2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)?；颊邫?quán)益保障)知識(shí)點(diǎn)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》修訂版，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“三個(gè)目錄”不包括以下哪項(xiàng)？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄C.基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.基本醫(yī)療保險(xiǎn)耗材目錄答案：D（解析：“三個(gè)目錄”指藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，耗材管理已納入診療項(xiàng)目或單獨(dú)規(guī)范，不列為獨(dú)立目錄。）2.參?；颊咭蚣痹\在異地就醫(yī)，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例與備案后相比：A.降低5%-10%B.降低15%-20%C.不予報(bào)銷(xiāo)D.與備案后一致答案：A（解析：2025年政策規(guī)定，急診未備案患者可事后補(bǔ)備案，報(bào)銷(xiāo)比例降低5%-10%，非急診未備案降低15%-20%。）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者使用自費(fèi)藥品或耗材時(shí)，應(yīng)當(dāng)：A.直接使用，無(wú)需告知B.口頭告知即可C.經(jīng)患者或其家屬簽署《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)》D.僅需在費(fèi)用清單中注明答案：C（解析：《醫(yī)療保障法》明確要求，使用超出“三個(gè)目錄”的自費(fèi)項(xiàng)目前，需取得患者或家屬書(shū)面同意。）4.參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)決定有異議時(shí)，可在收到書(shū)面通知后多少個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)行政復(fù)議？A.10日B.15日C.30日D.60日答案：D（解析：依據(jù)《行政復(fù)議法》及醫(yī)保配套規(guī)定，異議申請(qǐng)期限為60個(gè)工作日。）5.下列哪類(lèi)人員不屬于2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障的特殊人群？A.最低生活保障家庭成員B.失業(yè)登記滿(mǎn)6個(gè)月的靈活就業(yè)人員C.特困供養(yǎng)人員D.重度殘疾人答案：B（解析：特殊人群主要包括低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人、孤兒等，失業(yè)靈活就業(yè)人員按普通參保人員管理。）6.參?；颊咦≡褐委煏r(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)制要求患者：A.提供社?？˙.預(yù)繳住院押金C.簽署《住院知情同意書(shū)》D.配合醫(yī)保身份核驗(yàn)答案：B（解析：2025年起，全面推行“先診療后付費(fèi)”，禁止強(qiáng)制預(yù)繳押金，急診搶救除外。）7.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括：A.醫(yī)保賬戶(hù)查詢(xún)B.異地就醫(yī)備案C.藥店購(gòu)藥結(jié)算D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D（解析：醫(yī)保電子憑證僅限基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)，不涉及商業(yè)保險(xiǎn)。）8.參保人員連續(xù)中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)超過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間，重新繳費(fèi)后需等待3-6個(gè)月才能享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇？A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B（解析：職工醫(yī)保斷繳3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳可連續(xù)享受待遇，超過(guò)3個(gè)月需設(shè)置等待期。）9.定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供醫(yī)保購(gòu)藥服務(wù)時(shí)，不得：A.刷醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)非藥品類(lèi)商品B.核對(duì)參保人員身份信息C.提供藥品明細(xì)清單D.公示醫(yī)保藥品價(jià)格答案：A（解析：嚴(yán)禁醫(yī)保卡套現(xiàn)或購(gòu)買(mǎi)日用品、保健品等非藥品，違者將面臨醫(yī)保協(xié)議終止。）10.參保患者在門(mén)診慢特病治療中，年度限額內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不得低于：A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B（解析：2025年政策要求，門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例不低于60%，部分高發(fā)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┨岣咧?0%。）11.醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，最少需要幾名執(zhí)法人員？