老年患者術后譫妄的藥物管理規(guī)范演講人01老年患者術后譫妄的藥物管理規(guī)范老年患者術后譫妄的藥物管理規(guī)范在多年的臨床工作中，我深刻體會到老年患者術后譫妄（PostoperativeDelirium,POD）的復雜性與藥物管理的關鍵性。老年患者因生理機能退化、合并基礎疾病多、藥物代謝能力下降，術后譫妄發(fā)生率顯著高于年輕患者，可達10-60%，且與術后死亡率、住院時間延長、遠期認知功能下降密切相關。作為臨床工作者，我們需明確：譫妄并非“老年患者術后必然的糊涂狀態(tài)”，而是可通過規(guī)范化管理預防或減輕的并發(fā)癥，其中藥物管理是貫穿術前、術中、術后的核心環(huán)節(jié)。本文將從病理生理基礎出發(fā)，系統(tǒng)闡述老年患者術后譫妄的藥物管理規(guī)范，旨在為臨床實踐提供循證依據(jù)，最大限度降低譫妄風險，保障患者安全。02老年患者術后譫妄的病理生理基礎與藥物易感性老年患者的生理變化與譫妄風險老年患者常存在“多系統(tǒng)儲備功能下降”，包括：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變：腦細胞數(shù)量減少、神經(jīng)遞質（如乙酰膽堿、多巴胺、γ-氨基丁酸）合成與代謝失衡，導致腦內環(huán)境穩(wěn)態(tài)脆弱，易受外界因素干擾。2.肝腎功能減退：藥物代謝（肝臟細胞色素P450酶活性下降）和排泄（腎小球濾過率降低）能力減弱，藥物半衰期延長，血藥濃度易蓄積。3.血漿白蛋白減少：與蛋白結合率高的藥物（如苯二氮?、華法林）游離型比例增加，增強中樞抑制作用。藥物誘發(fā)譫妄的核心機制藥物是POD的獨立危險因素，其誘發(fā)機制主要包括：1.神經(jīng)遞質失衡：抗膽堿能藥物抑制乙酰膽堿，苯二氮?類增強γ-氨基丁酸（GABA）而抑制乙酰膽堿，阿片類激動μ受體導致多巴胺能系統(tǒng)紊亂，均打破神經(jīng)遞質平衡。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接毒性：某些藥物（如苯妥英鈉、大劑量青霉素）可直接損傷腦細胞，或通過引起低氧、低血壓等間接損傷腦組織。3.代謝紊亂：藥物通過影響電解質（如低鈉、低鈣）、血糖（如胰島素誘發(fā)低血糖）等途徑，誘發(fā)譫妄。老年患者的藥物易感性特征-多藥疊加效應：同時使用3種以上藥物時，譫妄風險呈指數(shù)級上升，尤其是抗膽堿能藥物的“負荷累積”。03-延遲反應：藥物蓄積導致的譫妄可能在用藥后數(shù)小時甚至數(shù)日出現(xiàn)，增加識別難度。04基于上述病理生理變化，老年患者對藥物誘發(fā)譫妄的易感性表現(xiàn)為：01-低劑量效應：常規(guī)劑量藥物即可導致譫妄，如苯二氮?類藥物的“反常激動”現(xiàn)象（老年患者出現(xiàn)興奮、躁動而非鎮(zhèn)靜）。0203老年患者術后譫妄藥物管理的基本原則老年患者術后譫妄藥物管理的基本原則藥物管理是POD防治的核心，需遵循以下基本原則，以“預防為主、精準干預、動態(tài)調整”為核心策略：多模式預防，非藥物措施優(yōu)先藥物干預需與非藥物措施（如早期活動、睡眠管理、認知訓練、家屬陪伴等）相結合。研究顯示，單純依賴藥物預防譫妄的效果有限，且可能增加不良反應風險，而非藥物措施可降低30%-50%的譫妄發(fā)生率，應作為基礎策略。個體化用藥，權衡獲益與風險老年患者的藥物選擇需基于年齡、基礎疾病、肝腎功能、合并用藥情況制定個體化方案。例如，腎功能不全患者應避免或減少經(jīng)腎排泄的藥物（如加巴噴?。?；肝功能不全患者需慎用經(jīng)肝臟代謝的藥物（如苯二氮?