患者病歷書寫規(guī)范管理制度患者病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水筆。電子病歷的書寫與管理應(yīng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求，系統(tǒng)需具備身份認(rèn)證、數(shù)據(jù)存儲、修改痕跡保留等功能，確保電子病歷的完整性、可靠性及責(zé)任可追溯性，嚴(yán)禁任何形式的篡改或偽造。門（急）診病歷書寫需包含患者一般信息、主訴、現(xiàn)病史（含起病時間、主要癥狀、誘因及診療經(jīng)過）、既往史（重點(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的病史）、陽性體征及必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果（需注明檢查時間及機(jī)構(gòu)）、診斷結(jié)論（明確者寫全稱，不明確者寫初步診斷）及治療意見（包括用藥名稱、劑量、用法，手術(shù)或特殊檢查預(yù)約，健康指導(dǎo)等），醫(yī)師需簽署全名。首次就診病歷應(yīng)記錄就診科別及具體時間（急診需精確到分鐘），急診病歷另需記錄患者到達(dá)時間、生命體征、搶救措施（如吸氧、心肺復(fù)蘇、用藥等）及時間節(jié)點(diǎn)，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，注明補(bǔ)記時間，參與搶救的醫(yī)師均需簽名確認(rèn)。住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容涵蓋一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者及可靠性）、主訴（簡明扼要，20字以內(nèi)，體現(xiàn)癥狀、體征及持續(xù)時間）、現(xiàn)病史（起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及效果、發(fā)病以來的一般情況）、既往史（系統(tǒng)回顧，重點(diǎn)記錄傳染病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史）、個人史（出生地、居留地、生活習(xí)慣、職業(yè)暴露史）、婚育史（婚姻狀況、配偶健康狀況、生育情況）、月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、末次月經(jīng)時間）、家族史（直系親屬健康狀況及遺傳病史）、體格檢查（按系統(tǒng)順序記錄陽性體征及必要的陰性體征）、輔助檢查（入院前及入院后24小時內(nèi)完成的檢查結(jié)果）、初步診斷（按主次排序，不確定者加“？”）及書寫醫(yī)師簽名。首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（提煉病史、體征、輔助檢查的關(guān)鍵信息）、擬診討論（列出初步診斷的依據(jù)，針對鑒別診斷分析支持與不支持點(diǎn)）、診療計(jì)劃（分階段記錄檢查、治療、護(hù)理等具體措施）。日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，病?；颊咝杳咳罩辽儆涗?次，記錄時間精確到分鐘；病重患者至少每2日記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少每3日記錄1次。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后48小時內(nèi)完成，記錄查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析（包括診斷依據(jù)、鑒別要點(diǎn)、病情變化判斷）及具體診療意見，上級醫(yī)師需審閱簽名。疑難病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論時間、地點(diǎn)、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報（包括現(xiàn)病史、診療經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、目前難點(diǎn)）、討論意見（各參會人員的分析及建議）、結(jié)論（最終診療方案），記錄完成后由主持人審閱并簽名。搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，注明補(bǔ)記時間，內(nèi)容包括搶救起始及結(jié)束時間（精確到分鐘）、病情變化（如意識、生命體征）、采取的搶救措施（如氣管插管、電除顫、用藥名稱及劑量）、用藥后反應(yīng)、參與搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及分工，記錄完成后由參與搶救的醫(yī)師簽名確認(rèn)。手術(shù)相關(guān)病歷中，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在手術(shù)前1日完成，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征（明確手術(shù)必要性）、擬施手術(shù)名稱及方式（開放或微創(chuàng)）、擬施麻醉方式、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)（如特殊體位、藥物過敏史）。術(shù)前討論記錄針對重大、疑難、新開展或特殊手術(shù)（如涉及重要器官切除、高風(fēng)險手術(shù)），記錄討論時間、地點(diǎn)、參加人員（包括術(shù)者、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、上級醫(yī)師）、術(shù)前準(zhǔn)備情況（檢查完成度、術(shù)前評估結(jié)果）、手術(shù)方案（備選方案）、可能出現(xiàn)的風(fēng)險（如大出血、器官損傷）及防范措施、討論結(jié)論（最終手術(shù)方案及注意事項(xiàng)），記錄完成后由主持人簽名。手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時需經(jīng)術(shù)者審閱并簽名，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者信息、手術(shù)日期時間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷（與術(shù)前不一致時需注明）、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過（切口位置及長度、探查情況、病變部位及范圍、切除或修復(fù)方式、吻合技術(shù)、術(shù)中出血及輸血量、器械敷料清點(diǎn)結(jié)果、送檢標(biāo)本情況、術(shù)中用藥及生命體征變化）、術(shù)畢患者狀態(tài)（意識、生命體征）、術(shù)后處理措施（引流管放置、護(hù)理級別），記錄完成后由記錄者簽名。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）、手術(shù)簡要經(jīng)過（如“順利切除膽囊，出血約50ml”）、術(shù)后處理措施（如“禁食、心電監(jiān)護(hù)、頭孢呋辛抗感染”）、術(shù)后注意事項(xiàng)（如“觀察腹腔引流液顏色及量”）、術(shù)后生命體征（如“血壓120/70mmHg，心率78次/分”）。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況（簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果）、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄關(guān)鍵治療措施及效果，如“予以頭孢哌酮抗感染10天，體溫恢復(fù)正?！保?、出院診斷（按主次排序，與入院診斷不一致時需說明）、出院情況（癥狀體征改善情況，如“咳嗽、咳痰消失，肺部啰音消失”；未愈者記錄當(dāng)前狀態(tài)）、出院醫(yī)囑（包括用藥名稱、劑量、療程、復(fù)查時間及項(xiàng)目、康復(fù)指導(dǎo)、隨診要求），記錄完成后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期及時間（精確到分鐘）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，如“10:00突發(fā)意識喪失，呼吸心跳停止，立即行心肺復(fù)蘇”）、死亡原因（直接死因、根本死因）、死亡診斷，記錄完成后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成（特殊病例需及時討論），內(nèi)容包括討論時間、地點(diǎn)、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主持人、患者病情摘要、診療經(jīng)過、死亡原因分析（包括是否存在醫(yī)療過失）、死亡診斷、討論意見（總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)措施），記錄完成后由主持人審閱并簽名。病歷書寫過程中若出現(xiàn)錯字，需用雙線劃去錯字（保留原字跡可辨），在錯字上方書寫正確內(nèi)容，并注明修改時間（精確到分鐘）及修改人簽名，嚴(yán)禁刮擦、粘貼或涂抹。上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病歷時，需注明修改日期及簽名，保持原記錄清晰可辨。電子病歷修改時需保留原內(nèi)容，系統(tǒng)自動記錄修改時間、修改人信息及修改原因，禁止刪除或覆蓋原數(shù)據(jù)。住院病歷在患者出院（含死亡）后應(yīng)及時歸檔，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門統(tǒng)一保管。門（急）診病歷可由患者自行保管或由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的門（急）診病歷應(yīng)在患者就診后15分鐘內(nèi)收回并集中管理。病歷保存期限方面，門（急）診病歷保存時間不少于15年，住院病歷不少于30年；電子病歷存儲時間需符合國家相關(guān)規(guī)定，同時建立備份機(jī)制，確保數(shù)據(jù)安全，防止篡改、丟失或泄露。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立病歷質(zhì)量管理委員會，制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（包括書寫規(guī)范、內(nèi)