用機(jī)制：精準(zhǔn)拮抗ADH，實(shí)現(xiàn)“選擇性利尿”托伐普坦是高選擇性非肽類V2受體拮抗劑，與V2受體的親和力是V1受體的1900倍，通過以下機(jī)制發(fā)揮利尿作用：011.抑制水重吸收：阻斷ADH介導(dǎo)的AQP2轉(zhuǎn)位，減少集合管對(duì)水的重吸收，增加游離水排泄，尤其適用于低鈉血癥患者（血鈉<135mmol/L）。022.保護(hù)腎功能：與傳統(tǒng)袢利尿劑不同，托伐普坦不激活RAAS系統(tǒng)，不減少腎血流量，甚至通過擴(kuò)張血管、改善腎髓質(zhì)滲透壓梯度，可能改善腎功能（如血肌酐下降、尿量增加）。033.避免電解質(zhì)紊亂：僅增加水的排泄，不影響鈉、鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)的重吸收，降低低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生率。04托伐普坦與傳統(tǒng)利尿劑的協(xié)同作用機(jī)制在老年心衰急性加重期，托伐普坦常與袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米）聯(lián)用，二者作用機(jī)制互補(bǔ)：01-袢利尿劑抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少鈉、氯及水的重吸收（主要作用于Henle袢）；02-托伐普坦作用于集合管，通過抑制ADH減少水重吸收。03二者聯(lián)用可覆蓋腎單位不同節(jié)段，增強(qiáng)利尿效果，同時(shí)減少單一藥物劑量，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。0404適用人群與禁忌癥：老年患者的精準(zhǔn)篩選適用人群1托伐普坦快速利尿方案適用于老年心衰急性加重期（NYHAIV級(jí)或Killip分級(jí)II-IV級(jí)）合并以下情況的患者：21.傳統(tǒng)利尿劑療效不佳：袢利尿劑（如呋塞米40mg/日或等效劑量）治療3-5天，尿量仍<1000ml/日，或體重下降<0.5kg/日，伴持續(xù)呼吸困難、水腫。32.合并低鈉血癥：血鈉<135mmol/L（尤其<130mmol/L），且為低滲狀態(tài)（血漿滲透壓<280mOsm/kg），排除甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全等繼發(fā)性原因。43.腎功能不全：eGFR30-60ml/min/1.73m2，或血肌酐>133μmol/L（老年患者），需避免袢利尿劑劑量過大導(dǎo)致的腎前性腎損傷。適用人群4.利尿劑抵抗伴神經(jīng)內(nèi)分泌激活：血漿NT-proBNP>5000pg/ml，或腎上腺髓質(zhì)素（ADM）、內(nèi)皮素-1（ET-1）等水平升高，提示RAAS過度激活。5.高容量負(fù)荷難治性水腫：如急性肺水腫（需氣管插管機(jī)械通氣）、嚴(yán)重全身水腫（胸水、腹水致呼吸困難或腹腔高壓）。特殊人群考量：-高齡（>80歲）：起始劑量需減半（7.5mg），根據(jù)尿量及血鈉調(diào)整，避免快速容量波動(dòng)。-合并糖尿病：監(jiān)測(cè)血糖，托伐普坦可能輕度升高血糖（機(jī)制可能與拮抗V2受體后減少胰島素釋放有關(guān)），但多數(shù)患者無需調(diào)整降糖方案。-合并肝硬化：警惕肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)（托伐普坦可能增加腸道氨吸收），需監(jiān)測(cè)血氨及意識(shí)狀態(tài)。禁忌癥與相對(duì)禁忌癥1.絕對(duì)禁忌癥：-對(duì)托伐普坦或輔料過敏者；-高容量性低鈉血癥（血鈉<120mmol/L伴血容量不足，如嚴(yán)重脫水、休克）；-無尿患者（尿量<100ml/日）。2.