類）。最小有效劑量與最短療程遵循“STARTLOW,GOSLOW”（起始劑量低，調整速度慢）原則，避免“大劑量、長療程”用藥。如鎮(zhèn)痛藥物，應優(yōu)先選擇非阿片類藥物（如對乙酰氨基酚），阿片類藥物起始劑量為成年人的1/2-2/3，根據(jù)疼痛評分緩慢滴定。規(guī)避高風險藥物，優(yōu)化用藥方案嚴格規(guī)避或減少使用已知增加譫妄風險的藥物，如苯二氮?類、抗膽堿能藥物、第一代抗組胺藥物等。若必須使用，應評估“抗膽堿能負荷”（如AnticholinergicCognitiveBurden,ACB量表），選擇低負荷替代藥物。動態(tài)監(jiān)測與及時調整術后需每日評估患者的意識狀態(tài)（如使用CAM-ICU或3D-CAM量表）、藥物不良反應及譫妄風險因素，根據(jù)評估結果及時調整藥物方案。例如，若患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，需警惕藥物蓄積，立即減量或停用相關藥物。04術前藥物評估與干預：降低譫妄風險的“第一道防線”術前藥物評估與干預：降低譫妄風險的“第一道防線”術前階段是藥物管理的“黃金窗口期”，通過系統(tǒng)性評估和干預，可有效減少術后譫妄的發(fā)生風險。術前用藥史全面評估在右側編輯區(qū)輸入內容2.藥物重整（MedicationReconciliation）：基于評估結1.用藥史采集工具：采用“用藥史清單”系統(tǒng)記錄患者術前用藥，包括處方藥、非處方藥（OTC）、中草藥及保健品。重點關注以下藥物類別：-精神類藥物：苯二氮?類（如地西泮）、抗抑郁藥（如阿米替林）、抗精神病藥物（如氯丙嗪）。-心血管藥物：β受體阻滯劑（如普萘洛爾）、地高辛（血藥濃度過高易誘發(fā)譫妄）。-鎮(zhèn)痛藥物：阿片類藥物（如嗎啡）、非甾體抗炎藥（NSAIDs，如吲哚美辛，可能引起腎功能損害）。-抗膽堿能藥物：抗組胺藥（如苯海拉明）、抗帕金森藥物（如苯海索）、胃腸解痙藥（如阿托品）。術前用藥史全面評估果，對不合理用藥進行調整，遵循“能停則停，能換則換”原則：-停用不必要藥物：如術前常規(guī)使用苯二氮?類助眠者，可嘗試更換為褪黑素（低ACB評分）；長期使用抗膽堿能藥物的患者，評估是否可減量或停用。-替代高風險藥物：例如，術前焦慮患者，用地西泮替代藥物（如丁螺環(huán)酮，5-HT1A受體部分激動劑）；慢性疼痛患者，避免使用曲馬多（5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑，譫妄風險較高），優(yōu)先選用對乙酰氨基酚或NSAIDs?；A疾病藥物優(yōu)化1.慢性病管理藥物：-高血壓：避免術前突然停用β受體阻滯劑或ACEI類藥物，可能導致血壓反跳；優(yōu)選長效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），每日1次，血藥濃度穩(wěn)定。-糖尿?。盒g前將血糖控制于7-10mmol/L，避免使用長效胰島素（如甘精胰島素），改用短效或預混胰島素，預防術中低血糖（低血糖是譫妄的強危險因素）。-癲癇：術前無需停用抗癲癇藥物（AEDs），但需監(jiān)測血藥濃度，避免因手術應激導致血藥濃度下降?；A疾病藥物優(yōu)化2.圍術期預防用藥：-術前預防性鎮(zhèn)痛：術前1-2小時給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥物（如對乙酰氨基酚1g、塞來昔布200mg），通過“多模式鎮(zhèn)痛”減少術后阿片類藥物用量，間接降低譫妄風險。