醫(yī)院臨床護(hù)理工作操作規(guī)程引言為規(guī)范臨床護(hù)理行為，保障患者安全、提升護(hù)理質(zhì)量，依據(jù)《護(hù)士條例》《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)范，結(jié)合臨床護(hù)理工作實(shí)際，制定本操作規(guī)程。本規(guī)程適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理人員開(kāi)展患者護(hù)理服務(wù)工作。一、患者入院護(hù)理操作規(guī)程（一）接診與評(píng)估接到患者入院通知后，責(zé)任護(hù)士提前準(zhǔn)備床單位（依病情備齊急救設(shè)備、藥品及特殊用物，如氣墊床、心電監(jiān)護(hù)儀等），調(diào)節(jié)病室溫度（22-24℃）、濕度（50%-60%）至適宜范圍?；颊叩竭_(dá)病區(qū)時(shí)，護(hù)士主動(dòng)迎接，核對(duì)姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)等信息，協(xié)助搬運(yùn)（病情危重者用平車(chē)，頭側(cè)臥位防嘔吐窒息；骨折患者保護(hù)固定部位），安置于病床。即刻開(kāi)展初步護(hù)理評(píng)估：包括意識(shí)狀態(tài)、生命體征、自理能力、皮膚完整性、心理狀態(tài)等，重點(diǎn)關(guān)注跌倒、壓瘡等高危因素，填寫(xiě)評(píng)估表并記錄。（二）入院指導(dǎo)與告知向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境（醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、洗手間、餐廳位置，呼叫鈴使用方法）、作息時(shí)間、探視制度、陪護(hù)要求。告知主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士信息，講解住院期間權(quán)利與義務(wù)（配合治療、遵守醫(yī)囑等）。指導(dǎo)患者正確佩戴腕帶，強(qiáng)調(diào)其身份識(shí)別的重要性，禁止隨意摘取。二、晨晚間護(hù)理操作規(guī)程（一）晨間護(hù)理晨間護(hù)理于早餐前完成，護(hù)士著裝整潔、態(tài)度溫和。先整理床單位，協(xié)助患者排便、洗漱（生活不能自理者協(xié)助口腔護(hù)理、洗臉、梳頭；昏迷患者用生理鹽水棉球清潔口腔）。觀察患者皮膚、黏膜、肢體活動(dòng)情況，檢查傷口、引流管（如有）是否通暢、有無(wú)滲血滲液。采用濕式掃床法清掃床單位，更換污染床單、被套，保持床單元平整、干燥、無(wú)碎屑。協(xié)助患者取舒適體位，整理床旁物品，保持病室整潔、通風(fēng)，調(diào)節(jié)光線至柔和狀態(tài)。（二）晚間護(hù)理晚間護(hù)理在晚飯后至睡前進(jìn)行，協(xié)助患者洗漱、泡腳（糖尿病患者注意水溫調(diào)節(jié)，避免燙傷），整理床單位、更換睡衣。關(guān)閉非必要燈光，拉好床簾，調(diào)節(jié)病室溫度（適當(dāng)調(diào)高1-2℃），營(yíng)造安靜睡眠環(huán)境。再次觀察患者病情，詢問(wèn)有無(wú)不適；對(duì)疼痛患者評(píng)估程度，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理；對(duì)焦慮者進(jìn)行心理安撫。整理病室環(huán)境，傾倒垃圾，消毒床旁桌椅，為患者創(chuàng)造整潔、舒適的夜間休養(yǎng)條件。三、給藥護(hù)理操作規(guī)程（一）給藥前準(zhǔn)備護(hù)士按醫(yī)囑“三查七對(duì)”（操作前、中、后查；床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）核對(duì)患者信息，確認(rèn)無(wú)誤后備藥?？诜帲禾崆皞浜?，擺藥時(shí)檢查有效期、外觀（片劑有無(wú)變色，水劑有無(wú)沉淀），不同患者藥物分開(kāi)放置、做好標(biāo)記。注射藥：檢查安瓿、針劑包裝完整性、有效期，抽吸藥液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，排氣后放置于治療盤(pán)并注明患者信息。外用藥：核對(duì)劑型、用法，檢查有無(wú)變質(zhì)，備好棉簽、指套等工具。（二）給藥操作口服給藥：攜藥至床旁再次核對(duì)，協(xié)助患者取坐位或半臥位（防嗆咳），解釋用藥目的及注意事項(xiàng)（如降糖藥餐前服、胃黏膜保護(hù)劑空腹服等），確認(rèn)咽下后方可離開(kāi)；鼻飼患者將藥物研碎（遵醫(yī)囑）溶于溫水，經(jīng)鼻飼管注入，注畢用溫水沖管。