PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷制度一、總則（一）目的為了規(guī)范村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷行為，保障村民基本醫(yī)療需求，提高村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有村衛(wèi)生室及其服務(wù)的村民。（三）基本原則1.公平公正原則：確保所有符合條件的村民在醫(yī)療報(bào)銷方面享有平等的權(quán)利，報(bào)銷政策公開透明，操作流程規(guī)范統(tǒng)一。2.保障基本醫(yī)療原則：以保障村民基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，合理確定報(bào)銷范圍和比例，優(yōu)先保障常見疾病、多發(fā)病的治療費(fèi)用報(bào)銷。3.收支平衡原則：村衛(wèi)生室在實(shí)施醫(yī)療報(bào)銷過程中，要確保報(bào)銷費(fèi)用的支出與收入相平衡，保障村衛(wèi)生室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展。4.便民利民原則：簡化報(bào)銷手續(xù)，提高報(bào)銷效率，方便村民就醫(yī)報(bào)銷，最大程度減輕村民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二、報(bào)銷范圍（一）藥品費(fèi)用1.納入國家基本藥物目錄的藥品，按照規(guī)定的報(bào)銷比例給予報(bào)銷。2.經(jīng)省級衛(wèi)生健康部門和醫(yī)保部門批準(zhǔn)的村衛(wèi)生室常用藥品，在符合臨床診療規(guī)范的前提下，可納入報(bào)銷范圍。（二）診療費(fèi)用1.一般診療費(fèi)：按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，用于支付村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，包括掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本。2.常規(guī)檢查費(fèi)用：如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、血壓測量等，符合規(guī)定的檢查項(xiàng)目費(fèi)用可按比例報(bào)銷。3.治療費(fèi)用：包括清創(chuàng)縫合、換藥、針灸、推拿等常規(guī)治療項(xiàng)目，在合理收費(fèi)范圍內(nèi)給予報(bào)銷。（三）特殊醫(yī)療費(fèi)用1.對于一些特殊疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等慢性病的門診治療費(fèi)用，按照慢性病門診報(bào)銷政策執(zhí)行，給予一定比例的報(bào)銷。2.對于符合住院條件但因特殊原因在村衛(wèi)生室住院治療的患者，其住院費(fèi)用在扣除起付線后，按照規(guī)定比例報(bào)銷。（四）不予報(bào)銷范圍1.非村衛(wèi)生室診療范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用。2.因打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺等原因?qū)е碌膫≈委熧M(fèi)用。3.美容、整形、減肥、增高等非疾病治療類費(fèi)用。4.各類醫(yī)療事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。5.超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍且未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)使用的藥品費(fèi)用。6.未按照規(guī)定就醫(yī)、購藥，自行增加的檢查、治療、藥品費(fèi)用。三、報(bào)銷比例（一）藥品報(bào)銷比例1.國家基本藥物目錄內(nèi)藥品，報(bào)銷比例不低于[X]%。2.省級批準(zhǔn)的村衛(wèi)生室常用藥品，報(bào)銷比例根據(jù)藥品種類和實(shí)際情況確定，原則上不低于[X]%。（二）診療費(fèi)用報(bào)銷比例1.一般診療費(fèi)：按照每人每次[X]元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，報(bào)銷比例為[X]%。2.常規(guī)檢查費(fèi)用：單項(xiàng)檢查費(fèi)用報(bào)銷比例不低于[X]%，具體報(bào)銷比例根據(jù)檢查項(xiàng)目的成本和醫(yī)保政策調(diào)整。3.治療費(fèi)用：清創(chuàng)縫合、換藥等治療項(xiàng)目，每次報(bào)銷比例不低于[X]%；針灸、推拿等治療項(xiàng)目，每次報(bào)銷比例不低于[X]%。（三）特殊醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例1.慢性病門診治療費(fèi)用：按照當(dāng)?shù)芈圆￠T診報(bào)銷政策執(zhí)行，報(bào)銷比例一般為[X]%[X]%，具體根據(jù)病種和醫(yī)保政策確定。2.村衛(wèi)生室住院費(fèi)用：扣除起付線[X]元后，報(bào)銷比例為[X]%[X]%，起付線和報(bào)銷比例根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策調(diào)整。四、報(bào)銷流程（一）就診登記1.村民到村衛(wèi)生室就診時，村醫(yī)應(yīng)詳細(xì)詢問患者基本信息、病史、癥狀等，進(jìn)行初步診斷，并在村衛(wèi)生室信息系統(tǒng)中進(jìn)行就診登記，記錄患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系電話、就診日期、診斷結(jié)果等信息。2.對于首次就診的村民，村醫(yī)應(yīng)建立居民健康檔案，將就診信息及時錄入健康檔案系統(tǒng)，以便跟蹤患者健康狀況和診療記錄。（二）費(fèi)用結(jié)算1.村醫(yī)根據(jù)患者的診斷結(jié)果和治療方案，合理開具藥品和診療項(xiàng)目，按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并在收費(fèi)票據(jù)上詳細(xì)注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、診療項(xiàng)目名稱、收費(fèi)金額等信息。