-術前抗焦慮藥物：僅對嚴重焦慮患者使用，可給予小劑量勞拉西泮（0.5-1mg）或丁螺環(huán)酮（5-10mg），避免使用苯二氮?類?；颊吲c家屬溝通術前需向患者及家屬解釋藥物調整的目的，強調“減少不必要藥物可降低術后譫妄風險”，提高治療依從性。例如，對于長期服用苯二氮?的患者，可逐步減量（如每周減少25%），避免突然停藥引起戒斷反應（反加重譫妄）。05術中藥物選擇與控制：維持腦穩(wěn)態(tài)的“關鍵環(huán)節(jié)”術中藥物選擇與控制：維持腦穩(wěn)態(tài)的“關鍵環(huán)節(jié)”術中藥物直接影響腦血流、代謝及神經(jīng)遞質平衡，是誘發(fā)譫妄的高危時段，需嚴格把控藥物種類、劑量及給藥時機。麻醉藥物選擇1.靜脈麻醉藥：-丙泊酚：短效靜脈麻醉藥，代謝快，適用于老年患者，但需注意“丙泊酚輸注綜合征”（PRIS），尤其是長時間大劑量使用（>4mg/kg/h）時，建議靶控濃度（TCI）維持1-2μg/mL。-依托咪酯：腎上腺皮質功能抑制風險高，老年患者術后譫妄發(fā)生率增加，目前已不作為首選，僅在血流動力學不穩(wěn)定時慎用。2.吸入麻醉藥：-選用低脂溶性、代謝率低的吸入麻醉藥（如七氟烷、地氟烷），可減少術后蘇醒期譫妄。研究表明，七氟烷與丙泊酚全麻相比，老年患者術后譫妄發(fā)生率無顯著差異，但七氟烷對呼吸抑制較輕，更適合短小手術。麻醉藥物選擇3.麻醉輔助藥物：-苯二氮?類：如咪達唑侖，術中使用會增加術后譫妄風險，尤其老年患者，建議避免常規(guī)使用，僅在焦慮嚴重時小劑量給予（<0.05mg/kg）。-右美托咪定：高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，且不影響呼吸功能，研究顯示術中使用右美托咪定可降低30%-40%的術后譫妄風險，推薦劑量為0.2-0.7μg/kg/h（負荷劑量0.5-1μg/kg，10分鐘輸注完畢）。術中鎮(zhèn)痛藥物管理1.阿片類藥物：-老年患者對阿片類藥物敏感性增加，術中應采用“患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）+背景劑量”模式，但背景劑量宜?。ㄈ鐔岱?.5mg/h），PCA劑量鎖定時間延長至15-20分鐘，避免過量導致呼吸抑制、低氧及譫妄。-瑞芬太尼：超短效阿片類藥物，代謝不受肝腎功能影響，適用于老年患者，但需注意“急性阿片類藥物耐受”，術后需及時過渡為長效鎮(zhèn)痛藥物。2.非阿片類鎮(zhèn)痛藥：-對乙酰氨基酚：1g靜脈輸注，每6小時一次，每日最大劑量4g，可減少阿片類藥物用量20%-30%，且無抗炎作用，不影響凝血功能，適合老年患者。-NSAIDs：如帕瑞昔布鈉（40mg靜脈注射），需注意腎功能不全患者慎用（肌酐清除率<30mL/min時禁用），避免誘發(fā)消化道出血。術中生理參數(shù)監(jiān)測與藥物調整1.腦氧供需平衡：維持平均動脈壓（MAP）不低于基礎值的20%，避免低血壓導致腦灌注不足；控制腦電雙頻指數(shù)（BIS）40-60，避免麻醉過深（BIS<40）或過淺（BIS>60），兩者均增加譫妄風險。2.體溫管理：術中核心體溫維持36℃以上，低溫（<35℃）可導致藥物代謝減慢、腦血流下降，譫妄風險增加2-3倍。3.液體管理：避免過量補液（中心靜脈壓CVP>12cmH2O）或容量不足（CVP<5cmH2O），維持電解質平衡（尤其是鈉、鈣、鎂），糾正酸堿紊亂。06術后藥物治療與調整：精準干預譫妄的“核心戰(zhàn)場”術后藥物治療與調整：精準干預譫妄的“核心戰(zhàn)場”術后是譫妄的高發(fā)時段（術后24-72小時），藥物治療需基于譫妄類型（活動過多型、活動過少型、混合型）、嚴重程度及病因個體化制定，目標是控制癥狀、減少并發(fā)癥、縮短病程。