A.1名B.2名C.3名D.4名答案：B（解析：《行政處罰法》規(guī)定，行政執(zhí)法需2名以上人員共同實(shí)施。）12.參保人員的醫(yī)保個(gè)人權(quán)益記錄單應(yīng)包含的信息不包括：A.繳費(fèi)基數(shù)B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)C.商業(yè)保險(xiǎn)參保情況D.個(gè)人賬戶(hù)余額答案：C（解析：權(quán)益記錄單僅反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，與商業(yè)保險(xiǎn)無(wú)關(guān)。）13.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供過(guò)度檢查（如無(wú)指征的全身CT），侵犯了患者的：A.知情權(quán)B.公平交易權(quán)C.自主選擇權(quán)D.安全保障權(quán)答案：B（解析：過(guò)度檢查屬于未按合理診療規(guī)范提供服務(wù)，違反公平交易原則。）14.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例按以下哪地政策執(zhí)行？A.參保地B.就醫(yī)地C.戶(hù)籍地D.常住地答案：A（解析：異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，報(bào)銷(xiāo)比例由參保地確定。）15.參保人員死亡后，其醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額應(yīng)如何處理？A.由醫(yī)?；鹗栈谺.可依法繼承C.用于抵扣生前醫(yī)療欠費(fèi)D.轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金答案：B（解析：個(gè)人賬戶(hù)屬于個(gè)人財(cái)產(chǎn)，余額可由繼承人依法繼承。）16.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定向患者提供費(fèi)用明細(xì)清單，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取的處理措施是：A.暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用B.直接終止醫(yī)保協(xié)議C.處5萬(wàn)元以下罰款D.對(duì)責(zé)任人行政拘留答案：A（解析：未提供費(fèi)用清單屬于輕微違約，首先暫停費(fèi)用撥付，責(zé)令整改；拒不整改的再終止協(xié)議。）17.參?；颊呱暾?qǐng)門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定時(shí)，應(yīng)當(dāng)向哪個(gè)機(jī)構(gòu)提交材料？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.戶(hù)籍所在地社區(qū)D.省級(jí)醫(yī)保中心答案：B（解析：慢特病認(rèn)定由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。）18.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督方式不包括：A.智能監(jiān)控B.社會(huì)監(jiān)督C.自我審計(jì)D.現(xiàn)場(chǎng)檢查答案：C（解析：基金監(jiān)督以行政監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督為主，無(wú)“自我審計(jì)”方式。）19.參保人員通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大的，可能承擔(dān)的法律責(zé)任是：A.民事賠償B.行政處罰C.刑事責(zé)任D.以上都是答案：D（解析：騙保行為視情節(jié)輕重，可能涉及民事賠償、行政處罰（如罰款、暫停待遇），構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。）20.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可用于支付的費(fèi)用不包括：A.本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品B.配偶的基本醫(yī)保參保費(fèi)用C.父母的體檢費(fèi)用D.子女的商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用答案：D（解析：個(gè)人賬戶(hù)可支付本人及近親屬的基本醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用，但不得用于商業(yè)保險(xiǎn)。）二、判斷題（每題1分，共10分，正確劃√，錯(cuò)誤劃×）1.參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目的價(jià)格和報(bào)銷(xiāo)比例。（）答案：√（解析：《醫(yī)療保障法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)需公開(kāi)價(jià)格及報(bào)銷(xiāo)政策，保障患者知情權(quán)。）2.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（解析：需在備案地的“全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名單內(nèi)的機(jī)構(gòu)結(jié)算。）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊唛_(kāi)具超量處方（如一次開(kāi)具3個(gè)月的降壓藥）屬于合理行為。（）答案：×（解析：需遵循“急三慢七”原則，慢性病一般不超過(guò)2個(gè)月用量，特殊情況不超過(guò)3個(gè)月并注明理由。）4.