PAGE衛(wèi)生院抗菌分級管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院所有臨床科室、醫(yī)務人員以及與抗菌藥物臨床應用相關(guān)的管理人員。（三）基本原則1.安全有效原則：嚴格掌握抗菌藥物使用指征，確?；颊哂盟幇踩行?，減少不良反應的發(fā)生。2.分級管理原則：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級，實行分級管理。3.合理使用原則：遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等，合理選用抗菌藥物，避免盲目用藥和過度用藥。4.動態(tài)監(jiān)測原則：建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測體系，定期對抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施加以解決。二、組織管理（一）抗菌藥物管理工作領導小組成立以院長為組長，副院長為副組長，醫(yī)務科、藥劑科、感染管理科、護理部等相關(guān)職能部門負責人為成員的抗菌藥物管理工作領導小組。其職責如下：1.負責制定和修訂我院抗菌藥物臨床應用管理制度，并組織實施。2.定期召開抗菌藥物管理工作會議，分析總結(jié)抗菌藥物臨床應用情況，研究解決存在的問題。3.對抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為進行處理。4.組織開展抗菌藥物臨床應用培訓和考核工作，提高醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的意識和能力。（二）相關(guān)職能部門職責1.醫(yī)務科負責對全院抗菌藥物臨床應用進行技術(shù)指導和管理，制定抗菌藥物臨床應用技術(shù)規(guī)范。組織對醫(yī)務人員進行抗菌藥物臨床應用知識培訓和考核。對抗菌藥物臨床應用情況進行定期檢查和不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。參與抗菌藥物不良反應監(jiān)測和報告工作，協(xié)助處理抗菌藥物臨床應用中的重大問題。2.藥劑科負責抗菌藥物的采購、供應和管理，嚴格按照藥品管理法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，規(guī)范抗菌藥物采購渠道，保證藥品質(zhì)量。定期統(tǒng)計分析抗菌藥物的使用情況，向抗菌藥物管理工作領導小組報告，并反饋給臨床科室。加強對抗菌藥物處方和醫(yī)囑的審核，對不合理用藥處方及時與臨床醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議。開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。3.感染管理科負責醫(yī)院感染監(jiān)測與控制工作，定期對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、分析和反饋。指導臨床科室做好醫(yī)院感染預防與控制工作，對抗菌藥物使用情況進行監(jiān)督檢查，防止因抗菌藥物使用不當導致醫(yī)院感染的發(fā)生。開展抗菌藥物耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布耐藥信息，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。參與抗菌藥物臨床應用培訓和考核工作，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識和能力。4.護理部負責組織護理人員進行抗菌藥物臨床應用知識培訓，提高護理人員對合理使用抗菌藥物的認識和水平。監(jiān)督護理人員正確執(zhí)行抗菌藥物醫(yī)囑，觀察患者用藥后的反應，及時發(fā)現(xiàn)和報告異常情況。參與抗菌藥物臨床應用質(zhì)量控制工作，對護理工作中存在的問題提出改進措施。三、抗菌藥物分級管理（一）分級標準1.非限制使用級抗菌藥物經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（二）分級管理辦法1.非限制使用級抗菌藥物臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情，直接選用非限制使用級抗菌藥物。藥師對非限制使用級抗菌藥物處方進行審核，對不合理用藥處方及時與臨床醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議。2.限制使用級抗菌藥物患者病情需要使用限制使用級抗菌藥物時，經(jīng)治醫(yī)師應填寫《限制使用級抗菌藥物申請表》，詳細說明患者病情、診斷、用藥理由等，經(jīng)科室主任審核同意并簽字后，報醫(yī)務科備案。醫(yī)務科對申請表進行審核，符合用藥指征的予以批準。藥師憑批準后的申請表發(fā)放藥品，并對處方進行重點審核。3.特殊使用級抗菌藥物患者病情需要使用特殊使用級抗菌藥物時，經(jīng)治醫(yī)師應填寫《特殊使用級抗菌藥物申請表》，詳細說明患者病情、診斷、用藥理由等，經(jīng)科室主任審核同意并簽字后，報醫(yī)務科。醫(yī)務科組織相關(guān)專家進行會診，專家根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等，綜合評估后提出是否使用特殊使用級抗菌藥物的意見。經(jīng)專家會診同意使用特殊使用級抗菌藥物的，報抗菌藥物管理工作領導小組審批。藥師憑批準后的申請表發(fā)放藥品，并對處方進行嚴格審核。（三）越級使用規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、抗菌藥物臨床應用管理（一）抗菌藥物遴選與采購1.抗菌藥物遴選原則嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)規(guī)定，優(yōu)先選用國家基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的抗菌藥物品種，優(yōu)先選用同類產(chǎn)品中安全性高、療效好、價格合理的品種。定期對我院抗菌藥物品種進行評估，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種。2.抗菌藥物采購管理藥劑科根據(jù)臨床用藥需求，制定抗菌藥物采購計劃，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會審核通過后，按照藥品采購相關(guān)規(guī)定進行采購。嚴格控制抗菌藥物品種數(shù)量，同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑12種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。加強抗菌藥物采購過程管理，確保采購渠道合法、藥品質(zhì)量合格。