譫妄的評估與分型1.評估工具：推薦使用CAM-ICU（重癥監(jiān)護病房意識模糊評估法）或3D-CAM（3分鐘譫妄診斷法），具有高敏感度（94%-100%）和特異度（90%-95%），適合快速床旁評估。2.分型與特征：-活動過多型：表現(xiàn)為激越、躁動、幻覺、攻擊行為，需快速控制癥狀，防止意外傷害（如拔管、墜床）。-活動過少型：表現(xiàn)為嗜睡、反應遲鈍、言語減少，易被漏診，需警惕“沉默性譫妄”，長期存在會導致肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥。-混合型：上述兩型交替出現(xiàn)，需根據(jù)主導癥狀調整藥物?？咕癫∷幬铮鹤d妄治療的一線選擇抗精神病藥物通過阻斷多巴胺D2受體和5-HT2受體，調節(jié)神經(jīng)遞質失衡，是治療POD的一線藥物，首選非典型抗精神病藥物（SGAs），因其錐體外系反應（EPS）風險低于典型抗精神病藥物（FGAs）。1.氟哌啶醇：-適應證：適用于活動過多型譫妄，尤其伴有興奮躁動、幻覺妄想者。-用法用量：起始劑量0.5-1mg靜脈注射或肌肉注射，若癥狀未控制，每15-30分鐘重復0.5-1mg，直至癥狀緩解（最大劑量負荷量5mg）；穩(wěn)定后改為口服給藥（1-2mg，每6-8小時一次），逐漸減量至停用。-注意事項：需監(jiān)測QTc間期（避免>500ms），老年患者易出現(xiàn)EPS（如震顫、肌強直），可給予苯海索（2mg，每日2次）預防；肝腎功能不全者減量?？咕癫∷幬铮鹤d妄治療的一線選擇2.奧氮平：-適應證：適用于活動過少型或混合型譫妄，對EPS敏感者（如帕金森病患者）。-用法用量：起始劑量2.5-5mg口服或舌下含服，每日1次；若效果不佳，可每24小時增加2.5mg，最大劑量10mg/d。-注意事項：易引起嗜睡、體位性低血壓，老年患者起始劑量宜小（2.5mg）；糖尿病患者需監(jiān)測血糖（可能增加糖尿病風險）。3.喹硫平：-適應證：適用于輕中度譫妄，或作為氟哌啶醇的替代藥物（EPS風險更低）。-用法用量：起始劑量12.5-25mg口服，每日2次；每24小時增加12.5-25mg，目標劑量50-200mg/d。-注意事項：抗膽堿能作用較奧氮平強，易引起便秘、口干，前列腺增生患者慎用?？咕癫∷幬铮鹤d妄治療的一線選擇-用法用量：起始劑量0.5-1mg口服，每日1次，最大劑量2-4mg/d。-適應證：適用于伴有沖動攻擊行為的譫妄，但EPS風險高于奧氮平，不作為首選。4.利培酮：其他輔助藥物1.右美托咪定：-適應證：用于譫妄的鎮(zhèn)靜治療，尤其適用于機械通氣患者或抗精神病藥物效果不佳者。-用法用量：負荷劑量0.5-1μg/kg（10分鐘輸注完畢），維持劑量0.2-0.7μg/kg/h，可連續(xù)使用不超過72小時。-優(yōu)勢：具有“喚醒鎮(zhèn)靜”作用，停藥后蘇醒迅速，且無呼吸抑制，但需注意心動過緩（心率<50次/分時減量或停用）。2.美金剛：-適應證：用于合并阿爾茨海默病或血管性癡呆的譫妄患者，通過調節(jié)谷氨酸能神經(jīng)傳遞改善認知。-用法用量：起始劑量5mg口服，每日1次，每周增加5mg，目標劑量10-20mg/d。其他輔助藥物3.膽堿酯酶抑制劑：-適應證：用于活動過少型譫妄或預防譫妄復發(fā)（如帕金森病患者），通過增加乙酰膽堿水平改善認知。-代表藥物：多奈哌齊（5-10mg/d）、利斯的明（1.5-6mg/d），但需注意膽堿能副作用（如惡心、嘔吐）。藥物治療的注意事項1.