PAGE公共衛(wèi)生科問清單制度一、總則（一）目的為了規(guī)范公共衛(wèi)生科問診流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本問診清單制度。本制度旨在確保公共衛(wèi)生科醫(yī)護人員在問診過程中能夠全面、系統(tǒng)地收集患者信息，準(zhǔn)確診斷病情，為制定合理的治療方案提供依據(jù)，同時促進醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化管理。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織公共衛(wèi)生科全體醫(yī)護人員，包括醫(yī)生、護士及相關(guān)輔助檢查人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中的問診工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及本公司/組織的各項規(guī)章制度，確保問診工作合法合規(guī)。2.全面準(zhǔn)確原則：問診過程應(yīng)涵蓋患者基本信息、健康史、癥狀表現(xiàn)、診療經(jīng)過等各個方面，力求獲取全面、準(zhǔn)確的信息，為診斷和治療提供可靠依據(jù)。3.及時有效原則：在患者就診時及時進行問診，不得拖延，確?；颊吣軌虻玫郊皶r的診斷和治療。對于緊急情況，應(yīng)優(yōu)先處理，保障患者生命安全。4.尊重隱私原則：醫(yī)護人員在問診過程中應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，保護患者個人信息不被泄露，不得隨意傳播患者隱私信息。二、問診清單內(nèi)容（一）患者基本信息1.姓名：準(zhǔn)確記錄患者姓名，避免因姓名錯誤導(dǎo)致醫(yī)療信息混亂。2.性別：明確患者性別，有助于某些疾病的初步判斷。3.年齡：詳細詢問患者年齡，不同年齡段疾病譜有所差異，年齡信息對診斷具有重要參考價值。4.職業(yè)：了解患者職業(yè)，某些職業(yè)因素可能與疾病發(fā)生相關(guān)，如長期接觸有害物質(zhì)的職業(yè)人群易患特定職業(yè)病。5.聯(lián)系方式：包括手機號碼、家庭住址等，便于后續(xù)隨訪、溝通及緊急情況聯(lián)系。（二）健康史1.既往疾病史：詳細詢問患者過去患過的疾病，如是否患過傳染?。ㄈ缫腋巍⒔Y(jié)核等）、慢性疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）、精神疾病等，了解疾病的診斷時間、治療情況及目前病情狀態(tài)。2.家族病史：詢問患者家族中是否有遺傳性疾病、傳染病、慢性疾病等，了解家族遺傳背景，評估患者患病風(fēng)險。例如，家族中有多人患高血壓，該患者患高血壓的可能性相對增加。3.過敏史：明確患者對藥物、食物、花粉、塵螨等物質(zhì)的過敏情況，記錄過敏藥物名稱及過敏反應(yīng)表現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，避免患者再次接觸過敏原，防止過敏反應(yīng)發(fā)生。（三）癥狀表現(xiàn)1.現(xiàn)病史：按照時間順序詳細詢問患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。包括癥狀出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解因素、伴隨癥狀等。例如，對于腹痛患者，要詢問腹痛起始部位、疼痛性質(zhì)（絞痛、脹痛、隱痛等）、疼痛程度（能否忍受）、疼痛持續(xù)時間、什么情況下疼痛加重或緩解，是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等伴隨癥狀。2.主要癥狀特點：針對患者的主要癥狀進行深入詢問，進一步了解癥狀的具體情況。如咳嗽患者，詢問咳嗽的頻率、節(jié)律、音色，痰液的性狀（顏色、質(zhì)地、量）等。3.病情發(fā)展與演變：了解患者病情從發(fā)病以來的變化情況，是否有癥狀加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀，以及治療過程中病情的反應(yīng)等。（四）診療經(jīng)過1.就診經(jīng)歷：詢問患者之前是否到其他醫(yī)療機構(gòu)就診，就診時間、醫(yī)院名稱、科室、診斷結(jié)果、治療方案及治療效果等。了解患者既往診療情況，有助于避免重復(fù)檢查和治療，同時對本次診斷和治療提供參考。2.用藥情況：詳細詢問患者目前正在使用的藥物名稱、劑量、用藥時間、用藥頻率、用藥效果及不良反應(yīng)等。了解患者用藥情況對于判斷病情及調(diào)整治療方案具有重要意義。（五）個人生活習(xí)慣1.飲食情況：詢問患者日常飲食習(xí)慣，包括每日三餐的種類、食量、飲食規(guī)律，是否有挑食、偏食、節(jié)食等情況，是否經(jīng)常食用辛辣、油膩、刺激性食物，是否飲酒、吸煙等。不良的飲食習(xí)慣可能與多種疾病發(fā)生相關(guān)。2.運動情況：了解患者日常運動頻率、運動強度、運動類型等。適當(dāng)?shù)倪\動有助于維持身體健康，缺乏運動可能導(dǎo)致肥胖、心血管疾病等多種問題。3.睡眠情況：詢問患者睡眠質(zhì)量，包括入睡難易程度、睡眠時間、夜間覺醒次數(shù)、是否多夢等。睡眠障礙可能影響患者身心健康及疾病恢復(fù)。（六）心理社會因素1.心理狀態(tài)：了解患者近期情緒狀態(tài)，是否存在焦慮、抑郁、緊張、恐懼等情緒，情緒因素可能對疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療效果產(chǎn)生影響。2.社會支持系統(tǒng)：詢問患者家庭關(guān)系、人際關(guān)系情況，是否有家人、朋友的支持，良好的社會支持有助于患者應(yīng)對疾病。