（二）抗菌藥物處方與醫(yī)囑管理1.處方權(quán)限具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。2.處方開具醫(yī)師開具抗菌藥物處方應當按照《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握用藥指征，堅持合理用藥原則，不得開具無指征抗菌藥物處方。開具抗菌藥物處方應當使用通用名稱，詳細填寫患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、給藥途徑、用藥起止時間等內(nèi)容，并簽名。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。3.醫(yī)囑下達護士應嚴格按照醫(yī)師處方和醫(yī)囑，準確、及時地為患者執(zhí)行抗菌藥物治療，并觀察患者用藥后的反應，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師。醫(yī)師下達抗菌藥物醫(yī)囑時，應當明確用藥劑量、用法、療程等，不得使用模糊不清的醫(yī)囑表述。4.處方與醫(yī)囑審核藥師應當對處方和醫(yī)囑進行嚴格審核，審核內(nèi)容包括患者基本信息、用藥指征、藥物選擇、用藥劑量、用法、療程、配伍禁忌等。對不合理處方和醫(yī)囑，藥師應當及時與醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議。醫(yī)師應當認真聽取藥師意見，對不合理用藥情況進行調(diào)整。如醫(yī)師拒絕調(diào)整，藥師應當及時報告醫(yī)務科。（三）抗菌藥物臨床應用監(jiān)測1.建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測指標體系定期統(tǒng)計抗菌藥物使用量、使用率、使用強度、住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、抗菌藥物品種使用情況、細菌耐藥率等指標。分析抗菌藥物使用趨勢，評估抗菌藥物臨床應用合理性。2.開展抗菌藥物臨床應用專項點評每月組織對抗菌藥物臨床應用情況進行專項點評，重點點評感染科、外科、重癥醫(yī)學科等重點科室以及I類切口手術(shù)和介入診療等重點環(huán)節(jié)的抗菌藥物使用情況。對抗菌藥物不合理使用情況進行排名和通報，對存在問題的科室和個人提出整改意見。3.細菌耐藥監(jiān)測定期開展細菌耐藥監(jiān)測工作，收集、分析臨床分離的病原菌種類及耐藥情況，及時發(fā)現(xiàn)主要病原菌及耐藥趨勢。根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物臨床應用策略，指導臨床合理選用抗菌藥物。（四）抗菌藥物臨床應用培訓與考核1.培訓計劃醫(yī)務科、藥劑科、感染管理科等相關(guān)職能部門應根據(jù)我院實際情況，制定年度抗菌藥物臨床應用培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓內(nèi)容包括抗菌藥物臨床應用相關(guān)法律法規(guī)、抗菌藥物臨床應用指導原則、抗菌藥物分級管理制度、細菌耐藥監(jiān)測與防控知識、抗菌藥物不良反應監(jiān)測與報告等。2.培訓實施按照培訓計劃組織開展抗菌藥物臨床應用培訓工作，培訓方式可采用集中授課、專題講座、病例討論、在線學習等多種形式。定期邀請抗菌藥物臨床應用領域的專家進行授課，提高培訓質(zhì)量。3.考核管理對醫(yī)務人員進行抗菌藥物臨床應用知識考核，考核內(nèi)容包括抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)、抗菌藥物臨床應用指導原則、抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物合理使用知識等?？己朔绞娇刹捎美碚摽荚嚒嵺`技能考核、病例分析等多種形式。對考核合格的醫(yī)務人員授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；對考核不合格的醫(yī)務人員，暫停其抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格，并進行補考，補考仍不合格的，取消其抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。五、抗菌藥物不良反應監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測與報告制度1.臨床科室應指定專人負責抗菌藥物不良反應監(jiān)測與報告工作，及時收集、整理本科室患者使用抗菌藥物后的不良反應發(fā)生情況。2.發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不良反應病例后，應詳細記錄患者基本信息、用藥情況、不良反應表現(xiàn)、處理措施等，并及時報告給藥劑科和醫(yī)務科。3.藥劑科負責對抗菌藥物不良反應報告進行審核、匯總和分析，定期向抗菌藥物管理工作領導小組報告，并反饋給臨床科室。4.醫(yī)務科負責組織對嚴重抗菌藥物不良反應事件進行調(diào)查、分析和處理，及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。（二）處置與評估1.一旦發(fā)生抗菌藥物不良反應，臨床醫(yī)師應立即采取有效的救治措施，積極救治患者，減少不良反應對患者造成的損害。2.抗菌藥物管理工作領導小組應及時組織相關(guān)專家對不良反應事件進行評估，分析原因，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、監(jiān)督管理與持續(xù)改進（一）監(jiān)督檢查1.抗菌藥物管理工作領導小組定期對全院抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物分級管理制度執(zhí)行情況、處方與醫(yī)囑管理情況、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測情況、抗菌藥物不良反應監(jiān)測與報告情況等。2.檢查方式可采用現(xiàn)場檢查、病歷查閱、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等多種形式。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋，并要求相關(guān)科室和人員限期整改。（二）違規(guī)處理1.對違反抗菌藥物臨床應用管理制度的科室和個人，視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、暫停抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格、取消抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格等處理。2.對因不合理使用抗菌藥物導