避免“過度鎮(zhèn)靜”：譫妄治療的目標是“改善意識狀態(tài)”而非“讓患者安靜”，過度鎮(zhèn)靜（如Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥5分）可能掩蓋譫妄癥狀，延長病程。2.療程與減量：抗精神病藥物治療療程一般為3-7天，癥狀緩解后逐漸減量（如每次減少25%），避免突然停藥導致反跳。3.藥物相互作用：老年患者多藥聯(lián)用風險高，需注意：-氟哌啶醇與CYP3A4抑制劑（如酮康唑、紅霉素）合用，血藥濃度升高，需減量50%；-奧氮平與CYP1A2抑制劑（如氟伏沙明）合用，清除率下降，需調整劑量。07特殊人群的藥物管理：個體化方案的“精細調整”特殊人群的藥物管理：個體化方案的“精細調整”老年患者群體異質性大，合并認知障礙、多重用藥、器官功能不全等情況時，藥物管理需更加精細化。合并認知障礙（如阿爾茨海默病、血管性癡呆）的患者1.譫妄預防：術前停用膽堿酯酶抑制劑可能導致認知功能波動，建議繼續(xù)使用，但需監(jiān)測術后譫妄風險；避免使用抗膽堿能藥物，如必須使用，選擇外周性抗膽堿藥（如異丙托溴銨）。2.譫妄治療：首選膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊）聯(lián)合小劑量抗精神病藥物（如奧氮平2.5mg/d），避免大劑量氟哌啶醇（可能加重認知損害）。合并肝腎功能不全的患者02-阿片類藥物：避免使用嗎啡、哌替啶（活性代謝產(chǎn)物蓄積），優(yōu)選芬太尼、瑞芬太尼（不經(jīng)腎排泄）。-抗精神病藥物：氟哌啶醇活性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，需減量（如每次0.5mg，每8-12小時一次）；奧氮平、喹硫平無需調整劑量。2.腎功能不全（eGFR<30mL/min）：-抗精神病藥物：奧氮平、喹硫平經(jīng)肝臟代謝，需減量（如奧氮平起始劑量2.5mg/d）；氟哌啶醇主要經(jīng)肝臟排泄，慎用。-鎮(zhèn)靜藥物：避免使用苯二氮?類（如地西泮），可選用勞拉西泮（短效，經(jīng)肝臟代謝但無活性代謝產(chǎn)物）。1.肝功能不全（Child-PughB級及以上）：01多重用藥（同時使用≥5種藥物）的患者1.藥物重整：使用“Beers清單”和“STOPP/START標準”評估藥物合理性，停用不必要藥物（如安眠藥、不必要的維生素補充劑）。2.藥物相互作用篩查：利用藥物相互作用數(shù)據(jù)庫（如Micromedex）篩查高風險組合，如華法林與氟喹諾酮類（增加出血風險）、地高辛與利尿劑（增加低鉀血癥風險）。08藥物不良反應的監(jiān)測與處理：保障用藥安全的“最后一道防線”藥物不良反應的監(jiān)測與處理：保障用藥安全的“最后一道防線”老年患者藥物不良反應發(fā)生率是年輕人的2-3倍，譫妄治療藥物本身也可能誘發(fā)新的不良反應，需密切監(jiān)測并及時處理。常見不良反應及處理1.錐體外系反應（EPS）：-表現(xiàn)：震顫、肌強直、靜坐不能、急性肌張力障礙（如斜頸、眼上翻）。-處理：立即停用或減量抗精神病藥物；給予抗膽堿能藥物（苯海索2mg口服）或抗組胺藥（苯海拉明25mg肌注）；急性肌張力障礙可給予東莨菪堿0.3mg肌注。2.過度鎮(zhèn)靜：-表現(xiàn)：嗜睡、喚醒困難、呼吸抑制（Ramsay評分≥5分）。-處理：停用鎮(zhèn)靜藥物；保持呼吸道通暢，必要時給予呼吸興奮劑（如尼可剎米）；右美托咪定引起的過度鎮(zhèn)靜，可給予特異性拮抗劑（阿替美唑，但需謹慎使用）。常見不良反應及處理3.