相對(duì)禁忌癥及注意事項(xiàng)：-肝功能嚴(yán)重不全：Child-PughC級(jí)患者禁用，Child-PughA-B級(jí)需減量起始（7.5mg），監(jiān)測(cè)ALT/AST（>3倍正常上限時(shí)停藥）；-低血壓：收縮壓<90mmHg或需大劑量血管活性藥物維持，需先糾正休克或升高血壓；-妊娠及哺乳期婦女：缺乏安全性數(shù)據(jù)，禁用；禁忌癥與相對(duì)禁忌癥-同時(shí)使用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑：如酮康唑、克拉霉素、利托那韋等，需避免聯(lián)用（若必須使用，托伐普坦劑量≤7.5mg）。05快速利尿方案的制定與實(shí)施細(xì)節(jié)治療前評(píng)估：基線數(shù)據(jù)采集與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判在啟動(dòng)托伐普坦治療前，需完成以下評(píng)估，為個(gè)體化方案提供依據(jù)：1.容量狀態(tài)評(píng)估：-癥狀與體征：呼吸困難程度（端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）、水腫部位（踝部、骶尾部、陰囊）、頸靜脈怒張程度、肺部啰音范圍、腹圍變化；-輔助檢查：胸部X線（肺淤血、胸腔積液）、超聲心動(dòng)圖（LVEF、左心室舒張末容積）、下腔靜脈寬度（IVC<2cm提示容量不足）；-容量負(fù)荷指標(biāo)：NT-proBNP/BNP（>4000pg/ml提示高容量負(fù)荷）、尿鈉/尿滲透壓（尿鈉<20mmol/L提示腎性潴留）。治療前評(píng)估：基線數(shù)據(jù)采集與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判2.電解質(zhì)與腎功能評(píng)估：-血鈉、鉀、氯、鈣、鎂（低鉀血癥<3.5mmol/L時(shí)需先糾正，否則增加洋地黃中毒風(fēng)險(xiǎn)）；-血肌酐、eGFR（CKD-EPI公式）、尿酸（袢利尿劑可能升高尿酸，誘發(fā)痛風(fēng)）；-動(dòng)脈血?dú)猓ㄅ懦脱跹Y、酸中毒）。3.合并用藥與藥物相互作用篩查：-是否聯(lián)用NSAIDs（抑制前列腺素合成，降低利尿效果）、地高辛（托伐普坦可能升高地高辛血藥濃度，需監(jiān)測(cè)濃度）、華法林（CYP2C9代謝，可能增強(qiáng)抗凝作用）。起始劑量選擇：基于老年患者特點(diǎn)的個(gè)體化策略托伐普坦起始劑量需根據(jù)年齡、基線血鈉、腎功能及容量狀態(tài)綜合確定，遵循“小劑量起始、緩慢遞增”原則，避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔?。|患者特征|起始劑量（口服）|依據(jù)||----------------------------|----------------------|--------------------------------------------------------------------------||一般老年患者（<80歲，血鈉≥130mmol/L）|15mg，每日1次|標(biāo)準(zhǔn)劑量，兼顧療效與安全性|起始劑量選擇：基于老年患者特點(diǎn)的個(gè)體化策略|高齡（≥80歲）或低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）|7.5mg，每日1次|減少血鈉糾正過快及低血壓風(fēng)險(xiǎn)||合肝功能不全（Child-PughA-B級(jí)）|7.5mg，每日1次|托伐普坦經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，肝功能減退清除率降低30%-50%||極低鈉血癥（血鈉<120mmol/L，伴意識(shí)障礙）|3.75mg（15mg片劑1/4片），每日1次|避免滲透性脫髓鞘綜合征（血鈉糾正速度≤8mmol/24h）|劑型與服用方法：-托伐普坦片劑有7.5mg、15mg兩種規(guī)格，需整片吞服，不可掰開或咀嚼（若患者吞咽困難，可分散于10ml水中服用，混懸液需立即服用）；起始劑量選擇：基于老年患者特點(diǎn)的個(gè)體化策略-服藥時(shí)間固定（如早餐后），避免漏服或重復(fù)服用；-與食物同服可延緩吸收，但不影響總體生物利用度，建議餐后服用以減少胃腸道不適（如口干、惡心）。