2.患者支付費(fèi)用后，村醫(yī)應(yīng)及時為患者提供費(fèi)用明細(xì)清單，清單內(nèi)容應(yīng)與收費(fèi)票據(jù)一致，便于患者核對。（三）報(bào)銷申請1.符合報(bào)銷條件的患者，在就診結(jié)束后，村醫(yī)應(yīng)指導(dǎo)患者填寫醫(yī)療報(bào)銷申請表，申請表應(yīng)包括患者基本信息、就診信息、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷金額等內(nèi)容。2.村醫(yī)對患者提交的報(bào)銷申請材料進(jìn)行初審，核對患者身份信息、就診記錄、費(fèi)用票據(jù)等是否真實(shí)有效，報(bào)銷項(xiàng)目和金額是否符合報(bào)銷政策規(guī)定。初審合格后，村醫(yī)在申請表上簽字確認(rèn)，并加蓋村衛(wèi)生室公章。（四）審核與結(jié)算1.村衛(wèi)生室定期將初審合格的報(bào)銷申請材料報(bào)送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。審核機(jī)構(gòu)應(yīng)按照報(bào)銷政策規(guī)定，對申請材料進(jìn)行認(rèn)真審核，核實(shí)報(bào)銷項(xiàng)目和金額的真實(shí)性、合規(guī)性。2.審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的報(bào)銷比例和結(jié)算方式，將報(bào)銷費(fèi)用撥付至村衛(wèi)生室賬戶。村衛(wèi)生室收到報(bào)銷費(fèi)用后，應(yīng)及時通知患者前來領(lǐng)取，并做好報(bào)銷費(fèi)用的發(fā)放記錄。（五）報(bào)銷公示1.村衛(wèi)生室應(yīng)定期對醫(yī)療報(bào)銷情況進(jìn)行公示，公示內(nèi)容包括報(bào)銷患者姓名、就診日期、報(bào)銷項(xiàng)目、報(bào)銷金額等信息，公示期不少于[X]個工作日。2.公示期間，村民如有異議，可向村衛(wèi)生室提出查詢或申訴。村衛(wèi)生室應(yīng)及時核實(shí)情況，并將處理結(jié)果反饋給村民。五、報(bào)銷管理（一）村衛(wèi)生室職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療報(bào)銷制度，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和報(bào)銷費(fèi)用的合理性。按照規(guī)定的報(bào)銷范圍和比例為患者辦理報(bào)銷手續(xù)，不得擅自擴(kuò)大或縮小報(bào)銷范圍，不得提高或降低報(bào)銷比例。建立健全醫(yī)療報(bào)銷檔案管理制度，妥善保管患者的報(bào)銷申請材料、費(fèi)用票據(jù)、報(bào)銷記錄等資料，保存期限不少于[X]年。積極配合醫(yī)保部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，對存在的問題及時整改。2.加強(qiáng)對村醫(yī)的培訓(xùn)和管理，提高村醫(yī)的業(yè)務(wù)水平和政策知曉度。定期組織村醫(yī)參加醫(yī)療報(bào)銷政策培訓(xùn)，使其熟悉報(bào)銷制度、流程和相關(guān)規(guī)定，確保準(zhǔn)確為患者辦理報(bào)銷手續(xù)。對村醫(yī)的診療行為進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范村醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，防止出現(xiàn)亂收費(fèi)、分解住院等違規(guī)行為。3.做好醫(yī)療報(bào)銷政策的宣傳解釋工作，提高村民對報(bào)銷制度的知曉率和滿意度。通過村衛(wèi)生室宣傳欄、村民微信群、廣播等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)療報(bào)銷政策，使村民了解報(bào)銷范圍、比例、流程等內(nèi)容。耐心解答村民關(guān)于醫(yī)療報(bào)銷的疑問，及時處理村民的投訴和建議，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)1.負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。定期組織村衛(wèi)生室工作人員參加醫(yī)療報(bào)銷政策培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和操作能力。對村衛(wèi)生室的報(bào)銷申請材料進(jìn)行審核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，確保報(bào)銷工作的規(guī)范開展。加強(qiáng)對村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)行為的監(jiān)督檢查，防止出現(xiàn)違規(guī)報(bào)銷和亂收費(fèi)現(xiàn)象。2.協(xié)助醫(yī)保部門做好村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用的結(jié)算工作。及時匯總村衛(wèi)生室報(bào)送的報(bào)銷申請材料，審核無誤后報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持密切溝通，協(xié)調(diào)解決報(bào)銷過程中出現(xiàn)的問題，確保報(bào)銷費(fèi)用及時、準(zhǔn)確撥付。3.對村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷工作進(jìn)行考核評價(jià)。制定村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷工作考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對村衛(wèi)生室的報(bào)銷工作進(jìn)行考核評價(jià)。將考核結(jié)果與村衛(wèi)生室的績效掛鉤，激勵村衛(wèi)生室不斷提高醫(yī)療報(bào)銷工作質(zhì)量和服務(wù)水平。（三）醫(yī)保部門職責(zé)1.制定和完善村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷政策，明確報(bào)銷范圍、比例、流程等內(nèi)容。