PAGE衛(wèi)生院建立孕婦檔案制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院孕婦保健管理，規(guī)范孕婦檔案建立與使用流程，提高孕期保健質(zhì)量，保障母嬰安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)所有孕婦及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范）》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、孕婦檔案建立流程（一）建檔對象轄區(qū)內(nèi)懷孕13周前的孕婦。（二）建檔時間孕婦確診懷孕后，應(yīng)盡早到衛(wèi)生院建立孕婦檔案，最遲不超過懷孕13周+6天。（三）建檔所需材料1.孕婦本人身份證原件及復(fù)印件。2.戶口簿原件及復(fù)印件（非本地戶籍孕婦需提供居住證原件及復(fù)印件）。3.近期B超檢查單（確認(rèn)懷孕）。（四）建檔步驟1.孕婦或家屬持所需材料到衛(wèi)生院婦產(chǎn)科門診。2.婦產(chǎn)科醫(yī)生對孕婦進(jìn)行首次產(chǎn)前檢查，包括詢問病史、家族史、過敏史等，進(jìn)行體格檢查、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV篩查等）、B超檢查等。3.醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，填寫《孕產(chǎn)婦保健手冊》，并錄入孕婦基本信息、產(chǎn)檢信息等，建立電子檔案。4.告知孕婦下次產(chǎn)檢時間及注意事項。三、孕婦檔案內(nèi)容（一）基本信息包括孕婦姓名、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、戶籍地址、現(xiàn)居住地址、孕周、預(yù)產(chǎn)期等。（二）病史及家族史1.既往史：如傳染病史、慢性疾病史、手術(shù)史、輸血史等。2.家族史：父母、配偶及子女的健康狀況，家族遺傳病史等。（三）產(chǎn)前檢查記錄1.每次產(chǎn)檢的日期、孕周、體重、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎心等檢查結(jié)果。2.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV篩查等。3.B超檢查結(jié)果：胎兒生長發(fā)育情況、胎盤及羊水情況等。（四）孕期保健指導(dǎo)1.營養(yǎng)指導(dǎo)：根據(jù)孕婦體重增長情況及胎兒發(fā)育情況，給予合理的飲食建議。2.運(yùn)動指導(dǎo)：指導(dǎo)孕婦進(jìn)行適當(dāng)適度的運(yùn)動，如散步、孕婦瑜伽等。3.心理指導(dǎo)：關(guān)注孕婦心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解孕期焦慮、抑郁等情緒。4.自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)：教會孕婦自數(shù)胎動方法，定期監(jiān)測胎動情況。（五）高危妊娠管理1.對篩查出的高危孕婦進(jìn)行評估，確定高危因素及分級。2.建立高危孕婦專案管理，增加產(chǎn)檢次數(shù)，密切監(jiān)測孕婦及胎兒情況。3.根據(jù)高危情況，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好轉(zhuǎn)診記錄及跟蹤隨訪。四、孕婦檔案管理（一）檔案保管1.孕婦檔案由婦產(chǎn)科門診專人負(fù)責(zé)保管，專柜存放，確保檔案安全、完整。2.電子檔案應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）檔案查閱1.本院醫(yī)護(hù)人員因工作需要查閱孕婦檔案時，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，并在登記本上記錄查閱時間、查閱人、查閱內(nèi)容等。2.外單位人員因工作需要查閱孕婦檔案時，需持單位介紹信，經(jīng)衛(wèi)生院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可查閱，并嚴(yán)格遵守查閱規(guī)定。（三）檔案借閱1.原則上不允許借閱孕婦檔案，如有特殊情況需要借閱，需經(jīng)衛(wèi)生院院長批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)，限期歸還。2.借閱人應(yīng)妥善保管檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印檔案內(nèi)容。（四）檔案更新1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時將每次產(chǎn)檢結(jié)果、孕期保健指導(dǎo)等信息準(zhǔn)確錄入孕婦檔案，確保檔案信息的及時性、準(zhǔn)確性。2.孕婦信息如有變更，如聯(lián)系方式、居住地址等，應(yīng)及時告知婦產(chǎn)科門診，以便及時更新檔案。（五）檔案終止1.孕婦分娩后，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)在《孕產(chǎn)婦保健手冊》上填寫分娩情況，并將檔案整理歸檔。2.對于終止妊娠的孕婦，應(yīng)在檔案中注明終止妊娠原因、時間等，并做好相關(guān)記錄。五、孕婦隨訪與轉(zhuǎn)診（一）隨訪1.按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，對轄區(qū)內(nèi)孕婦進(jìn)行定期隨訪。2.隨訪方式包括電話隨訪、上門訪視等，了解孕婦孕期健康狀況、自我監(jiān)護(hù)情況等。（二）轉(zhuǎn)診1.對篩查出的高危孕婦及出現(xiàn)異常情況的孕婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.轉(zhuǎn)診前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)診單，注明孕婦基本情況、轉(zhuǎn)診原因、目前檢查結(jié)果等，并與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好溝通銜接。3.轉(zhuǎn)診后，應(yīng)及時跟蹤隨訪孕婦在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療情況，做好記錄。六、質(zhì)量控制（一）定期檢查檔案質(zhì)量1.婦產(chǎn)科門診定期對孕婦檔案進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括檔案完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并督促其整改。（二）業(yè)務(wù)培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)護(hù)人員參加孕婦保健相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、孕期保健知識、檔案管理等。（三）考核評估1.將孕婦檔案管理工作納入醫(yī)護(hù)人員績效考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核評估。2.考核指標(biāo)包括檔案建立率、檔案完整率、產(chǎn)檢及時率、高危妊娠管理率等。七、信息安全與保密（一）信息安全1.加強(qiáng)孕婦檔案信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置防火墻、防病毒軟件等，防止信息泄露、篡改等。2.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。（二）保密措施1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守