注射給藥：嚴(yán)格無(wú)菌操作，皮膚消毒范圍（肌肉/皮下注射≥5cm，靜脈注射≥8cm），待干后進(jìn)針；注射中觀察患者反應(yīng)，注射完畢按壓針眼（靜脈注射3-5分鐘，肌肉注射1-2分鐘，凝血功能障礙者適當(dāng)延長(zhǎng)），告知注意事項(xiàng)。外用給藥：滴眼藥時(shí)患者頭后仰、眼向上看，拉開(kāi)下眼瞼滴入結(jié)膜囊，囑閉眼片刻；陰道栓劑戴指套沿陰道后壁送入深處；皮膚外用藥均勻涂抹患處（避開(kāi)破潰處，特殊藥物除外），觀察局部反應(yīng)。（三）給藥后觀察記錄給藥時(shí)間、藥物名稱(chēng)、劑量及患者反應(yīng)。觀察用藥后療效及不良反應(yīng)（如抗生素后有無(wú)皮疹，降壓藥后血壓變化及頭暈，降糖藥后有無(wú)低血糖癥狀等）。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理（停藥、給予拮抗藥物、吸氧等）并做好記錄。四、輸液與輸血護(hù)理操作規(guī)程（一）輸液護(hù)理輸液前評(píng)估：查看血管情況（選粗直、彈性好、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的血管，長(zhǎng)期輸液者考慮靜脈留置針或PICC），詢問(wèn)過(guò)敏史，評(píng)估病情（心功能不全者控制滴速）。配液：嚴(yán)格無(wú)菌操作，檢查藥液質(zhì)量，按醫(yī)囑添加藥物（注意配伍禁忌），配好的液體注明時(shí)間、藥物名稱(chēng)。穿刺與固定：攜液至床旁核對(duì)信息，排氣后穿刺（頭皮針或留置針），成功后固定針頭，調(diào)節(jié)滴速（成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分，特殊藥物遵醫(yī)囑）。輸液中觀察：定時(shí)巡視（一級(jí)護(hù)理15-30分鐘/次，二級(jí)護(hù)理1-2小時(shí)/次），觀察滴速、穿刺部位及患者反應(yīng)（有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難等）。輸液完畢：拔除針頭按壓針眼，整理床單位；留置針患者用肝素鹽水（或生理鹽水）正壓封管，妥善固定并告知注意事項(xiàng)。（二）輸血護(hù)理輸血前準(zhǔn)備：憑醫(yī)囑與血庫(kù)取血，雙人核對(duì)血袋（姓名、血型、血量、有效期、外觀）及患者信息，無(wú)誤后將血液暫存4℃冰箱（≤30分鐘），準(zhǔn)備輸血器、生理鹽水。輸血操作：攜血至床旁雙人再次核對(duì)，連接生理鹽水與輸血器，排氣后穿刺，確認(rèn)通暢后更換血袋，調(diào)節(jié)滴速（開(kāi)始15分鐘≤20滴/分，無(wú)不良反應(yīng)后成人調(diào)至40-60滴/分，兒童酌減）。輸血中觀察：每15分鐘巡視，查看有無(wú)發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等不良反應(yīng)；若異常，立即停止輸血、更換生理鹽水，報(bào)告醫(yī)師并保留血袋及輸血器送檢。輸血完畢：繼續(xù)滴注生理鹽水沖洗輸血器，觀察30分鐘無(wú)異常后拔針；血袋保存24小時(shí)，記錄輸血時(shí)間、種類(lèi)、劑量及患者反應(yīng)。五、病情觀察與護(hù)理記錄操作規(guī)程（一）病情觀察責(zé)任護(hù)士依患者病情（危重、術(shù)后、慢性病等）制定觀察計(jì)劃，明確觀察內(nèi)容（生命體征、意識(shí)狀態(tài)、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、治療反應(yīng)等）。生命體征：按醫(yī)囑測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓（一級(jí)護(hù)理每小時(shí)1次，二級(jí)護(hù)理2-4小時(shí)1次，三級(jí)護(hù)理每日2次；發(fā)熱患者降溫后30分鐘復(fù)測(cè)）。意識(shí)與瞳孔：對(duì)昏迷、顱腦損傷患者，定時(shí)觀察意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射，異常時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師。癥狀體征：呼吸困難者觀察呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度；腹痛者觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度；傷口者觀察滲血、滲液、紅腫等。（二）護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄病情變化、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)。