根據(jù)國家醫(yī)保政策和本地區(qū)實(shí)際情況，及時調(diào)整和優(yōu)化報(bào)銷政策，確保政策的科學(xué)性、合理性和可操作性。加強(qiáng)對村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對違反政策規(guī)定的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用的審核和結(jié)算工作。建立健全審核機(jī)制，嚴(yán)格審核報(bào)銷申請材料，確保報(bào)銷費(fèi)用的真實(shí)性、合規(guī)性。按照規(guī)定的結(jié)算方式和時間，及時將報(bào)銷費(fèi)用撥付至村衛(wèi)生室賬戶，保障村衛(wèi)生室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。3.加強(qiáng)對村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。建立村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測體系，對村衛(wèi)生室的診療行為、藥品使用、收費(fèi)情況等進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及時進(jìn)行查處，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行整改，規(guī)范村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)行為。六、監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.村衛(wèi)生室應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對醫(yī)療報(bào)銷工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。成立內(nèi)部監(jiān)督小組，由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人、村醫(yī)代表等組成，負(fù)責(zé)對報(bào)銷工作的全過程進(jìn)行監(jiān)督。定期對報(bào)銷申請材料、費(fèi)用票據(jù)、報(bào)銷記錄等進(jìn)行核對，檢查報(bào)銷項(xiàng)目和金額是否符合規(guī)定，報(bào)銷手續(xù)是否齊全。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)對村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷工作的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。制定監(jiān)督檢查計(jì)劃，定期對村衛(wèi)生室的報(bào)銷工作進(jìn)行實(shí)地檢查，檢查內(nèi)容包括報(bào)銷政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)行為等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，要求村衛(wèi)生室限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）外部監(jiān)督1.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷工作的監(jiān)督檢查，確保報(bào)銷政策的嚴(yán)格執(zhí)行。建立定期檢查和不定期抽查制度，對村衛(wèi)生室的報(bào)銷申請材料、費(fèi)用票據(jù)、診療記錄等進(jìn)行全面檢查。暢通投訴舉報(bào)渠道，受理村民對村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷工作的投訴和舉報(bào)，對查實(shí)的違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。2.財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)加強(qiáng)對村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷資金的監(jiān)管，確保資金安全、合理使用。財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對報(bào)銷資金的預(yù)算管理和撥付監(jiān)督，確保資金及時足額到位。審計(jì)部門應(yīng)定期對村衛(wèi)生室醫(yī)療報(bào)銷資金進(jìn)行審計(jì)，檢查資金使用的真實(shí)性、合法性和效益性，防止出現(xiàn)資金挪用、浪費(fèi)等問題。七、違規(guī)處理（一）對村衛(wèi)生室的處理1.村衛(wèi)生室違反醫(yī)療報(bào)銷制度，有下列情形之一的，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予警告、暫停報(bào)銷資格、罰款等處理：擅自擴(kuò)大或縮小報(bào)銷范圍，提高或降低報(bào)銷比例的。偽造、篡改報(bào)銷申請材料，騙取報(bào)銷資金的。分解住院、掛床住院等違規(guī)行為的。未按照規(guī)定為患者提供費(fèi)用明細(xì)清單或拒絕提供相關(guān)資料的。其他違反醫(yī)療報(bào)銷制度的行為。2.對被暫停報(bào)銷資格的村衛(wèi)生室，暫停期間不得為村民辦理醫(yī)療報(bào)銷業(yè)務(wù)，整改合格后方可恢復(fù)報(bào)銷資格。3.村衛(wèi)生室因違規(guī)行為受到罰款處理的，應(yīng)及時繳納罰款，并將罰款金額納入村衛(wèi)生室成本核算。（二）對村醫(yī)的處理1.村醫(yī)違反醫(yī)療報(bào)銷制度，有下列情形之一的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將視情節(jié)輕重給予批評教育、扣發(fā)績效工資、暫停執(zhí)業(yè)活動等處理：未按照規(guī)定為患者辦理報(bào)銷手續(xù)，導(dǎo)致患者權(quán)益受損的。協(xié)助患者騙取報(bào)銷資金的。違反診療規(guī)范，過度醫(yī)療、不合理用藥，增加患者醫(yī)療費(fèi)用的。其他違反醫(yī)療報(bào)銷制度的行為。2.對被暫停執(zhí)業(yè)活動的村醫(yī)，暫停期間不得從事醫(yī)療服務(wù)工作，