體位性低血壓：-表現(xiàn)：從臥位或坐位站起時血壓下降≥20mmHg，伴頭暈、黑矇。-處理：停用或減量降壓藥物；指導患者“緩慢起床”（臥位→坐位→站立，每體位維持1-2分鐘）；給予α1受體激動劑（米多君，2.5mg，每日2-3次）。4.QTc間期延長：-表現(xiàn)：心電圖QTc間期>500ms，可誘發(fā)尖端扭轉型室速。-處理：停用延長QTc間期的藥物（如氟哌啶醇、奎尼?。患m正電解質紊亂（低鉀、低鎂）；給予β受體阻滯劑（美托洛爾）預防心律失常。監(jiān)測頻率與方法1.生命體征監(jiān)測：術后24小時內每2小時監(jiān)測一次血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度；穩(wěn)定后每4小時一次。2.心電圖監(jiān)測：使用抗精神病藥物前及用藥后3天、7天復查心電圖，監(jiān)測QTc間期；對于高?；颊撸ㄈ缧呐K病史、電解質紊亂），需持續(xù)心電監(jiān)護。3.實驗室檢查：術后第1天、第3天復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質（尤其是鉀、鎂、鈣）；長期使用抗精神病藥物者，定期監(jiān)測血糖、血脂。4.不良反應量表評估：采用Simpson-Angus量表（SAS）評估EPS，Barnes靜坐不能量表（BAS）評估靜坐不能，異常不自主運動量表（AIMS）評估遲發(fā)性運動障礙，量化評估不良反應嚴重程度。監(jiān)測頻率與方法八、多學科協(xié)作下的藥物管理優(yōu)化：提升譫妄防治效果的“系統(tǒng)保障”老年患者術后譫妄的藥物管理并非單一科室的任務，需麻醉科、外科、老年醫(yī)學科、藥學部、護理部等多學科協(xié)作，形成“評估-干預-監(jiān)測-反饋”的閉環(huán)管理。多學科團隊的構成與職責1.老年醫(yī)學科：牽頭制定個體化藥物管理方案，評估基礎疾病與藥物相互作用，處理譫妄合并癥（如感染、電解質紊亂）。012.麻醉科：優(yōu)化術中麻醉與鎮(zhèn)痛藥物選擇，維持術中生理參數(shù)穩(wěn)定，預防術中譫妄風險因素。023.藥學部：提供藥物重整服務，監(jiān)測藥物相互作用與不良反應，指導臨床合理用藥（如抗精神病藥物劑量調整）。034.護理部：實施非藥物措施（如定向力訓練、睡眠管理），監(jiān)測患者意識狀態(tài)（每日CAM-ICU評估），執(zhí)行藥物給藥方案并觀察療效與不良反應。045.康復科：早期介入康復訓練（如床上活動、肢體被動運動），減少因制動導致的譫妄風險。05多學科協(xié)作模式2.術后譫妄管理每日討論：每日晨會由老年醫(yī)科牽頭，匯報患者譫妄評估結果、藥物療效及不良反應，調整治療方案。1.術前多學科評估會：對高?；颊撸ㄈ缒挲g≥75歲、Charlson合并癥指數(shù)≥3、術前譫妄史）進行多學科會診，制定個體化圍術期藥物管理方案。3.信息化支持：建立電子病歷譫妄風險預警系統(tǒng)，自動識別高危因素并提醒多學科團隊；利用藥學信息系統(tǒng)實時監(jiān)測藥物相互作用，提供用藥建議。010203案例分享：多學科協(xié)作成功經(jīng)驗我曾接診一位82歲男性患者，因“股骨頸骨折”行人工關節(jié)置換術，術前合并高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病（長期服用多奈哌齊10mg/d），術后第一天出現(xiàn)活動過多型譫妄（CAM-ICU陽性），表現(xiàn)為躁動、幻覺、拔管風險。經(jīng)多學科會診：-老年醫(yī)科：停用術前苯二氮?類助眠藥，調