采用PIO（問(wèn)題、措施、結(jié)果）或SOAP（主觀、客觀、評(píng)估、計(jì)劃）格式，如“患者訴傷口疼痛（評(píng)分5分），予調(diào)整體位、講解疼痛知識(shí)、遵醫(yī)囑給藥，30分鐘后疼痛緩解（評(píng)分2分）”。記錄及時(shí)簽字，如需修改，用雙線劃去原內(nèi)容，注明修改時(shí)間及修改人，保持原內(nèi)容清晰可辨。六、手術(shù)前后護(hù)理操作規(guī)程（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：了解患者心理狀態(tài)，講解手術(shù)目的、方式、麻醉及注意事項(xiàng)，減輕焦慮恐懼，鼓勵(lì)表達(dá)顧慮并疏導(dǎo)。術(shù)前準(zhǔn)備：按醫(yī)囑完善檢查（血常規(guī)、凝血功能、心電圖等），協(xié)助皮膚準(zhǔn)備（備皮范圍依手術(shù)部位確定，避免損傷皮膚），指導(dǎo)沐浴、更換病員服（去除首飾、義齒等）。胃腸道準(zhǔn)備：按醫(yī)囑禁食、禁飲（一般術(shù)前8-12小時(shí)禁食，4-6小時(shí)禁飲）；胃腸道手術(shù)患者遵醫(yī)囑清潔灌腸或口服瀉藥，觀察排便情況。藥物準(zhǔn)備：按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（鎮(zhèn)靜劑、抗生素等），觀察反應(yīng)并記錄。術(shù)日晨護(hù)理：測(cè)量生命體征，檢查皮膚準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者信息、標(biāo)記手術(shù)部位，囑排空膀胱，將病歷、X線片等帶入手術(shù)室并交接。（二）術(shù)后護(hù)理術(shù)后接收：患者返回病房后，與手術(shù)室護(hù)士、麻醉師交接（術(shù)中情況、生命體征、引流管、輸液等），安置于病床（全麻未清醒者頭偏向一側(cè)防誤吸），連接監(jiān)護(hù)、吸氧裝置，檢查傷口敷料、引流管。生命體征觀察：每30分鐘-1小時(shí)測(cè)量一次，直至平穩(wěn)，觀察有無(wú)并發(fā)癥。體位與活動(dòng)：依手術(shù)部位及麻醉方式調(diào)整體位（腹部術(shù)后6小時(shí)可取半臥位）；鼓勵(lì)早期床上翻身、活動(dòng)肢體，預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)用抗凝藥、彈力襪）。引流管護(hù)理：妥善固定（低于引流部位防逆流），保持通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量并記錄；按醫(yī)囑更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作。傷口護(hù)理：觀察敷料有無(wú)滲血滲液、傷口有無(wú)紅腫，按醫(yī)囑換藥（一般術(shù)后2-3天一次，污染或滲液多者及時(shí)換），講解護(hù)理注意事項(xiàng)。飲食護(hù)理：非胃腸道手術(shù)患者麻醉清醒后可飲溫水，無(wú)不適后過(guò)渡飲食；胃腸道手術(shù)患者按醫(yī)囑禁食，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)（肛門(mén)排氣）后從流食開(kāi)始過(guò)渡。疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度（數(shù)字評(píng)分法或面部表情評(píng)分法），按醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察效果及不良反應(yīng)，指導(dǎo)放松、轉(zhuǎn)移注意力等方法。七、急救護(hù)理操作規(guī)程（一）急救準(zhǔn)備急救物品管理：搶救設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)等）定期檢查維護(hù)，確保性能良好；搶救藥品（腎上腺素、阿托品等）按效期擺放，定期清點(diǎn)補(bǔ)充，做到“五定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）。護(hù)士培訓(xùn)：定期參加急救技能培訓(xùn)（心肺復(fù)蘇、電除顫、止血包扎等），熟練掌握急救流程及儀器使用方法。（二）急救流程接到急救通知后，立即啟動(dòng)急救小組，準(zhǔn)備物品至患者床旁（或現(xiàn)場(chǎng)）。評(píng)估患者：10秒內(nèi)判斷意識(shí)、呼吸、心跳（“一看二聽(tīng)三感覺(jué)”），同時(shí)呼救（通知醫(yī)師、準(zhǔn)備除顫儀等）。