PAGE醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理，確?；鸬陌踩⑼暾c有效使用，保障參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）管理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和財(cái)務(wù)規(guī)章制度，確保基金管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.安全性原則：采取有效措施，保障基金的安全，防止基金被挪用、侵占等情況發(fā)生。3.專(zhuān)款專(zhuān)用原則：醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)用于規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付等，不得挪作他用。4.收支平衡原則：合理編制基金預(yù)算，確保基金收支平衡，略有結(jié)余。5.公開(kāi)透明原則：基金管理信息應(yīng)公開(kāi)透明，接受社會(huì)監(jiān)督。二、基金預(yù)算管理（一）預(yù)算編制1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照財(cái)政部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)的要求，根據(jù)上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和本年度基金收支預(yù)測(cè)，編制年度基金預(yù)算草案。2.預(yù)算草案應(yīng)包括基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算。基金收入預(yù)算應(yīng)根據(jù)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例等因素進(jìn)行預(yù)測(cè)；基金支出預(yù)算應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策、參保人員就醫(yī)需求等因素進(jìn)行測(cè)算。3.編制預(yù)算草案時(shí)，應(yīng)充分考慮影響基金收支的各種因素，做到科學(xué)合理、準(zhǔn)確可靠。（二）預(yù)算審批1.年度基金預(yù)算草案編制完成后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)審核。2.財(cái)政部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策和規(guī)定，對(duì)預(yù)算草案進(jìn)行審核，并提出修改意見(jiàn)。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)審核意見(jiàn)，對(duì)預(yù)算草案進(jìn)行修改完善，經(jīng)財(cái)政部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)批準(zhǔn)后執(zhí)行。（三）預(yù)算執(zhí)行1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的基金預(yù)算執(zhí)行，確?；鹗罩胶?。2.基金收入應(yīng)及時(shí)足額繳入財(cái)政專(zhuān)戶，不得截留、坐支?；鹬С鰬?yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得超支。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)算執(zhí)行情況分析制度，定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以解決。（四）預(yù)算調(diào)整1.在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的程序報(bào)財(cái)政部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)審批。2.預(yù)算調(diào)整應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)政策和規(guī)定，確保基金收支平衡。三、基金籌集管理（一）繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率1.參保單位和參保人員應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2.繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)根據(jù)上年度工資總額等因素確定，費(fèi)率應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（二）繳費(fèi)方式1.參保單位應(yīng)按月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬等方式足額繳納。2.參保人員個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由參保單位代扣代繳或由參保人員自行繳納。（三）基金收入管理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)足額征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確?；鹗杖爰皶r(shí)入賬。2.基金收入應(yīng)按照規(guī)定的科目進(jìn)行核算，不得隱瞞、截留、挪用。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與財(cái)政部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)等核對(duì)基金收入情況，確?；鹗杖霚?zhǔn)確無(wú)誤。四、基金支出管理（一）支出范圍1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出、大病保險(xiǎn)支出等。2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，包括住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出和大病保險(xiǎn)支出應(yīng)按照相關(guān)政策和規(guī)定執(zhí)行。（二）支付方式1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式包括直接結(jié)算和先墊付后結(jié)算兩種。2.直接結(jié)算適用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確結(jié)算方式和結(jié)算周期。3.先墊付后結(jié)算適用于參保人員異地就醫(yī)等情況，參保人員先墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后按照規(guī)定的程序向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。（三）審核與結(jié)算1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基金支出審核制度，對(duì)基金支出申請(qǐng)進(jìn)行嚴(yán)格審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性、合法性、合理性等。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算方式和結(jié)算周期與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，及時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)基金支出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以解決。（四）基金支出控制1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基金支出的控制，嚴(yán)格執(zhí)行基金支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止基金浪費(fèi)和不合理支出。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基金支出預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金支出情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并采取措施加以處理。五、基金財(cái)務(wù)管理（一）賬戶管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)納入財(cái)政專(zhuān)戶管理，實(shí)行收支兩條線。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定在銀行開(kāi)設(shè)基金收入戶、基金支出戶和財(cái)政專(zhuān)戶?；鹗杖霊粲糜跁捍婊鹗杖肟铐?xiàng)，基金支出戶用于支付基金支出款項(xiàng)，財(cái)政專(zhuān)戶用于存儲(chǔ)基金本金和利息等。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與銀行核對(duì)賬戶余額，確保賬戶資金安全。（二）會(huì)計(jì)核算1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行基金會(huì)計(jì)核算，確保會(huì)計(jì)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.基金會(huì)計(jì)核算應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，按照規(guī)定的會(huì)計(jì)科目進(jìn)行核算。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期編制基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、現(xiàn)金流量表等。（三）財(cái)務(wù)監(jiān)督1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金財(cái)務(wù)管理的監(jiān)督檢查。2.財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?、完整與有效使用。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期接受社會(huì)監(jiān)督，公開(kāi)基金管理信息，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。六、基金風(fēng)險(xiǎn)管理（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)基金管理過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估。2.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估應(yīng)包括政策風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)等。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。（二）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施1.針對(duì)政策風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)密切關(guān)注國(guó)家政策變化，及時(shí)調(diào)整基金管理策略，確保基金管理符合政策要求。2.針對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算管理，合理編制基金預(yù)算，確?；鹗罩胶?；加強(qiáng)基金收支管理，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支規(guī)定，防止基金流失；加強(qiáng)基金投資管理，確?；鸨Ｖ翟鲋怠?.針對(duì)信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高信息系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性；加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理，建立健全信息系統(tǒng)管理制度，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。4.針對(duì)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)對(duì)基金管理各個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制；加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，定期對(duì)內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以整改。七、基金信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金管理的信息化、規(guī)范化和科學(xué)化。2.信息系統(tǒng)應(yīng)包括基金預(yù)算管理、基金籌集管理、基金支出管理、基金財(cái)務(wù)管理、基金風(fēng)險(xiǎn)管理等功能模塊。3.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理、分析、傳輸?shù)裙δ?，確?；鸸芾硇畔⒌募皶r(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）信息安全管理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息系統(tǒng)的安全管理，確保信息系統(tǒng)安全可靠。2.信息安全管理應(yīng)包括網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全、系統(tǒng)安全等方面。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)和管理，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。（三）信息公開(kāi)1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理信息