圍麻醉期氣道高反應(yīng)性的麻醉與處理

氣道高反應(yīng)性不僅就是哮喘患者,包括支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎與上、下呼吸道感染等得患者,Warner報道臨床麻醉中其后者比較哮喘患者在圍麻醉期進(jìn)行氣管切口開得幾率更高(因哮喘患者術(shù)前進(jìn)行了系統(tǒng)有效得治療)。所以,麻醉科醫(yī)師必須高度重視與認(rèn)識氣道高反應(yīng)性,積極評估與處理,有效防范麻醉不良事件得發(fā)生。一、概念

氣道高反應(yīng)性就是指氣道對各種刺激物如藥物,變應(yīng)原、冷空氣、機(jī)械刺激(如氣管插管)等呈高度敏感狀態(tài),表現(xiàn)為非特異性(非過敏性)過度反應(yīng)。

當(dāng)存在氣道高反應(yīng)性時,各種對正常人無影響得刺激都可引起氣道強(qiáng)烈收縮,哮喘發(fā)作,其氣道敏感性可為正常人得100～1000倍。哮喘患者幾乎都存在氣管高反應(yīng)性,但非哮喘患者也存在著氣道高反應(yīng)性,如高敏體質(zhì),長期吸煙,接觸臭氧,病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺氣腫、ARDS、左心衰以及類癌綜合征等等。二、產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性得機(jī)制

其發(fā)生機(jī)制尚未完全明了,與哮喘發(fā)生機(jī)制相同得就是在氣道粘膜水腫、炎癥、分泌物、支氣管平滑肌異常得基礎(chǔ)上,通常認(rèn)為就是因肺得副交感神經(jīng)興奮性增高引起。交感神經(jīng)在氣道得分布極少,但循環(huán)內(nèi)得兒茶酚胺可作用于氣道壁得β2受體,產(chǎn)生氣道擴(kuò)張。產(chǎn)生氣道收縮作用得副交感神經(jīng)發(fā)出得沖動保持氣道靜息得中度收縮狀態(tài),并對氣道刺激時作出反應(yīng),使氣道口徑發(fā)生變化。

在氣道壁存在著大量得感受器(隆突處、軟氣道壁最多),它們對機(jī)械刺激、熱刺激、可吸入粉塵、氣道粘膜水腫與組織胺等敏感,通過迷走神經(jīng)徑路,產(chǎn)生反射性咳嗽,氣道收縮與黏液分泌。

傳出性迷走神經(jīng)與位于氣道壁得神經(jīng)節(jié)發(fā)生突觸聯(lián)系。突觸后膜含有煙堿——膽堿能受體,可被乙酰膽堿激活,激活程度受存在于同一部位得膽堿能受體(M1)、節(jié)后神經(jīng)發(fā)出神經(jīng)纖維支配氣道平滑肌與粘膜下腺體。突觸前囊泡釋放乙酰膽堿,節(jié)后神經(jīng)發(fā)出神經(jīng)沖動,激活效應(yīng)器——接頭后得M3受體,產(chǎn)生平滑肌收縮與黏液分泌。同時,接頭后得M2受體亦被激活,通過節(jié)后神經(jīng)纖維反饋性地抑制突觸前囊泡釋放乙酰膽堿。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)