心肺復(fù)蘇（CPR）：對(duì)心跳呼吸驟停者，立即胸外心臟按壓（兩乳頭連線中點(diǎn)，100-120次/分，5-6cm深），開(kāi)放氣道（仰頭抬頜法），人工呼吸（10-12次/分，每次1秒以上，500-600ml潮氣量），每30次按壓后2次通氣；連接心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)電除顫（室顫/無(wú)脈性室速時(shí)，雙向波120-200J，單向波360J）。配合搶救：建立靜脈通路（首選肘前靜脈，必要時(shí)深靜脈置管或骨髓腔穿刺），按醫(yī)囑給予搶救藥物（如腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)）；吸氧（4-6L/min，必要時(shí)面罩加壓或氣管插管接呼吸機(jī)）；心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征、血氧飽和度、心電圖變化；記錄搶救過(guò)程（時(shí)間、措施、用藥、反應(yīng)）。后續(xù)處理：患者生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助轉(zhuǎn)入ICU或?qū)？撇》坎⒔唤樱徽砦锲?，補(bǔ)充藥品耗材，消毒儀器，做好搶救記錄。八、患者出院護(hù)理操作規(guī)程（一）出院前準(zhǔn)備責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者康復(fù)情況，按醫(yī)囑通知出院時(shí)間，講解出院后注意事項(xiàng)（休息、飲食、用藥、康復(fù)、復(fù)診等）。協(xié)助辦理出院手續(xù)，整理病歷資料（出院小結(jié)、診斷證明、用藥處方等）交給患者或家屬。出院指導(dǎo)：詳細(xì)講解帶藥用法、劑量、注意事項(xiàng)；康復(fù)鍛煉方法（如關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)操）；飲食宜忌（如高血壓低鹽飲食）；復(fù)診時(shí)間（如術(shù)后1周、1月復(fù)診）。心理支持：鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀，適應(yīng)家庭及社會(huì)生活，告知不適及時(shí)就診。（二）出院時(shí)護(hù)理協(xié)助患者整理物品、更換衣物，護(hù)送至病區(qū)門(mén)口（或電梯口），必要時(shí)聯(lián)系車(chē)輛。床單位處理：撤去被服送洗衣房消毒；床、桌椅等用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭；床墊、被褥暴曬或臭氧消毒；病室通風(fēng)，準(zhǔn)備迎接新患者。九、消毒隔離與職業(yè)防護(hù)操作規(guī)程（一）消毒隔離手衛(wèi)生：接觸患者前后、無(wú)菌操作前、接觸體液后、脫手套后，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（流動(dòng)水七步洗手法≥15秒，或速干手消毒劑）。環(huán)境消毒：病室每日通風(fēng)2-3次（每次30分鐘）；地面濕式清掃，污染時(shí)用含氯消毒劑（500mg/L）拖地；床旁桌椅、門(mén)把手等每日擦拭2次（含氯消毒劑500mg/L）；特殊感染患者按傳染病隔離要求處理。醫(yī)療器械消毒：體溫計(jì)一人一用一消毒（浸泡于75%酒精或含氯消毒劑500mg/L中30分鐘）；血壓計(jì)袖帶每周清洗消毒；一次性用品按醫(yī)療廢物處理，復(fù)用器械嚴(yán)格消毒滅菌。醫(yī)療廢物管理：分類(lèi)收集（感染性、損傷性等），置于專(zhuān)用袋/容器，標(biāo)識(shí)清晰，每日專(zhuān)人回收處理。（二）職業(yè)防護(hù)針刺傷防護(hù)：操作時(shí)規(guī)范使用銳器，避免回套針帽，使用后放入銳器盒；發(fā)生針刺傷后，立即擠血、流動(dòng)水沖洗、碘伏消毒，報(bào)告院感科并遵醫(yī)囑處理。生物防護(hù)：接觸傳染病患者或體液時(shí)，戴口罩、手套、護(hù)目鏡，穿隔離衣；呼吸道傳染病患者護(hù)理時(shí)戴N95口罩，空氣隔離?；瘜W(xué)防護(hù)：配置化療藥、消毒藥時(shí)，戴手套、口罩、護(hù)目鏡，通風(fēng)櫥內(nèi)操作；不慎接觸立即大量清水沖洗。十、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理質(zhì)量檢查成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，定期（每周、每月）檢查操作規(guī)程執(zhí)行情況（護(hù)理文書(shū)、給藥準(zhǔn)確性、院感防控等）。采用現(xiàn)場(chǎng)查看、病歷查閱、患者訪談等方式，發(fā)現(xiàn)