PAGE手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測管理，確保手術(shù)室環(huán)境符合相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院手術(shù)室的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，包括手術(shù)室空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等的監(jiān)測。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）空氣監(jiān)測1.監(jiān)測時(shí)間潔凈手術(shù)室在潔凈系統(tǒng)自凈后與手術(shù)前15分鐘進(jìn)行；清潔手術(shù)室、準(zhǔn)潔凈手術(shù)室在手術(shù)前30分鐘進(jìn)行。每月進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。2.監(jiān)測方法采用平板暴露法。將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑90mm）在手術(shù)室各采樣點(diǎn)暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)。采樣點(diǎn)設(shè)置：潔凈手術(shù)部（室）及其他潔凈場所，根據(jù)手術(shù)間面積，面積≤30m2，設(shè)一條對(duì)角線上取3點(diǎn)，即中心一點(diǎn)、兩端各距墻1m處各取一點(diǎn)；面積＞30m2，在一條對(duì)角線上取3點(diǎn)，其布點(diǎn)方法為：中心一點(diǎn)、兩端各距墻1m處各取一點(diǎn)為A、B兩點(diǎn)，將AB兩點(diǎn)連線三等分，取等分點(diǎn)C，即為第三點(diǎn)；或在手術(shù)區(qū)布點(diǎn)3個(gè)，周邊區(qū)布點(diǎn)6個(gè)。清潔手術(shù)部（室）、準(zhǔn)潔凈手術(shù)部（室）及其他潔凈場所，每間（區(qū)）內(nèi)面積≤30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對(duì)角線三點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)應(yīng)距墻壁1m處；面積＞30m2，設(shè)四角及中央五點(diǎn)。四角的布點(diǎn)位置應(yīng)距墻壁0.5m處。3.監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場所，空氣細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合GB50333的要求，即手術(shù)區(qū)細(xì)菌菌落總數(shù)≤20CFU/皿·15min，潔凈區(qū)細(xì)菌菌落總數(shù)≤40CFU/皿·15min。非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）。（二）物體表面監(jiān)測1.監(jiān)測時(shí)間每月進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，在消毒處理后采樣。2.監(jiān)測方法用5cm×5cm標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。3.監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。（三）醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測1.監(jiān)測時(shí)間在接觸患者、進(jìn)行診療活動(dòng)前采樣。2.監(jiān)測方法被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。3.監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。三、監(jiān)測頻率與計(jì)劃（一）空氣監(jiān)測頻率1.潔凈手術(shù)室每月進(jìn)行一次常規(guī)監(jiān)測。2.當(dāng)手術(shù)室進(jìn)行新建、改建、擴(kuò)建后，應(yīng)在啟用前進(jìn)行全面的空氣監(jiān)測，合格后方可投入使用。3.當(dāng)潔凈手術(shù)室的凈化系統(tǒng)出現(xiàn)故障、長時(shí)間停機(jī)或更換高效過濾器后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行空氣監(jiān)測。（二）物體表面監(jiān)測頻率每月對(duì)手術(shù)室的各類物體表面進(jìn)行一次監(jiān)測，包括手術(shù)臺(tái)、無影燈、器械臺(tái)、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等。（三）醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測頻率1.手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員每月進(jìn)行一次手衛(wèi)生監(jiān)測。2.當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測頻率。（四）監(jiān)測計(jì)劃制定1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)本制度要求，結(jié)合手術(shù)室實(shí)際情況，制定年度衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計(jì)劃。2.監(jiān)測計(jì)劃應(yīng)明確監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測時(shí)間、監(jiān)測方法、監(jiān)測人員及責(zé)任分工等內(nèi)容。3.監(jiān)測計(jì)劃應(yīng)提前通知手術(shù)室相關(guān)人員，確保監(jiān)測工作順利進(jìn)行。四、監(jiān)測結(jié)果報(bào)告與處理（一）結(jié)果報(bào)告1.監(jiān)測人員應(yīng)及時(shí)將監(jiān)測結(jié)果記錄在專用的監(jiān)測登記表上，并簽字確認(rèn)。2.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對(duì)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析，每月形成手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告。3.監(jiān)測報(bào)告應(yīng)包括監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測時(shí)間、監(jiān)測地點(diǎn)、監(jiān)測結(jié)果、結(jié)果分析及整改建議等內(nèi)容。4.監(jiān)測報(bào)告應(yīng)及時(shí)報(bào)送醫(yī)院感染管理委員會(huì)及相關(guān)職能部門，并反饋給手術(shù)室負(fù)責(zé)人。