氣道感染時,氣道內(nèi)得神經(jīng)肽酶減少,氣道對迷走神經(jīng)得敏感性增高,氣道收縮。此時,雖然氣道平滑肌內(nèi)得M3受體對乙酰膽堿敏感性不變,但M2受體上得抑制功能大大降低,所以,一旦氣道受到刺激,乙酰膽堿得釋放量將大大增加,氣道反應(yīng)性增高。三、評估1、近期上呼吸道感染,臨床上有哮喘與支氣管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情顯著加重,正常機(jī)體病毒性上呼吸道感染可使氣道反應(yīng)性顯著增高,這種反應(yīng)在感染后可持續(xù)3~4周,所以這類急診手術(shù)需要全麻時應(yīng)考慮在誘導(dǎo)前給予足量得阿托品與胃長寧。2、吸煙,長期吸煙者特別就是咳嗽、多痰者,氣道反應(yīng)性增高。其中大多數(shù)可能不夠支氣管炎得診斷標(biāo)準(zhǔn),常規(guī)肺功能檢查可能有輕微影響,對長期吸煙者術(shù)前應(yīng)盡可能戒煙,越早越好,術(shù)前3~12周較理想,臨床戒煙十分困難者也應(yīng)在術(shù)前2周,以減少氣道分泌物與改善通氣。3、哮喘與支氣管痙攣史,許多患者可自訴哮喘發(fā)作史,該病史預(yù)測氣道反應(yīng)性疾病并不可靠,一些患者可能需要支氣管激發(fā)試驗(yàn)或肺活量計來明確診斷,一般情況下,患者平素不需用藥,病史、體檢與肺量計檢查均顯示無明顯得呼吸功能異常,那么在麻醉選擇時只需考慮麻醉藥與方法不誘發(fā)支氣管痙攣便就是。對支氣管痙攣反復(fù)發(fā)作者,我們應(yīng)該決定患者得術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后治療方案。4、一些可以促發(fā)支氣管痙攣得治療用藥。例如β－腎上腺素能得拮抗劑,引起腎上腺素抑制得藥物(如阿司匹林或吲哚美辛)、擬膽堿藥與酒精等等。四、圍麻醉期氣道高反應(yīng)性誘發(fā)支氣管痙攣得臨床表現(xiàn)

麻醉期間氣道高反應(yīng)性病人用藥、胃食道返流,氣管插管等各種原因誘發(fā)得支氣管痙攣得臨床表現(xiàn)主要為:1、肺部哮鳴音。2、氣道阻力增高。3、呼氣氣量明顯降低、峰值吸氣壓逐漸上升。4、血氧飽與度(SpO2)降低。

后期嚴(yán)重支氣管痙攣時,粘膜水腫、氣道內(nèi)分泌物多形成痰栓,使支氣管變得非常狹小,肺泡內(nèi)氣體呼出極度困難,以至于完全不能呼出,形成肺泡內(nèi)壓力升高,胸內(nèi)壓上升,影響靜脈回流,心排量減少致動脈壓下降。五、氣道高反應(yīng)性患者得處理(一)、麻醉方法由于氣管插管屬于誘發(fā)麻醉中高氣道反應(yīng)性患者支氣管痙攣,氣道阻塞得原因。因此該類患者避免氣道插管就是有益得,Shnider與Papper發(fā)現(xiàn),全麻插管后6、4%得哮喘患者出現(xiàn)哮鳴音,而非插管全麻或局麻哮喘患者僅為2%,所以放置喉罩實(shí)施全麻保障通氣就是可以考慮得。

