患者艾梅乙隱私保護(hù)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家法律法規(guī)，參照行業(yè)隱私保護(hù)最佳實(shí)踐及集團(tuán)母公司數(shù)據(jù)安全管理體系要求，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控及業(yè)務(wù)流程規(guī)范化需求制定。制度旨在明確患者艾梅乙（艾滋病病毒、梅毒螺旋體、乙型肝炎病毒）感染狀態(tài)信息（以下簡稱“患者隱私信息”）的收集、使用、存儲、傳輸、披露等全流程管理規(guī)范，防范信息泄露、濫用風(fēng)險(xiǎn)，保障患者合法權(quán)益，維護(hù)企業(yè)合規(guī)運(yùn)營。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋患者隱私信息在診療、科研、管理、培訓(xùn)等場景下的處理活動。具體包括但不限于臨床科室、檢驗(yàn)中心、信息科、人力資源部、市場部、行政部門等所有涉及患者隱私信息交互的業(yè)務(wù)單元。第三條本制度核心術(shù)語定義如下：（一）“患者隱私信息專項(xiàng)管理”指企業(yè)針對患者隱私信息的全生命周期管控活動，包括制度體系建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)識別、合規(guī)審查、應(yīng)急處置等系統(tǒng)性管理措施；（二）“專項(xiàng)管理風(fēng)險(xiǎn)”指因制度執(zhí)行不到位、技術(shù)漏洞或人為操作失誤導(dǎo)致患者隱私信息泄露、篡改、丟失或被濫用的可能性；（三）“專項(xiàng)合規(guī)”指本制度及相關(guān)配套細(xì)則要求在患者隱私信息管理中的落實(shí)程度，需達(dá)到國家法律法規(guī)及行業(yè)監(jiān)管的最低標(biāo)準(zhǔn)。第四條患者隱私信息專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則，確保所有涉密場景均納入管控范圍；（二）責(zé)任到人原則，明確各層級管理者的直接責(zé)任；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則，優(yōu)先防控高風(fēng)險(xiǎn)操作與環(huán)節(jié)；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，動態(tài)優(yōu)化管理措施以應(yīng)對新風(fēng)險(xiǎn)。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對患者隱私信息專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任，負(fù)責(zé)組織制定戰(zhàn)略層面的合規(guī)政策；分管領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)直接責(zé)任，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理制度落地、資源調(diào)配及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督。第六條設(shè)立患者隱私信息專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，成員包括牽頭部門負(fù)責(zé)人、專責(zé)部門負(fù)責(zé)人及各業(yè)務(wù)單位代表。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全公司專項(xiàng)管理事項(xiàng)；審批重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案；定期審議制度修訂；監(jiān)督考核專項(xiàng)管理成效。第七條設(shè)立患者隱私信息專項(xiàng)管理辦公室（以下簡稱“辦公室”），掛靠[牽頭部門名稱]，由部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任。辦公室職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌制定專項(xiàng)管理制度及實(shí)施細(xì)則；（二）組織開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查與評估；（三）監(jiān)督考核各部門執(zhí)行情況；（四）牽頭開展全員培訓(xùn)與宣貫；（五）歸檔管理相關(guān)記錄與報(bào)告。第八條明確三類主體的專項(xiàng)管理職責(zé)：（一）牽頭部門職責(zé)：1.每季度提交專項(xiàng)管理工作報(bào)告；2.建立患者隱私信息管理臺賬；3.組織跨部門流程優(yōu)化；4.評估第三方合作方的合規(guī)資質(zhì)。（二）專責(zé)部門職責(zé)：1.臨床領(lǐng)域由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)診療記錄合規(guī)審核；2.檢驗(yàn)領(lǐng)域由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)樣本交接流程監(jiān)督；3.信息領(lǐng)域由信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)權(quán)限管控；4.每月提交專項(xiàng)合規(guī)審查意見。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：1.制定本領(lǐng)域操作細(xì)則；2.開展員工行為監(jiān)督；3.配合開展風(fēng)險(xiǎn)事件調(diào)查；4.建立本部門患者隱私信息管理檔案。第九條基層執(zhí)行崗須履行以下合規(guī)責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書；（二）通過年度合規(guī)能力考核；（三）發(fā)現(xiàn)患者隱私信息異常時(shí)立即上報(bào)；（四）不得私自存儲、復(fù)制或轉(zhuǎn)發(fā)患者隱私信息。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十條患者隱私信息收集環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）僅通過電子病歷系統(tǒng)或?qū)Ｓ玫怯洷韱斡涗浉腥緺顟B(tài)；（二）采集目的必須與診療決策直接相關(guān)；（三）告知同意書需明確感染信息的使用范圍；（四）禁止采集非診療必需的感染狀態(tài)信息。第十一條患者隱私信息存儲環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）采用加密存儲，數(shù)據(jù)庫訪問需雙因素認(rèn)證；（二）服務(wù)器部署于符合等級保護(hù)要求的機(jī)房；（三）定期開展數(shù)據(jù)完整性校驗(yàn)，留存操作日志；（四）設(shè)置自動清理機(jī)制，超過三年感染狀態(tài)數(shù)據(jù)需脫敏歸檔。第十二條患者隱私信息使用環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）僅授權(quán)醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)調(diào)閱；（二）跨科室會診需履行二次授權(quán)程序；（三）科研使用必須經(jīng)倫理委員會審批；（四）禁止將感染狀態(tài)信息用于商業(yè)推廣。