劑量調(diào)整策略：以尿量、體重及血鈉為導(dǎo)向的動(dòng)態(tài)優(yōu)化托伐普坦的劑量調(diào)整需根據(jù)每日監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)進(jìn)行，核心目標(biāo)是：-尿量增加500-1000ml/日（或較前增加30%以上）；-體重下降0.5-1.0kg/日（避免>1.5kg/日，防止脫水）；-血鈉緩慢上升（目標(biāo)：24小時(shí)上升4-8mmol/L，最終維持在130-135mmol/L）。劑量調(diào)整流程：1.治療24-48小時(shí)評(píng)估：-若尿量<1500ml/日，體重下降<0.5kg/日，且血鈉<135mmol/L：可增加劑量至15mg→30mg→45mg（每24小時(shí)調(diào)整一次，單次最大劑量≤60mg）；劑量調(diào)整策略：以尿量、體重及血鈉為導(dǎo)向的動(dòng)態(tài)優(yōu)化-若尿量>3000ml/日，體重下降>1.5kg/日，或血鈉上升>8mmol/24小時(shí)：立即停藥1次，次日減量至原劑量50%，并增加血鈉監(jiān)測(cè)頻率（每4-6小時(shí)一次）。2.穩(wěn)定期維持：-當(dāng)連續(xù)3天尿量維持在2000-2500ml/日，體重下降0.5kg/日，血鈉穩(wěn)定在130-135mmol/L時(shí)，可維持當(dāng)前劑量，通常7-14天為一療程；-癥狀緩解、容量負(fù)荷減輕后（如水腫消退、呼吸困難緩解），可逐漸減量至停藥（每次減7.5mg，間隔2-3天），避免突然停藥導(dǎo)致容量反跳。特殊場(chǎng)景調(diào)整：劑量調(diào)整策略：以尿量、體重及血鈉為導(dǎo)向的動(dòng)態(tài)優(yōu)化03-血鈉>145mmol/L：立即停藥，囑患者飲水，監(jiān)測(cè)血鈉直至恢復(fù)正常。02-腎功能惡化（eGFR下降>30%）：暫停托伐普坦，評(píng)估腎前性因素（容量不足）或腎實(shí)質(zhì)性因素，補(bǔ)液后復(fù)查腎功能，若為容量不足，減量后重新啟動(dòng)；01-合并腹水/胸水：若利尿效果不佳，可聯(lián)用袢利尿劑（如托拉塞米10-20mg靜脈推注，每日1次），二者間隔2小時(shí)服用（避免競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌）；聯(lián)合用藥方案：與袢利尿劑、醛固酮拮抗劑的協(xié)同策略老年心衰急性加重期常需多藥聯(lián)合，以增強(qiáng)利尿效果、阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，但需注意藥物相互作用及不良反應(yīng)疊加。1.與袢利尿劑聯(lián)用：-方案：托伐普坦起始劑量（7.5-15mg/日）+袢利尿劑（靜脈或口服，如呋塞米20-40mg靜脈推注，或呋塞米40mg口服，每日1-2次）；-時(shí)機(jī)：袢利尿劑在托伐普坦前1-2小時(shí)給藥（先阻斷髓袢鈉重吸收，再集合管排水，增強(qiáng)協(xié)同效應(yīng)）；-監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)記錄尿量、電解質(zhì)，避免低鉀血癥（聯(lián)用螺內(nèi)酯20mg/日可降低風(fēng)險(xiǎn)）。聯(lián)合用藥方案：與袢利尿劑、醛固酮拮抗劑的協(xié)同策略2.與醛固酮拮抗劑聯(lián)用：-方案：托伐普坦+螺內(nèi)酯（20mg/日）或依普利酮（25mg/日）；-依據(jù)：醛固酮拮抗劑可抑制遠(yuǎn)端腎單位鈉重吸收，減輕心肌纖維化，與托伐普坦聯(lián)用可改善長(zhǎng)期預(yù)后；-注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血鉀（>5.0mmol/L時(shí)暫停螺內(nèi)酯），腎功能不全患者（eGFR<30ml/min/1.73m2）慎用依普利酮。