PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌管理，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）基本原則1.保障基本：以滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，重點(diǎn)保障常見疾病、慢性病的門診治療費(fèi)用。2.公平可及：確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民在轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生院能夠公平享受門診統(tǒng)籌待遇，不因戶籍、身份等因素受到歧視。3.便捷高效：簡化報(bào)銷流程，提高結(jié)算效率，方便居民就醫(yī)報(bào)銷。4.基金安全：加強(qiáng)基金管理，確保門診統(tǒng)籌基金合理使用，安全運(yùn)行。（三）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理。二、門診統(tǒng)籌基金管理（一）基金來源門診統(tǒng)籌基金主要來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按規(guī)定提取用于門診統(tǒng)籌的部分。（二）基金預(yù)算1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保居民人數(shù)、門診就醫(yī)需求、醫(yī)療費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)等因素，合理編制門診統(tǒng)籌基金年度預(yù)算。2.預(yù)算編制應(yīng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，確?；鹉軌驖M足居民門診就醫(yī)報(bào)銷需求。（三）基金賬戶管理1.門診統(tǒng)籌基金實(shí)行單獨(dú)核算、專款專用，設(shè)立專門的基金賬戶，與衛(wèi)生院其他資金賬戶分開管理。2.基金賬戶應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)財(cái)務(wù)制度進(jìn)行管理，確?；鸢踩⒁?guī)范運(yùn)作。（四）基金支付范圍1.符合國家基本藥物目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。2.主要包括一般診療費(fèi)、普通門診檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。（五）基金支付標(biāo)準(zhǔn)1.一般診療費(fèi)：按照物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，一般診療費(fèi)納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例按照規(guī)定執(zhí)行。2.藥品費(fèi)：參保居民使用基本藥物目錄內(nèi)藥品，按照醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定的報(bào)銷比例支付。3.檢查費(fèi)、治療費(fèi)：根據(jù)不同的診療項(xiàng)目，按照相應(yīng)的報(bào)銷比例支付。具體報(bào)銷比例由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)實(shí)際情況確定，并向社會公布。（六）基金結(jié)算1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與醫(yī)保部門定期進(jìn)行門診統(tǒng)籌基金結(jié)算。結(jié)算周期一般為月度或季度，具體由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定。2.衛(wèi)生院應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)，將參保居民門診就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算報(bào)表等資料報(bào)送醫(yī)保部門審核。醫(yī)保部門審核通過后，按照規(guī)定及時將報(bào)銷資金撥付至衛(wèi)生院基金賬戶。三、門診就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.衛(wèi)生院應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平。（二）醫(yī)務(wù)人員管理1.衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，遵守職業(yè)道德規(guī)范，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理用藥的醫(yī)療服務(wù)。2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其對門診統(tǒng)籌政策的理解和執(zhí)行能力，確保準(zhǔn)確為患者提供醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。（三）就醫(yī)流程1.參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，應(yīng)持本人有效身份證件或社會保障卡掛號就醫(yī)。2.醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行診斷、治療，開具符合醫(yī)保規(guī)定的處方和檢查檢驗(yàn)申請單。3.患者在繳費(fèi)時，只需支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由衛(wèi)生院與醫(yī)保部門結(jié)算。（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.參保居民因病情需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付（急診除外）。2.轉(zhuǎn)診原則上應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診，特殊情況需越級轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門批準(zhǔn)。四、報(bào)銷管理（一）報(bào)銷申請1.參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)后，衛(wèi)生院應(yīng)及時為患者辦理報(bào)銷手續(xù)?；颊呋蚱浼覍贌o需另行提交報(bào)銷申請材料，衛(wèi)生院在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，直接按照醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。2.對于符合門診統(tǒng)籌報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，衛(wèi)生院應(yīng)在收費(fèi)票據(jù)上注明報(bào)銷金額和個人自付金額。（二）報(bào)銷審核1.醫(yī)保部門定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)的門診統(tǒng)籌報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)人員身份信息、診療項(xiàng)目、藥品使用、費(fèi)用明細(xì)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.對于審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門應(yīng)及時與衛(wèi)生院溝通核實(shí)，并要求其限期整改。（三）報(bào)銷支付1.經(jīng)醫(yī)保部門審核通過的門診統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用，醫(yī)保部門按照規(guī)定及時將報(bào)銷資金撥付至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基金賬戶。2.衛(wèi)生院應(yīng)在收到報(bào)銷資金后，及時將報(bào)銷款項(xiàng)支付給參保居民或其家屬。五、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立健全門診統(tǒng)籌內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。成立由院長、財(cái)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員等組成的監(jiān)督小組，定期對門診統(tǒng)籌工作進(jìn)行檢查。2.監(jiān)督小組應(yīng)重點(diǎn)檢查醫(yī)療服務(wù)行為是否規(guī)范、醫(yī)保報(bào)銷是否準(zhǔn)確、基金使用是否安全等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）醫(yī)保部門監(jiān)督1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌工作進(jìn)行全面監(jiān)督管理。定期對衛(wèi)生院的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、基金使用情況等進(jìn)行檢查和評估。2.醫(yī)保部門可通過現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)審核、群眾舉報(bào)等方式，及時發(fā)現(xiàn)和糾正門診統(tǒng)籌工作中存在的問題。對于違規(guī)行為，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）社會監(jiān)督1.鼓勵社會各界參與門診統(tǒng)籌監(jiān)督。設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等舉報(bào)渠道，接受參保居民和社會公眾對門診統(tǒng)籌工作中違規(guī)行為的舉報(bào)。2.對于群眾舉報(bào)的問題，醫(yī)保部門應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果向社會公開。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的門診統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與醫(yī)保部門之間的信息實(shí)時傳輸和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋參保居民基本信息、就醫(yī)記錄、費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷審核等功能模塊，確保門診統(tǒng)籌工作信息化、規(guī)范化管理。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)門診統(tǒng)籌信息系統(tǒng)安全管理，采取必要的安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改等安全事件發(fā)生。2.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)保部門應(yīng)定期對門診統(tǒng)籌信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握參保居民門診就醫(yī)情況、基金使用情況等。2.通過信息統(tǒng)計(jì)與分析，為門診統(tǒng)籌政策調(diào)整、基金預(yù)算管理、醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)等提供數(shù)據(jù)支持。七、宣傳與培訓(xùn)（一）政策宣傳1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)保部門應(yīng)通過多種渠道，廣泛宣傳門診統(tǒng)籌政策。如在衛(wèi)生院宣傳欄張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳手冊、利用微信公眾號等新媒體平臺發(fā)布政策解讀信息等。2.定期組織政策宣傳活動，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)村屯，向居民面對面宣傳門診統(tǒng)籌政策，提高居民知曉率和參保積極性。（二）業(yè)務(wù)培訓(xùn)1.加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括門診統(tǒng)籌政策法規(guī)、醫(yī)