—穿刺置管后并發(fā)癥的處理—目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈。深靜脈置管的護(hù)理deepvenouscatheterization相關(guān)概念靜脈置管（vascuiaraccessdevice,VAD）:是指為了進(jìn)行輸液療法而將導(dǎo)管直接插入靜脈。01.中心靜脈（centrralvascuiaraccessdevice,CVAD）:是指為向靜脈內(nèi)連續(xù)或間斷輸液而將導(dǎo)管，置入中心靜脈，導(dǎo)管頭端位上腔靜脈。02.中心靜脈（centrralvascuiaraccessdevice,CVAD）:是指為向靜脈內(nèi)連續(xù)或間斷輸液而將導(dǎo)管，置入中心靜脈，導(dǎo)管頭端位上腔靜脈。03.

中心靜脈導(dǎo)管置入方法中心靜脈置管（CVC）2-4周經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）7天-1年植入式靜脈輸液港（prot）2年以上穿刺過程護(hù)理目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈。穿刺部位123頸內(nèi)靜脈：左手食指及中指將頸靜脈胸鎖乳突肌前緣推開，在胸鎖乳突肌三角肌頂點(diǎn)上15-20mm刺人皮膚為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針方向朝向同側(cè)乳頭（導(dǎo)管置入深度一般為15至18cm)經(jīng)鎖骨上穿刺：胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分線上距頂點(diǎn)0.5~1cm處，向胸鎖關(guān)節(jié)方向與皮膚成30°角穿刺（導(dǎo)管置入深度一般為15至18cm）股靜脈：一般選擇右側(cè)股靜脈，在腹股溝韌帶下方2cm，觸及到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位的內(nèi)側(cè)0.5cm處，作為穿刺點(diǎn)（導(dǎo)管置入深度一般為15至18cm）穿刺過程護(hù)理（優(yōu)缺點(diǎn)）并發(fā)癥較少，易護(hù)理，便于觀察，可長期留管但易被痰液、嘔吐物、汗液污染頸內(nèi)靜脈管腔粗大，走行直，周圍無重要結(jié)構(gòu)，較易，穿刺成功，但影響患者直立行走，有發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能股靜脈便于觀察，便于護(hù)理，頭頸活動(dòng)不受限，但穿刺要求高，有發(fā)生血。氣胸的危險(xiǎn)。鎖骨下靜脈穿刺過程護(hù)理適應(yīng)癥外周靜脈穿刺困難者，需長期輸液治療患者，需大量、快速擴(kuò)容通道的危重患者，血液透析、血漿置換術(shù)。藥物治療（化療、高滲、刺激性），胃腸外營養(yǎng)治療患者者，禁忌癥穿刺局部皮膚有感染，凝血功能障礙，不合作、躁動(dòng)不安的患者。廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成，置管前準(zhǔn)備工作心理護(hù)理：置管前向患者及家屬詳細(xì)介紹置管目的、優(yōu)點(diǎn)、作用及注意事項(xiàng)，并尊重患者的知情同意權(quán)，讓患者了解該操作術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者的合作與理解，使患者對醫(yī)護(hù)人員有充分的信任感和安全感，并簽字同意，盡量減輕患者的緊張情緒。

環(huán)境準(zhǔn)備：患者周圍環(huán)境要寬敞整潔，便于操作，減少人員走動(dòng)。調(diào)節(jié)適宜的室溫防止患者術(shù)中受涼。

穿刺過程護(hù)理頸內(nèi)深靜脈：平臥頭后仰位。肥胖肌肉發(fā)達(dá)或頸部較短患者，其肩下平放一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^部轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對側(cè)。深靜脈穿刺患者體位配合鎖骨下深靜脈：病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。

深靜脈穿刺患者體位配合股內(nèi)深靜脈：病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微曲，臀部稍微墊高，髖關(guān)節(jié)伸直，并稍外展外旋。深靜脈穿刺患者體位配合置管前用物準(zhǔn)備深靜脈穿刺包，消毒包，100ml生理鹽水，安爾碘一瓶，利多卡因一支，BD接頭兩個(gè)，IV3000貼膜一個(gè)，思樂扣一個(gè)，醫(yī)生用品：無菌帽子、手術(shù)衣、口罩、手套，如需要測定CVP，準(zhǔn)備壓力包一個(gè)，250ml生理鹽水一袋，壓力傳感器一套。穿刺過程護(hù)理體位：鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩，平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥。協(xié)助醫(yī)生將穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。護(hù)士在置管術(shù)中的配合嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。置管成功后見回血，證實(shí)部位正確后接上肝素帽，用無菌透明貼膜外固定，并要標(biāo)上置管刻度。護(hù)士在置管術(shù)中的配合置管后的護(hù)理無菌操作：保持穿刺點(diǎn)無菌，待干后，以導(dǎo)管穿刺點(diǎn)為中心覆蓋透明輔料，保持輔料清潔、干燥。固定：牢固，但不宜過緊，可呈Ｓ形，以免引起脫落或不適檢查：每次輸液前后應(yīng)檢查穿刺部位有無紅腫、熱、痛、炎性分泌物等表現(xiàn)敷料更換目的：保證無菌屏障的有效、保證導(dǎo)管固定安全，時(shí)間：每周更換1-2次，但有滲血及敷料污染應(yīng)及時(shí)換藥，患者出汗多、敷料松動(dòng)須及時(shí)換藥，穿刺后第一個(gè)24h更換一次?！啊惫潭ㄍ该鞣罅系牟僮骷记桑簾o張力的粘帖，敷料的缺口對準(zhǔn)導(dǎo)管，敷料中央始終對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，捏壓導(dǎo)管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸。什么是無張力粘貼無張力性粘貼：即囑患者穿刺側(cè)肢體處于自然放松狀態(tài)，將無菌貼膜與保護(hù)膜分離后，將貼膜自然平整放于穿刺處皮膚及導(dǎo)管上，再以穿刺點(diǎn)為中心向周圍逐漸將貼膜抹平即可①?zèng)_管和封管沖管方法常用沖管液：0.9%N.S10ml，推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管沖管：定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。封管：定義：保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。沖管注意事項(xiàng)嚴(yán)禁使用10ML以下注射器。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管，如果由導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用，上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他液體，為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖。拔管方法中心靜脈導(dǎo)管拔除做好解釋工作，以取得配合，對小兒及躁動(dòng)者由兩人操作，病人取仰臥位常規(guī)局部消毒后剪除縫線，用無菌紗布?jí)涸诖┐厅c(diǎn)上，輕柔地拔出導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性，防止導(dǎo)管折斷形成管塞，無滲血后用膠布固定，無菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)約5min，必要時(shí)加壓包扎，并經(jīng)常查看有無滲血及皮下氣腫。穿刺置管后并發(fā)癥的處理一中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理：類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針?biāo)毫蚜隧敳啃啬に?。在鎖骨下靜脈置管后應(yīng)多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。治療：肺復(fù)張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。氣胸穿刺置管后并發(fā)癥的處理血胸:在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過深易誤，傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上，壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢必會(huì)引起血胸，少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流。01液胸:無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。從此路給藥均無效，測量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓，此路輸液通暢但抽不出回血，拔管,引流。02空氣栓塞：早期診斷很重要：突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸困難甚至腦缺血的征象，聽診時(shí)肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可