3.與血管活性藥物聯(lián)用：-合心衰低血壓（收縮壓<90mmHg）時(shí)，先予多巴胺或多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）改善腎灌注，再加用托伐普坦，避免“利尿后低血壓”；-禁止與ACEI/ARB聯(lián)用啟動(dòng)期（可能導(dǎo)致血壓驟降），待血壓穩(wěn)定（>100/60mmHg）后可加用，并密切監(jiān)測(cè)腎功能。06監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)管理：確保治療安全性的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)與頻率托伐普坦治療期間需建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率如下：|監(jiān)測(cè)指標(biāo)|監(jiān)測(cè)頻率|異常閾值及處理||----------------------|----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------||尿量|每小時(shí)記錄，24小時(shí)總結(jié)|<500ml/24小時(shí)：評(píng)估容量不足；>4000ml/24小時(shí)：減量或停藥||體重|每日清晨排尿后、固定衣著測(cè)量|下降>1.5kg/日：減量50%；連續(xù)3天無下降：評(píng)估利尿劑抵抗或容量負(fù)荷過高|監(jiān)測(cè)指標(biāo)與頻率|血電解質(zhì)|治療前、治療后24h、48h、72h，之后每3天一次|血鈉<130mmol/L：減量并補(bǔ)鈉；>145mmol/L：停藥并飲水；血鉀<3.5mmol/L：補(bǔ)鉀（口服或靜脈）||腎功能|治療前、治療后24h、48h，之后每3天一次|血肌酐升高>26.5μmol/L或eGFR下降>30%：暫停托伐普坦，評(píng)估腎前性/腎實(shí)質(zhì)性因素||肝功能|治療前、治療后每周1次|ALT/AST>3倍正常上限：立即停藥；1-2倍：密切監(jiān)測(cè)||血壓|每日2次（臥位、立位）|收縮壓<90mmHg或較前下降>20mmHg：減量，必要時(shí)停藥|監(jiān)測(cè)指標(biāo)與頻率|癥狀與體征|每日評(píng)估|呼吸困難加重、乏力、意識(shí)模糊：排除低鈉血癥、腦橋中央髓鞘溶解（CPM）或低灌注|常見不良反應(yīng)及其管理1.口渴與口干：發(fā)生率約10%-15%，與排水增多、血漿滲透壓升高有關(guān)，無需特殊處理，鼓勵(lì)少量多次飲水（避免一次性大量飲水導(dǎo)致水中毒）。2.血鈉異常：-低鈉血癥加重：多見于起始劑量過大、合并ADH過度激活（如嚴(yán)重心衰），需減量并靜脈輸注3%高滲鹽水（每小時(shí)100ml，直至血鈉升至125mmol/L）；-高鈉血癥：罕見（<1%），與過度利尿、飲水不足有關(guān)，停藥后鼓勵(lì)飲水，必要時(shí)靜脈輸注5%葡萄糖。3.腎功能惡化：發(fā)生率5%-10%，多見于容量不足患者（過度利尿?qū)е履I灌注下降），需立即停藥，快速補(bǔ)液（生理鹽水500ml靜脈滴注），監(jiān)測(cè)尿量及血肌酐變化，多數(shù)可恢復(fù)。常見不良反應(yīng)及其管理4.肝功能異常：發(fā)生率1%-2%，表現(xiàn)為ALT/AST輕度升高，多在用藥1周內(nèi)出現(xiàn)，停藥后2-4周恢復(fù)。用藥前需詢問肝病史，用藥期間監(jiān)測(cè)肝酶，若持續(xù)升高>5倍正常上限，永久停藥。