（二）結(jié)果處理1.當(dāng)監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)保持現(xiàn)有衛(wèi)生管理措施，并持續(xù)關(guān)注手術(shù)室衛(wèi)生狀況。2.當(dāng)監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)立即采取以下措施：分析原因：組織相關(guān)人員對(duì)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，查找可能導(dǎo)致不符合標(biāo)準(zhǔn)的原因，如消毒方法不當(dāng)、環(huán)境衛(wèi)生清潔不到位、人員手衛(wèi)生執(zhí)行不嚴(yán)格等。制定整改措施：針對(duì)分析出的原因，制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。實(shí)施整改：整改責(zé)任人按照整改措施要求，及時(shí)進(jìn)行整改，確保手術(shù)室衛(wèi)生狀況符合標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)查：整改完成后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)后方可解除整改措施。3.對(duì)監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)且導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的情況，應(yīng)按照醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理，及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門，并采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。五、質(zhì)量控制（一）監(jiān)測人員培訓(xùn)1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期組織手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括監(jiān)測方法、標(biāo)準(zhǔn)解讀、質(zhì)量控制等。2.監(jiān)測人員應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可上崗，培訓(xùn)記錄應(yīng)妥善保存。3.每年至少組織一次監(jiān)測人員技能考核，考核內(nèi)容包括采樣操作、結(jié)果判讀等，確保監(jiān)測人員具備熟練的監(jiān)測技能。（二）監(jiān)測設(shè)備與試劑管理1.應(yīng)配備符合標(biāo)準(zhǔn)要求的監(jiān)測設(shè)備，如空氣采樣器、培養(yǎng)箱、顯微鏡等，并定期進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保設(shè)備性能良好。2.監(jiān)測所用試劑應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從正規(guī)渠道采購，并妥善保存，防止變質(zhì)和污染。3.建立監(jiān)測設(shè)備和試劑使用登記制度，記錄設(shè)備和試劑的名稱、型號(hào)、使用時(shí)間、維護(hù)情況等信息。（三）監(jiān)測過程質(zhì)量控制1.監(jiān)測人員應(yīng)嚴(yán)格按照監(jiān)測方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，確保采樣的隨機(jī)性和代表性。2.采樣過程中應(yīng)注意無菌操作，避免污染。3.監(jiān)測報(bào)告應(yīng)準(zhǔn)確、完整，數(shù)據(jù)記錄應(yīng)清晰、可追溯。4.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測過程進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。六、人員職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度和監(jiān)測計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.對(duì)監(jiān)測人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核和管理，確保監(jiān)測工作質(zhì)量。3.匯總分析監(jiān)測結(jié)果，形成監(jiān)測報(bào)告，及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)及相關(guān)職能部門匯報(bào)，并反饋給手術(shù)室負(fù)責(zé)人。4.對(duì)監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行調(diào)查分析，指導(dǎo)手術(shù)室制定整改措施，并跟蹤整改效果。5.定期組織對(duì)手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)監(jiān)測工作。（二）手術(shù)室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行本制度，確保手術(shù)室衛(wèi)生管理工作落實(shí)到位。2.配合醫(yī)院感染管理部門做好手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，提供必要的支持和協(xié)助。3.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，組織手術(shù)室人員進(jìn)行原因分析和整改措施的制定與實(shí)施。4.定期對(duì)手術(shù)室衛(wèi)生狀況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，保持手術(shù)室環(huán)境清潔、衛(wèi)生。（三）監(jiān)測人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照本制度規(guī)定的監(jiān)測方法、時(shí)間和頻率進(jìn)行采樣和檢測，確保監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.認(rèn)真填寫監(jiān)測記錄，及時(shí)將監(jiān)測結(jié)果報(bào)告給醫(yī)院感染管理部門。3.對(duì)監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給手術(shù)室負(fù)責(zé)人，并協(xié)助制定整改措施。4.參與醫(yī)院感染管理部門組織的監(jiān)測人員培訓(xùn)和考核，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。（四）手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員職責(zé)1