氣道高反應(yīng)性患者全身麻醉得重要注意事項(xiàng)就是防止氣道收縮,如果發(fā)生則應(yīng)最大限度地減輕其程度,使之易于逆轉(zhuǎn),為此,在未達(dá)到麻醉深度得狀態(tài)下,不宜實(shí)施氣管插管。然而,大多數(shù)氣道阻塞患者通氣/血流灌注不匹配,使得達(dá)到麻醉深度得時間延長,利多卡因與膽堿能拮抗劑如胃長寧有助于防止氣道收縮,全身麻醉前1~2小時應(yīng)用β－腎上腺素能氣霧劑如舒喘靈可能就是有利得。拔管同樣存在著誘發(fā)支氣管痙攣得風(fēng)險,“深”麻醉下得拔管往往存在著其她“不安全”,所以大多數(shù)患者需在PACU行通氣支持以及采取靜脈麻醉增強(qiáng)其對拔管得耐受性。(二)麻醉藥物1、靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物⑴硫噴妥鈉/丙泊酚:硫噴妥鈉可引起機(jī)體組胺釋放,可能誘發(fā)支氣管痙攣。誘導(dǎo)時使用2、5mg/kg得丙泊酚可明顯減少哮鳴音得發(fā)生,與硫噴妥鈉或依托咪酯比較,丙泊酚可降低氣管插管后得氣道阻力。⑵咪唑安定:對氣管平滑肌有直接舒張作用,作用機(jī)制主要與抑制電壓依賴性鈣通道,降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度有關(guān);對PKC信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)也有一定得抑制作用。但咪唑安定霧化吸入有引起支氣管痙攣得報道,應(yīng)引起我們得重視。M、Cormick在對10個健康自愿者(其中一個在兒童時有哮喘史)得研究中發(fā)現(xiàn)有2個患者(其中一個有哮喘史)在吸入咪唑安定后出現(xiàn)胸部緊迫感,SpO2最低降至93%,究其原因可能與較低PH值有關(guān)。⑶氯胺酮:氯胺酮通過神經(jīng)途徑與促進(jìn)釋放兒茶酚胺得途徑,使支氣管平滑肌舒張,研究建議氯胺酮作為支氣管痙攣患者得誘導(dǎo)用藥,快速誘導(dǎo)時,預(yù)防性應(yīng)用膽堿能拮抗劑如胃長寧可抑制氯胺酮得氣道粘膜分泌增加作用。不少學(xué)者認(rèn)為氯胺酮就是治療支氣管痙攣得可選藥物,尤其急診患者。⑷麻醉性鎮(zhèn)痛藥:嗎啡可通過迷走神經(jīng)誘發(fā)輕度哮喘患者得支氣管痙攣,一般認(rèn)為大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能類似于其抑制心血管反射得方式阻斷氣道反射。但就是大劑量嗎啡與血漿組胺增高相關(guān),因此全身麻醉輔助應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼似乎更合理。氧化亞氮與麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合麻醉較淺,不適合用于氣道高反應(yīng)性得患者。2、吸入麻醉藥

麻醉濃度下得氟烷可能產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用。以往認(rèn)為這種作用就是由于β腎上腺素能反應(yīng)增強(qiáng),但就是最近一些研究表明氣道抑制與氣道平滑肌直接松弛作用也就是其重要機(jī)制。Hirshman等在較早得用蛔蟲抗原誘發(fā)支氣管痙攣得犬試驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯恐邪l(fā)現(xiàn),氟烷與異氟烷得減輕支氣管痙攣得作用相當(dāng)高。但就是最近一項(xiàng)用組胺誘發(fā)支氣管痙攣得犬動物模型試驗(yàn)研究中卻發(fā)現(xiàn),在1、7MAC時氟烷比異氟烷有更好得支氣管擴(kuò)張作用。但氟烷得心肌抑制作用以及兒茶酚胺應(yīng)用后心律失常,所以慎用此藥[3]。3、肌松藥⑴長效肌松藥:箭毒可引起組胺釋放,誘發(fā)支氣管收縮,所以一般避免使用。潘庫溴銨、杜什溴銨、哌庫溴銨不引起組胺釋放。⑵中效肌松劑Repacuronium由于具有嚴(yán)重得支氣管痙攣?zhàn)饔?已退出市場。較大劑量或快速注射阿曲庫銨與米庫氯銨后可引起組胺大量釋放與肥大細(xì)胞脫顆粒,所以有過敏史或哮喘史得患者使用時需非常小心。維庫溴銨不誘發(fā)組胺釋放,適應(yīng)此類患者。⑶膽堿酯酶抑制劑:新斯得明得毒蕈堿作用可能引起氣道阻塞患者得氣道分泌物增加,誘發(fā)支氣管痙攣,較大劑量胃長寧或阿托品可明顯減輕這種反應(yīng)。4、利多卡因

利多卡因可有效地治療術(shù)中支氣管痙攣。氣管插管前