手術(shù)管理督查制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》等相關(guān)國(guó)家法律法規(guī)，參照行業(yè)內(nèi)先進(jìn)管理實(shí)踐及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控、合規(guī)經(jīng)營(yíng)的管理規(guī)定，結(jié)合公司業(yè)務(wù)發(fā)展實(shí)際，為全面規(guī)范手術(shù)管理流程，防控醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。本制度旨在明確手術(shù)管理各環(huán)節(jié)的責(zé)任主體、操作標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)督機(jī)制，確保手術(shù)實(shí)施全過程的合規(guī)性、安全性與規(guī)范性。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋手術(shù)項(xiàng)目立項(xiàng)、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后管理、器械管理、感染控制、醫(yī)療廢物處置等全流程管理場(chǎng)景。各部門及下屬單位應(yīng)嚴(yán)格按照本制度執(zhí)行手術(shù)管理，確保各項(xiàng)要求落實(shí)到位。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)含義：（一）“手術(shù)專項(xiàng)管理”指公司為規(guī)范手術(shù)管理、防控醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)而建立的全流程管理體系，包括制度制定、流程優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、監(jiān)督考核等環(huán)節(jié)。（二）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指手術(shù)過程中可能發(fā)生的患者安全事件、醫(yī)療糾紛、感染傳播、器械故障等不確定事件，可能對(duì)公司運(yùn)營(yíng)、聲譽(yù)及患者權(quán)益造成損害。（三）“手術(shù)合規(guī)”指手術(shù)管理活動(dòng)嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及公司內(nèi)部管理制度，確保手術(shù)行為合法、規(guī)范、透明。第四條手術(shù)專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則，即手術(shù)管理范圍覆蓋所有手術(shù)類型、所有參與人員及所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景，不留管理盲區(qū)。（二）“責(zé)任到人”原則，即明確各層級(jí)、各崗位的職責(zé)，確保手術(shù)管理責(zé)任可追溯、可考核。（三）“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”原則，即聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)施重點(diǎn)防控，優(yōu)先化解可能造成重大后果的風(fēng)險(xiǎn)。（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則，即通過動(dòng)態(tài)評(píng)估、反饋優(yōu)化，不斷完善手術(shù)管理體系，提升管理效能。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為手術(shù)專項(xiàng)管理第一責(zé)任人，對(duì)手術(shù)管理的全面工作負(fù)總責(zé)；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)手術(shù)管理制度的組織實(shí)施、監(jiān)督考核及重大風(fēng)險(xiǎn)的決策處置。第六條設(shè)立手術(shù)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌手術(shù)管理工作的頂層設(shè)計(jì)、政策制定、跨部門協(xié)調(diào)及重大事項(xiàng)決策審批，定期召開會(huì)議研究解決手術(shù)管理中的重點(diǎn)問題。第七條手術(shù)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠在[牽頭部門名稱]，負(fù)責(zé)日常管理協(xié)調(diào)、信息匯總、制度宣貫及考核支持工作。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職責(zé)：（一）統(tǒng)籌制定和完善手術(shù)管理制度，確保制度符合法規(guī)要求及業(yè)務(wù)實(shí)際；（二）協(xié)調(diào)解決手術(shù)管理中的跨部門問題，推動(dòng)形成協(xié)同管理機(jī)制；（三）定期組織手術(shù)管理培訓(xùn)，提升全員合規(guī)意識(shí)及操作能力；（四）監(jiān)督評(píng)估手術(shù)管理效果，提出改進(jìn)建議。第八條牽頭部門（[牽頭部門名稱]）作為手術(shù)專項(xiàng)管理的歸口部門，負(fù)責(zé)以下職責(zé)：（一）組織制定手術(shù)管理制度及操作細(xì)則，并推動(dòng)落實(shí)；（二）統(tǒng)籌開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)清單及防控措施；（三）監(jiān)督手術(shù)流程執(zhí)行情況，定期開展專項(xiàng)檢查及問題整改；（四）組織手術(shù)管理培訓(xùn)及考核，提升員工合規(guī)操作水平；（五）匯總分析手術(shù)管理數(shù)據(jù)，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。第九條專責(zé)部門（如醫(yī)務(wù)部、安全部、質(zhì)量管理部等）作為手術(shù)專項(xiàng)管理的專業(yè)支撐部門，負(fù)責(zé)以下職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)手術(shù)方案的合規(guī)審核、術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定與監(jiān)督；（二）安全部負(fù)責(zé)手術(shù)場(chǎng)所感染控制、醫(yī)療廢物處置的合規(guī)檢查；（三）質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)手術(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析、流程優(yōu)化建議的提出；（四）其他相關(guān)部門根據(jù)職責(zé)分工，協(xié)助完成手術(shù)管理的專項(xiàng)任務(wù)。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位作為手術(shù)專項(xiàng)管理的執(zhí)行主體，負(fù)責(zé)以下職責(zé)：（一）落實(shí)本單位的手術(shù)管理制度，明確各崗位職責(zé)及操作流程；（二）組織開展本單位的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)隱患；（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，確保手術(shù)過程安全、規(guī)范；（四）配合牽頭部門及專責(zé)部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改問題。第十一條基層執(zhí)行崗位（如手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、器械管理員等）作為手術(shù)管理的直接實(shí)施者，應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保自身行為符合合規(guī)要求；（二）認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作；（三）及時(shí)報(bào)告手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患或異常情況；（四）參與手術(shù)管理培訓(xùn)，提升自身合規(guī)操作能力。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條手術(shù)方案制定與評(píng)估管理。