PAGE護士手衛(wèi)生制度管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本護士手衛(wèi)生制度管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體護士及其他從事護理工作的人員。（三）基本原則1.護士手衛(wèi)生應遵循科學、規(guī)范、簡便、有效的原則。2.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)程，確保手衛(wèi)生措施的落實。3.定期對護士手衛(wèi)生情況進行監(jiān)測與評估，持續(xù)改進手衛(wèi)生質量。二、手衛(wèi)生相關法律法規(guī)及行業(yè)標準（一）法律法規(guī)1.《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，醫(yī)療機構應當按照規(guī)定對使用的醫(yī)療器械進行消毒；對按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療用品，應當在使用后予以銷毀。2.《醫(yī)院感染管理辦法》明確要求醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，達到消毒、滅菌合格要求。3.《消毒管理辦法》指出醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。（二）行業(yè)標準1.《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定了醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等內(nèi)容。2.《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》對醫(yī)院環(huán)境、物品表面、醫(yī)療器械等的消毒衛(wèi)生指標做出了規(guī)定。三、手衛(wèi)生管理職責（一）醫(yī)院感染管理部門職責1.負責制定和完善護士手衛(wèi)生制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.定期組織開展護士手衛(wèi)生知識培訓與考核，提高護士手衛(wèi)生意識和技能。3.對醫(yī)院各科室護士手衛(wèi)生情況進行監(jiān)測，分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。4.協(xié)調(diào)解決護士手衛(wèi)生工作中存在的問題，與相關部門共同推進手衛(wèi)生工作的落實。（二）科室護士長職責1.負責本科室護士手衛(wèi)生制度的具體實施，確保本科室護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)程。2.組織本科室護士進行手衛(wèi)生知識學習，定期開展手衛(wèi)生自查自糾活動，對存在的問題及時督促整改。3.為本科室護士提供必要的手衛(wèi)生設施和用品，保障手衛(wèi)生工作的順利開展。4.配合醫(yī)院感染管理部門做好本科室護士手衛(wèi)生監(jiān)測工作，如實提供監(jiān)測數(shù)據(jù)和相關信息。（三）護士職責1.嚴格遵守護士手衛(wèi)生制度，認真執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)程，在進行各項護理操作前后均應洗手或進行衛(wèi)生手消毒。2.積極參加醫(yī)院及科室組織的手衛(wèi)生知識培訓與考核，掌握正確的手衛(wèi)生方法，不斷提高手衛(wèi)生意識和技能。3.發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生設施損壞或手衛(wèi)生用品不足時，及時向科室護士長報告，確保手衛(wèi)生工作的正常開展。4.對手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進行自我監(jiān)督和自我改進，積極參與醫(yī)院及科室的手衛(wèi)生管理工作。四、手衛(wèi)生設施與用品管理（一）手衛(wèi)生設施配備1.醫(yī)院各科室應配備足夠數(shù)量的洗手池，洗手池應方便護士使用，位置合理，標識醒目。2.每個洗手池應配備非手觸式水龍頭、洗手液、干手用品（如一次性紙巾、干手器等）。3.手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房等重點科室應配備外科手消毒設施，如外科手消毒設備、無菌刷、無菌毛巾等。（二）手衛(wèi)生用品管理1.洗手液應選用符合國家標準的產(chǎn)品，具有良好的清潔和消毒效果，無刺激性，易于使用。2.干手用品應保持清潔、干燥，定期更換，避免交叉污染。3.外科手消毒用品應嚴格按照無菌操作規(guī)程使用，確保消毒效果。4.醫(yī)院感染管理部門應定期對各科室手衛(wèi)生設施與用品的配備和使用情況進行檢查，及時補充和更換不足或損壞的設施與用品。五、洗手與衛(wèi)生手消毒（一）洗手指征1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。2.取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3.認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。4.揉搓完畢后，用流動水徹底沖洗雙手，使洗手液完全沖凈。5.用一次性紙巾或干手器擦干雙手。（三）衛(wèi)生手消毒指征1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2.直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。（四）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。六、外科手消毒（一）外科手消毒指征1.進行外科手術前。2.接觸患者破損皮膚、黏膜之前。（二）外科手消毒方法1.洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。2.取適量的洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，流動水沖洗。3.取適量的外科手消毒產(chǎn)品按以下方法進行揉搓：取適量的外科手消毒產(chǎn)品均勻涂抹于雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，認真揉搓2～6分鐘，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3。無菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3。4.如需戴無菌手套，戴手套后仍需進行手衛(wèi)生監(jiān)測。七、手衛(wèi)生監(jiān)測與監(jiān)督（一）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染管理部門定期對護士手衛(wèi)生情況進行監(jiān)測，監(jiān)測方法包括衛(wèi)生學監(jiān)測和依從性監(jiān)測。2.衛(wèi)生學監(jiān)測采用現(xiàn)場采樣檢測的方法，按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的要求，對護士手表面細菌菌落總數(shù)進行檢測。3.依從性監(jiān)測采用直接觀察法，觀察護士在進行各項護理操作前后的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并記錄手衛(wèi)生依從性。（二）監(jiān)測頻率1.衛(wèi)生學監(jiān)測每季度至少進行一次，重點科室（如手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房等）每月至少進行一次。2.依從性監(jiān)測每周至少進行一次，每個科室每次觀察護士手衛(wèi)生操作不少于[X]人次。（三）結果判定與反饋1.衛(wèi)生學監(jiān)測結果判定按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》執(zhí)行，合格標準為細菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。2.醫(yī)院感染管理部門將監(jiān)測結果及時反饋給各科室，對不合格科室提出整改意見，督促其限期整改。3.對手衛(wèi)生依從性低的科室，分析原因，采取針對性措施，提高護士手衛(wèi)生依從性。（四）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室護士手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設施與用品的配備和使用情況、護士手衛(wèi)生操作的規(guī)范性、手衛(wèi)生監(jiān)測結果等。2.科室護士長應加強對本科室護士手衛(wèi)生情況的日常監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正護士在執(zhí)行手衛(wèi)生制度過程中存在的問題。3.對違反手衛(wèi)生制度的行為，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重的給予相應的處罰。八、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)院感染管理部門制定年度護士手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓方式、培訓時間和培訓對象等。2.培訓內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關法律法規(guī)及行業(yè)標準、手衛(wèi)生知識與技能、手衛(wèi)生監(jiān)測與監(jiān)督等。3.培訓方式采用集中授課、現(xiàn)場演示、視頻教學、案例分析等多種形式，確保培訓效果。（二）培訓實施1.定期組織護士參加手衛(wèi)生培訓，新入職護士上崗前必須接受手衛(wèi)生專項培訓。2.培訓教師應具備扎實的手衛(wèi)生專業(yè)知識和豐富的教學經(jīng)驗，培訓過程中應注重理論與實踐相結合，提高護士的實際操作能力。3.培訓結束后，對護士進行考核，考核內(nèi)容包括理論知識和操作技能，考核合格后方可上崗。（三）教育宣傳1.醫(yī)院通過多種渠道開展手衛(wèi)生宣傳教育活動，如發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳海報、播放宣傳視頻等，提高全體醫(yī)護人員及患者對手衛(wèi)生的認識。2.科室應定期組織手衛(wèi)生知識講座和討論活動，鼓勵護士積極參與，分享手衛(wèi)生工作中的經(jīng)驗和體會。3.利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡、微信公眾號等平臺，及時發(fā)布手衛(wèi)生相關信息，營造良好的手衛(wèi)生工作氛圍。九、獎懲措施（一）獎勵1.對在手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，醫(yī)院給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、晉升機會等