第十三條患者隱私信息傳輸環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）內(nèi)部傳輸通過加密通道，禁止郵件傳輸；（二）外部轉(zhuǎn)診需采用專用安全通道；（三）傳輸前需驗(yàn)證接收端資質(zhì)；（四）傳輸記錄需納入審計(jì)范圍。第十四條患者隱私信息披露環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）向醫(yī)保機(jī)構(gòu)披露需經(jīng)患者書面授權(quán)；（二）司法需要披露需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批；（三）禁止向保險(xiǎn)公司披露感染狀態(tài)，除非獲得患者同意；（四）披露前需核對信息準(zhǔn)確性。第十五條禁止性行為規(guī)范：（一）嚴(yán)禁以任何形式公開患者姓名與感染狀態(tài)；（二）禁止將感染狀態(tài)與其他敏感信息關(guān)聯(lián)存儲；（三）嚴(yán)禁通過非工作設(shè)備處理患者隱私信息；（四）禁止將感染信息用于內(nèi)部考核或利益分配。第十六條專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)防控點(diǎn)：（一）系統(tǒng)漏洞風(fēng)險(xiǎn)：要求每月進(jìn)行滲透測試，發(fā)現(xiàn)高危漏洞需72小時(shí)內(nèi)修復(fù)；（二）人為操作風(fēng)險(xiǎn)：關(guān)鍵操作需雙人復(fù)核，禁止越權(quán)訪問；（三）第三方風(fēng)險(xiǎn)：供應(yīng)商接入需簽訂保密協(xié)議，每年審核合規(guī)資質(zhì)；（四）設(shè)備管理風(fēng)險(xiǎn)：移動終端需強(qiáng)制安裝加密軟件，禁止接入公共網(wǎng)絡(luò)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動態(tài)更新機(jī)制：（一）辦公室每半年評估制度適用性；（二）法律合規(guī)部負(fù)責(zé)跟蹤法規(guī)變化；（三）修訂方案需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，發(fā)布后15日內(nèi)組織培訓(xùn)。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）每季度開展全流程風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)接口、外借記錄等環(huán)節(jié)；（二）建立風(fēng)險(xiǎn)矩陣，一般風(fēng)險(xiǎn)需1個(gè)月內(nèi)整改，重大風(fēng)險(xiǎn)需15日內(nèi)制定處置方案；（三）預(yù)警信息通過企業(yè)安全平臺發(fā)布，收到預(yù)警的單位需3日內(nèi)響應(yīng)。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將患者隱私信息管理納入年度審計(jì)計(jì)劃，占比不少于10%；（二）審查重點(diǎn)包括：授權(quán)記錄、操作日志、流程執(zhí)行；（三）未經(jīng)合規(guī)審查的操作不得實(shí)施，違規(guī)啟動需立即中止并追責(zé)。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門制定整改計(jì)劃，辦公室跟蹤；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)啟動應(yīng)急預(yù)案，領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)處置；（三）涉及違法行為的，由法務(wù)部評估訴訟風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違反制度導(dǎo)致信息泄露的，根據(jù)影響程度進(jìn)行分級處罰：1.一般違規(guī)：通報(bào)批評、取消評優(yōu)資格；2.重大違規(guī)：降級、追償經(jīng)濟(jì)損失；3.情節(jié)嚴(yán)重者：解除勞動合同并移交司法；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)需經(jīng)勞動仲裁前置，不服可申請復(fù)議。第二十二條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年12月30日前提交年度評估報(bào)告，包含整改率、處罰案例；（二）評估結(jié)果作為部門績效考核指標(biāo)，優(yōu)秀率需達(dá)80%以上；（三）針對薄弱環(huán)節(jié)修訂操作手冊，例如完善檢驗(yàn)科樣本交接SOP。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開例會，議題須包含患者隱私信息管理內(nèi)容；（二）設(shè)立專項(xiàng)管理專項(xiàng)預(yù)算，年支出不低于業(yè)務(wù)收入的0.3%；（三）分管領(lǐng)導(dǎo)需簽署年度責(zé)任書，目標(biāo)未達(dá)成將影響年度考核。第二十四條考核激勵機(jī)制：（一）將患者隱私信息管理納入KPI，權(quán)重不低于5%；（二）連續(xù)三年合規(guī)的科室可申請專項(xiàng)獎勵，金額不超過業(yè)務(wù)收入的0.1%；（三）違規(guī)案例納入部門考核，實(shí)行一票否決制。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工入職必須接受專項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可接觸患者隱私信息；（二）每年3月開展合規(guī)宣導(dǎo)月，通過宣傳欄、內(nèi)網(wǎng)專欄等載體強(qiáng)化意識；（三）定期發(fā)布合規(guī)案例集，例如檢驗(yàn)科通過流程改造降低操作風(fēng)險(xiǎn)20%。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)患者隱私信息管理模塊，實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與檢驗(yàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)直聯(lián)；（二）應(yīng)用AI風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測工具，實(shí)時(shí)預(yù)警異常查詢行為；（三）建立自動合規(guī)檢查機(jī)制，系統(tǒng)拒絕非授權(quán)操作。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《患者隱私信息合規(guī)手冊》，納入員工手冊體系；（二）每半年組織一次合規(guī)承諾儀式，全員簽署電子版承諾書；（三）設(shè)立匿名舉報(bào)熱線，對提供有效線索的給予一次性獎勵。第二十八條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)流程：基層崗位→業(yè)務(wù)部門→辦公室→領(lǐng)導(dǎo)小組，時(shí)限不超過2小時(shí)；（二）年度管理情況報(bào)告需經(jīng)法務(wù)部審核，內(nèi)容包括：