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：罕見（<0.1%），包括頭痛、頭暈、嗜睡，與血鈉快速變化有關(guān)（CPM風(fēng)險(xiǎn)），需嚴(yán)格控制血鈉糾正速度（≤8mmol/24h），若出現(xiàn)意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作，立即停藥并予甘露醇脫水治療。特殊并發(fā)癥的處理-高危因素：血鈉<120mmol/L、糾正速度>12mmol/24h、慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良；ACB-預(yù)防：起始劑量≤7.5mg，24小時(shí)血鈉上升≤8mmol，密切監(jiān)測(cè)血鈉（每4小時(shí)一次）；-處理：立即停藥，靜脈輸注3%高滲鹽水（目標(biāo)：24小時(shí)血鈉上升5-8mmol），予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥支持治療。1.滲透性脫髓鞘綜合征（CPM）：特殊并發(fā)癥的處理2.過度利尿致循環(huán)衰竭：-表現(xiàn)：血壓下降（收縮壓<80mmHg）、心率增快（>100次/分）、尿量減少、四肢濕冷；-處理：立即停用托伐普坦及袢利尿劑，快速補(bǔ)液（生理鹽水500-1000ml靜脈滴注），若無效予多巴胺（10-20μg/kg/min）升壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。07病例分析：老年心衰急性加重期托伐普坦治療的實(shí)踐應(yīng)用病例資料患者，男性，82歲，因“反復(fù)呼吸困難3年，加重伴少尿3天”入院。-既往史：高血壓病史20年，冠心病、缺血性心肌病（LVEF35%），2型糖尿病10年，慢性腎功能不全（eGFR45ml/min/1.73m2）。-入院查體：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓130/70mmHg，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿布濕啰音，雙下肢重度凹陷性水腫（+），頸靜脈怒張。-輔助檢查：NT-proBNP8500pg/ml，血鈉126mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯96mmol/L，肌酐156μmol/L，eGFR40ml/min/1.73m2；胸部X線：雙側(cè)肺門影模糊，雙側(cè)胸腔積液；超聲心動(dòng)圖：LVEF35%，左心室舒張末容積65mm。病例資料-入院診斷：缺血性心肌病、慢性心衰急性加重（NYHAIV級(jí)），低鈉血癥，低鉀血癥，慢性腎功能不全（CKD3期）。治療經(jīng)過1.初始治療：-基礎(chǔ)治療：吸氧（3L/min），呋塞米40mg靜脈推注（每日2次），螺內(nèi)酯20mg口服（每日1次），單硝酸異山梨酯20mg口服（每日2次）；-糾正電解質(zhì)：口服氯化鉀緩釋片1g（每日3次），監(jiān)測(cè)血鉀。2.治療48小時(shí)評(píng)估：-癥狀無改善，呼吸困難仍需端坐位，尿量800ml/24小時(shí)，體重?zé)o下降，血鈉124mmol/L，鉀3.0mmol/L；-診斷：利尿劑抵抗（袢利尿劑劑量已達(dá)40mg/次，但尿量仍<1000ml/日），合并稀釋性低鈉血癥。治療經(jīng)過3.加用托伐普坦：-起始劑量：7.5mg口服（每日1次，因高齡、低鈉血癥、腎功能不全）；-監(jiān)測(cè)：每小時(shí)尿量、每12小時(shí)電解質(zhì)、每日體重。4.動(dòng)態(tài)調(diào)整：-第3天：尿量1800ml/24小時(shí)，體重下降0.8kg，血鈉128mmol/L，癥狀稍改善（可半臥位）；-第5天：尿量2500ml/24小時(shí)，體重下降1.2kg，血鈉132mmol/L，呼吸困難明顯緩解，可平臥；-第7天：尿量2200ml/24小時(shí)，體重穩(wěn)定，血鈉134mmol/L，肺部啰音減少，水腫消退；治療經(jīng)過-第10天：癥狀穩(wěn)定，托伐普坦減量至7.5mg隔日1次，呋塞米減量至20mg口服（每日1次）。5.出院隨訪：-出院時(shí)用藥：