3.經(jīng)濟狀況：了解患者經(jīng)濟情況，是否存在經(jīng)濟困難影響就醫(yī)及治療，以便在醫(yī)療服務(wù)過程中提供必要的幫助和建議。三、問診流程（一）準(zhǔn)備階段1.醫(yī)護人員在問診前應(yīng)整理好工作區(qū)域，確保環(huán)境安靜、整潔、光線充足，為患者提供舒適的就診環(huán)境。2.準(zhǔn)備好問診所需的物品，如病歷本、聽診器、血壓計等，確保設(shè)備完好、功能正常。3.醫(yī)護人員應(yīng)提前熟悉患者基本信息，包括患者姓名、年齡、性別、就診科室等，以便在問診過程中有針對性地進行詢問。（二）開場溝通1.醫(yī)護人員以溫和、親切的態(tài)度迎接患者，主動介紹自己的姓名、職務(wù)，讓患者感受到尊重和關(guān)懷。2.向患者說明問診的目的、大致流程和所需時間，取得患者的理解和配合。3.詢問患者是否有任何疑問或需要幫助的地方，建立良好的醫(yī)患溝通氛圍。（三）信息詢問1.按照問診清單內(nèi)容，依次詢問患者基本信息、健康史、癥狀表現(xiàn)、診療經(jīng)過、個人生活習(xí)慣、心理社會因素等方面。2.在詢問過程中，醫(yī)護人員應(yīng)保持專注，認真傾聽患者的回答，不要隨意打斷患者。對于患者的回答不清楚或有疑問的地方，應(yīng)及時追問，確保獲取準(zhǔn)確信息。3.可以采用開放式問題和封閉式問題相結(jié)合的方式進行詢問。例如，先問“您最近身體有什么不舒服嗎？”（開放式問題），引導(dǎo)患者描述癥狀，然后再針對具體癥狀問“這種疼痛是持續(xù)性的還是間斷性的？”（封閉式問題），進一步明確癥狀特點。（四）記錄與整理1.問診過程中，醫(yī)護人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地將患者回答的信息記錄在病歷本上。記錄內(nèi)容應(yīng)清晰、完整、有條理，避免遺漏重要信息。2.對于一些關(guān)鍵信息，如疾病診斷、治療方案、過敏史等，應(yīng)重點標(biāo)記，以便后續(xù)查閱和參考。3.在問診結(jié)束后，醫(yī)護人員應(yīng)迅速對記錄的信息進行整理，檢查是否存在邏輯矛盾或信息不完整的情況，如有問題及時補充詢問或修正記錄。（五）總結(jié)與反饋1.醫(yī)護人員在問診結(jié)束后，應(yīng)向患者簡要總結(jié)本次問診的主要內(nèi)容，包括患者目前存在的主要問題、既往病史、診療經(jīng)過等，讓患者對自己的病情有一個清晰的了解。2.針對患者的疑問或擔(dān)憂，給予耐心解答和合理建議。例如，對于患者關(guān)于疾病治療的問題，告知患者治療方案、預(yù)期效果及注意事項等。3.感謝患者配合問診工作，告知患者下一步的檢查或治療安排，如需要進行哪些檢查、何時復(fù)診等，讓患者對后續(xù)就醫(yī)流程心中有數(shù)。四、問診質(zhì)量控制（一）定期培訓(xùn)1.組織公共衛(wèi)生科醫(yī)護人員參加問診清單制度相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括問診清單的內(nèi)容、問診流程、溝通技巧等。2.定期邀請專家進行講座，分享問診經(jīng)驗和案例分析，提高醫(yī)護人員的問診水平和專業(yè)素養(yǎng)。3.開展內(nèi)部交流活動，鼓勵醫(yī)護人員互相分享問診心得，針對遇到的問題共同探討解決方案。（二）監(jiān)督檢查1.設(shè)立專門的質(zhì)量控制小組，定期對醫(yī)護人員的問診工作進行檢查。檢查內(nèi)容包括問診清單的填寫完整性、準(zhǔn)確性，問診流程的執(zhí)行情況，醫(yī)患溝通效果等。2.通過抽查病歷、現(xiàn)場觀察問診過程等方式進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并反饋給相關(guān)醫(yī)護人員。3.對檢查結(jié)果進行分析總結(jié)，針對存在的共性問題制定改進措施，不斷完善問診工作質(zhì)量。（三）考核評估1.將問診質(zhì)量納入醫(yī)護人員績效考核體系，制定明確的考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)?？己酥笜?biāo)包括問診信息完整性、準(zhǔn)確性、及時性，醫(yī)患溝通滿意度等。2.根據(jù)考核結(jié)果對醫(yī)護人員進行獎懲，對問診質(zhì)量優(yōu)秀的人員給予表彰和獎勵，對存在問題較多的人員進行督促整改或相應(yīng)處罰。3.定期對考核評估結(jié)果進行分析，評估問診清單制度的實施效果，根據(jù)評估結(jié)果對制度進行調(diào)整和優(yōu)化。五、信息安全與保密（一）患者信息保護1.醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和本公司/組織關(guān)于患者信息保護的規(guī)定要求，確保患者個人信息不被泄露。2.在問診過程中，涉及患者隱私的信息應(yīng)妥善保管，不得在非工作場合隨意談?wù)摶颊咝畔ⅰ?.對患者病歷等資料應(yīng)妥善保存于安全的場所，防止信息丟失或被他人獲取。（二）數(shù)據(jù)傳輸安全1.在進行患者信息電子記錄和傳輸過程中，應(yīng)采取必要的加密措施，防止信息在傳輸過程中被竊取或篡改。2.嚴(yán)格控制對患者信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作患者信息，確保信息系統(tǒng)安全運行。（三）違規(guī)處理1.對于違反患者信息安全與保密規(guī)定的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按照本公司/組織相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。