手術(shù)方案必須由專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)制定，明確手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等關(guān)鍵內(nèi)容，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核通過后方可實(shí)施。嚴(yán)禁未經(jīng)評(píng)估或評(píng)估不充分的手術(shù)項(xiàng)目立項(xiàng)。第十三條手術(shù)場(chǎng)所感染控制管理。手術(shù)場(chǎng)所必須符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格消毒，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作等規(guī)范，術(shù)后及時(shí)清理廢棄物。感染控制部門定期對(duì)手術(shù)場(chǎng)所進(jìn)行檢測(cè)，確保環(huán)境安全。第十四條手術(shù)器械管理。手術(shù)器械必須符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立全生命周期管理檔案，嚴(yán)格執(zhí)行清洗、消毒、滅菌流程。器械管理員負(fù)責(zé)器械的日常維護(hù)及追溯管理，嚴(yán)禁使用未經(jīng)檢測(cè)或檢測(cè)不合格的器械。第十五條手術(shù)醫(yī)療廢物處置管理。手術(shù)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、合規(guī)處置，嚴(yán)禁隨意丟棄或不當(dāng)處理。安全部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廢物處置過程進(jìn)行監(jiān)督，確保符合環(huán)保要求。第十六條手術(shù)患者隱私保護(hù)管理。手術(shù)過程中必須保護(hù)患者隱私，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入手術(shù)區(qū)域，術(shù)中溝通、影像資料存儲(chǔ)等環(huán)節(jié)均需嚴(yán)格遵守保密規(guī)定。第十七條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警管理。業(yè)務(wù)部門及下屬單位應(yīng)定期開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型、復(fù)雜手術(shù)項(xiàng)目，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示及防控措施。第十八條手術(shù)應(yīng)急處置管理。制定手術(shù)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急響應(yīng)流程、責(zé)任分工及資源調(diào)配方案。術(shù)中發(fā)生意外情況時(shí)，必須立即啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，確?；颊甙踩艾F(xiàn)場(chǎng)控制。第十九條手術(shù)記錄與追溯管理。手術(shù)記錄必須完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，并作為醫(yī)療質(zhì)量追溯的重要依據(jù)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全，防止篡改或泄露。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十二條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制。牽頭部門應(yīng)每年對(duì)手術(shù)管理制度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及管理實(shí)踐，及時(shí)修訂完善相關(guān)條款，確保制度始終符合實(shí)際需求。第十三條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制。業(yè)務(wù)部門及下屬單位應(yīng)每月開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)排查，專責(zé)部門對(duì)排查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，對(duì)可能造成重大后果的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)布預(yù)警通知，并督促整改。第十四條合規(guī)審查機(jī)制。手術(shù)管理各環(huán)節(jié)必須嵌入合規(guī)審查節(jié)點(diǎn)，如手術(shù)方案需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審查、器械使用需經(jīng)安全部審核等。未經(jīng)合規(guī)審查的手術(shù)項(xiàng)目，一律不得實(shí)施。第十五條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制。一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門及下屬單位自行處置，重大風(fēng)險(xiǎn)需由領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)處置，明確應(yīng)急流程、責(zé)任協(xié)同及上報(bào)要求。風(fēng)險(xiǎn)處置后必須進(jìn)行復(fù)盤總結(jié)，優(yōu)化防控措施。第十六條責(zé)任追究機(jī)制。對(duì)違反手術(shù)管理規(guī)定的個(gè)人或部門，視情節(jié)輕重采取以下處罰措施：（一）輕微違規(guī)：通報(bào)批評(píng)，責(zé)令整改；（二）一般違規(guī)：取消評(píng)優(yōu)資格，績(jī)效扣減；（三）嚴(yán)重違規(guī)：紀(jì)律處分，解除勞動(dòng)合同；（四）造成重大后果的，依法追究法律責(zé)任。第十七條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制。每年對(duì)手術(shù)管理體系的有效性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、風(fēng)險(xiǎn)防控效果、服務(wù)滿意度等，評(píng)估結(jié)果作為改進(jìn)管理的重要依據(jù)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第十八條組織保障。公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親自推動(dòng)手術(shù)管理工作，明確責(zé)任分工，確保制度落地見效。牽頭部門應(yīng)定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)展，協(xié)調(diào)解決跨部門問題。第十九條考核激勵(lì)機(jī)制。將手術(shù)管理合規(guī)情況納入部門及個(gè)人的年度考核，考核結(jié)果與績(jī)效、評(píng)優(yōu)直接掛鉤。對(duì)在手術(shù)管理中表現(xiàn)突出的部門或個(gè)人，給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。第二十條培訓(xùn)宣傳機(jī)制。分層級(jí)開展手術(shù)管理培訓(xùn)，管理層重點(diǎn)培訓(xùn)合規(guī)履職要求，一線員工重點(diǎn)培訓(xùn)操作規(guī)范及風(fēng)險(xiǎn)防控技能。通過內(nèi)部刊物、宣傳欄等渠道，營(yíng)造全員關(guān)注手術(shù)管理的氛圍。第二十一條信息化支撐。利用信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)手術(shù)管理流程自動(dòng)化、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、數(shù)據(jù)智能分析等功能，提升管理效率及精準(zhǔn)度。第二十二條文化建設(shè)。發(fā)布手術(shù)管理合規(guī)手冊(cè)，組織全員簽訂合規(guī)承諾書，通過典型案例分析、警示教育等方式，強(qiáng)化全員合規(guī)意識(shí)，形成“人人重合規(guī)、事事講規(guī)范”的文化氛圍。第二十三條報(bào)告制度。業(yè)務(wù)部門及下屬單位每月向牽頭部門報(bào)告手術(shù)管