參保人員因工傷住院治療，其醫(yī)療費(fèi)用可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）答案：×（解析：工傷費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付，不得用醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)。）5.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體社保卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√（解析：2025年全面推廣醫(yī)保電子憑證，與實(shí)體卡并行使用，效力一致。）6.定點(diǎn)零售藥店可以將醫(yī)保藥品拆零銷(xiāo)售以提高利潤(rùn)。（）答案：×（解析：拆零銷(xiāo)售可能影響藥品質(zhì)量，且違反醫(yī)保協(xié)議中“按藥品最小包裝銷(xiāo)售”的規(guī)定。）7.參保人員對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算有異議時(shí)，可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新核對(duì)并提供費(fèi)用清單。（）答案：√（解析：患者有權(quán)要求核對(duì)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配合提供明細(xì)。）8.低收入家庭的參保人員可以申請(qǐng)降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：√（解析：特殊人群（如低保對(duì)象）可享受參保繳費(fèi)補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額或部分資助。）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，限制參?；颊咦≡禾鞌?shù)的行為合法。（）答案：×（解析：控費(fèi)需基于合理診療，限制住院天數(shù)屬于“分解住院”，違反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定。）10.參保人員的醫(yī)保個(gè)人信息只能由本人查詢(xún)，他人無(wú)權(quán)獲取。（）答案：×（解析：經(jīng)本人授權(quán)，近親屬或代理人可查詢(xún)；醫(yī)保行政部門(mén)依法調(diào)查時(shí)也可獲取。）三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)?；颊叩闹饕獧?quán)益保障內(nèi)容。答案：醫(yī)?；颊咧饕獧?quán)益包括：①參保權(quán)益：依法參加基本醫(yī)保，禁止拒保、斷保（特殊情況除外）；②知情與選擇權(quán)：了解“三個(gè)目錄”、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷(xiāo)政策，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；③費(fèi)用結(jié)算權(quán)：享受直接結(jié)算，禁止強(qiáng)制墊付押金（急診除外）；④待遇享受權(quán)：按規(guī)定獲得門(mén)診、住院、慢特病等報(bào)銷(xiāo)；⑤信息安全權(quán)：個(gè)人醫(yī)保信息受保護(hù)，禁止泄露；⑥投訴維權(quán)權(quán)：對(duì)違規(guī)行為向醫(yī)保部門(mén)投訴，申請(qǐng)行政復(fù)議或訴訟。2.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程是什么？答案：流程為：①備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保窗口等渠道提交異地就醫(yī)備案（可線(xiàn)上“承諾制”備案）；②選點(diǎn)：選擇備案地的全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡就診，告知醫(yī)院需直接結(jié)算；④結(jié)算：出院時(shí)只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。急診未備案的，可在出院后60日內(nèi)補(bǔ)辦備案，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障患者醫(yī)保權(quán)益中應(yīng)履行哪些義務(wù)？答案：義務(wù)包括：①?lài)?yán)格執(zhí)行“三個(gè)目錄”，合理診療，禁止過(guò)度檢查、用藥；②使用自費(fèi)項(xiàng)目前取得患者書(shū)面同意；③提供費(fèi)用明細(xì)清單，公開(kāi)醫(yī)保藥品和服務(wù)價(jià)格；④配合醫(yī)保身份核驗(yàn)，杜絕冒名就醫(yī)；⑤及時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，確保結(jié)算準(zhǔn)確；⑥不得推諉參?；颊?，禁止分解住院、掛床住院；⑦保護(hù)患者醫(yī)保信息，不得泄露或?yàn)E用。4.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)被盜刷，應(yīng)如何處理？答案：處理步驟：①立即掛失：通過(guò)醫(yī)保APP、12393熱線(xiàn)或參保地醫(yī)保窗口掛失個(gè)人賬戶(hù)；②報(bào)警：向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，獲取《受案回執(zhí)》；③提交材料：持身份證、社?？?、報(bào)警回執(zhí)等向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)核查；④協(xié)助調(diào)查：配合醫(yī)保部門(mén)和公安機(jī)關(guān)核實(shí)盜刷情況；⑤責(zé)任認(rèn)定：如屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店責(zé)任，由其承擔(dān)賠償；如屬個(gè)人保管不善，自行承擔(dān)部分損失（政策有特殊規(guī)定的除外）；⑥恢復(fù)賬戶(hù)：核實(shí)后解除掛失，正常使用個(gè)人賬戶(hù)。5.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保對(duì)門(mén)診慢特病患者的權(quán)益保障措施。答案：保障措施包括：①擴(kuò)大病種范圍：覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等30種以上常見(jiàn)慢特??；②降低準(zhǔn)入門(mén)檻：簡(jiǎn)化認(rèn)定流程，部分病種可憑二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明直接認(rèn)定；③提高報(bào)銷(xiāo)比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不低于60%（高血壓、糖尿病等提高至70%）；④放寬用藥限制：允許開(kāi)具2-3個(gè)月長(zhǎng)期處方，減少頻繁就診；⑤納入異地結(jié)算：慢特病費(fèi)用可在備案地直接結(jié)算，無(wú)需回參保地報(bào)銷(xiāo)；⑥傾斜支付政策：對(duì)低保、特困等特殊人群，起付線(xiàn)降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例再提高5-10%。四、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：患者張某（職工醫(yī)保參保人）因肺炎在A市三級(jí)醫(yī)院住院，治療期間醫(yī)生開(kāi)具了進(jìn)口抗生素（非醫(yī)保目錄藥品），未告知張某需自費(fèi)。出院結(jié)算時(shí)，張某發(fā)現(xiàn)自費(fèi)部分高達(dá)5000元，拒絕支付并向醫(yī)保部門(mén)投訴。問(wèn)題：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在哪些違規(guī)行為？（2）張某可通過(guò)哪些途徑維權(quán)？（3）醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理？答案：（1）違規(guī)行為：未在使用自費(fèi)藥品前取得患者書(shū)面知情同意，違反《醫(yī)療保障法》第三十二條“使用超出目錄的藥品需告知并簽字確認(rèn)”的規(guī)定。（2）維權(quán)途徑：①向醫(yī)院醫(yī)保科投訴，要求重新核算費(fèi)用；②撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線(xiàn)投訴；③向A市醫(yī)保行政部門(mén)提交書(shū)面投訴材料；④如對(duì)處理結(jié)果不滿(mǎn)，可申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。（3）醫(yī)保部門(mén)處理：①責(zé)令醫(yī)院整改，退還張某因未告知產(chǎn)生的自費(fèi)費(fèi)用（或由醫(yī)院承擔(dān)該部分費(fèi)用）；②對(duì)醫(yī)院處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款（依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條）；③將該醫(yī)院違規(guī)行為納入信用評(píng)價(jià)，降低其醫(yī)保服務(wù)等級(jí)；④在行業(yè)內(nèi)通報(bào)批評(píng)，要求其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)引以為戒。案例2：李某（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人）因突發(fā)急性闌尾炎在B市異地就醫(yī)（未提前備案），住院總費(fèi)用1.2萬(wàn)元，其中符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用1萬(wàn)元。已知李某參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策為：起付線(xiàn)800元，報(bào)銷(xiāo)比例70%（備案后），未備案降低10%報(bào)銷(xiāo)比例。問(wèn)題：（1）李某是否可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？（2）計(jì)算李某需個(gè)人支付的費(fèi)用（保留整數(shù)）。（3）若李某為低保對(duì)象，個(gè)人支付費(fèi)用會(huì)有何變化？答案：（1）可以。急診未備案患者可享受直接結(jié)算，但需在出院后60日內(nèi)補(bǔ)辦備案（或就醫(yī)時(shí)向醫(yī)院說(shuō)明急診情況，由醫(yī)院上傳急診標(biāo)識(shí)）。（2）計(jì)算過(guò)程：①符合報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用：1萬(wàn)元②起付線(xiàn)：800元（參保地標(biāo)準(zhǔn)）③可報(bào)銷(xiāo)金額：（10000-800）×（70%-10%）=9200×60%=5520元④個(gè)人支付：12000-5520=6480元（3）若為低保對(duì)象，參保地通常會(huì)降低起付線(xiàn)50%（即800×50%=400元），提高報(bào)銷(xiāo)比例5%（即60%+5%=65%）?？蓤?bào)銷(xiāo)金額：（10000-400）×65%=9600×65%=6240元個(gè)人支付：12000-6240=5760元（比非低保對(duì)象少支付720元）。案例3：某藥店為增加營(yíng)業(yè)額，將醫(yī)保目錄內(nèi)的鈣片（每盒30元）與非醫(yī)保的維生素D（每盒50元）捆綁銷(xiāo)售，要求參保人員刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)“套餐”（合計(jì)80元），否則不予單獨(dú)出售鈣片。參保人王某投訴至醫(yī)保部門(mén)。問(wèn)題：（1）藥店的行為違反了哪些醫(yī)保規(guī)定？（2）醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理該藥店？（3）王某的損失應(yīng)如何追償？答案：