PAGE衛(wèi)生院合理使用激素制度一、總則（一）目的為規(guī)范衛(wèi)生院激素的使用，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的健康權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及激素使用的科室及醫(yī)務(wù)人員。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)遵循原則1.嚴(yán)格遵守《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》等法律法規(guī)。2.參照《臨床診療指南內(nèi)分泌及代謝疾病分冊(cè)》《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、激素使用的管理組織與職責(zé)（一）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)1.負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生院激素合理使用的政策、制度和規(guī)范。2.定期對(duì)衛(wèi)生院激素使用情況進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督，提出改進(jìn)措施。3.審核激素采購計(jì)劃，確保藥品供應(yīng)的合理性。（二）臨床科室主任1.負(fù)責(zé)本科室激素使用的管理和監(jiān)督，確保本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行激素合理使用制度。2.組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行激素合理使用的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。3.對(duì)本科室激素使用病例進(jìn)行定期分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（三）藥劑科1.負(fù)責(zé)激素的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放和調(diào)配，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。2.對(duì)臨床科室激素使用情況進(jìn)行監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)，定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)匯報(bào)。3.為醫(yī)務(wù)人員提供激素合理使用的藥學(xué)咨詢服務(wù)，指導(dǎo)臨床合理用藥。（四）醫(yī)務(wù)科1.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室之間的工作，確保激素合理使用制度的有效執(zhí)行。2.對(duì)激素使用過程中的醫(yī)療糾紛和不良事件進(jìn)行調(diào)查和處理。3.將激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，定期進(jìn)行考核評(píng)估。三、激素的采購與儲(chǔ)存（一）采購1.藥劑科根據(jù)臨床需求和庫存情況，制定激素采購計(jì)劃，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核后實(shí)施。2.采購激素時(shí)，應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)，確保藥品質(zhì)量。3.嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購相關(guān)規(guī)定，簽訂采購合同，明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、驗(yàn)收方式、付款方式等條款。（二）儲(chǔ)存1.設(shè)立專門的激素儲(chǔ)存區(qū)域，保持儲(chǔ)存環(huán)境的溫度、濕度等條件符合藥品儲(chǔ)存要求。2.按照藥品的性質(zhì)和劑型分類存放激素，并有明顯的標(biāo)識(shí)。3.定期對(duì)激素庫存進(jìn)行盤點(diǎn)和檢查，確保賬物相符，對(duì)過期、變質(zhì)等不合格藥品及時(shí)清理。四、激素的使用規(guī)范（一）適應(yīng)證1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握激素的適應(yīng)證，根據(jù)患者的病情、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷是否需要使用激素。2.激素主要用于治療內(nèi)分泌失調(diào)、自身免疫性疾病、過敏性疾病、炎癥性疾病等。（二）禁忌證1.對(duì)激素過敏者禁用。2.嚴(yán)重精神病史、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、角膜潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、孕婦等慎用或禁用。（三）用法用量1.根據(jù)患者的病情、年齡、體重、肝腎功能等因素確定激素的用法用量，做到個(gè)體化給藥。2.嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的用法用量使用激素，不得超劑量、超療程使用。3.對(duì)于長期使用激素的患者，應(yīng)采用逐漸減量的方法停藥，避免突然停藥引起不良反應(yīng)。（四）聯(lián)合用藥1.如需聯(lián)合使用其他藥物，應(yīng)充分考慮藥物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。2.聯(lián)合使用激素和抗菌藥物時(shí)，應(yīng)注意激素可能掩蓋感染癥狀，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，需密切觀察病情變化。（五）用藥監(jiān)測1.在使用激素過程中，應(yīng)密切觀察患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)。2.定期對(duì)患者進(jìn)行激素療效評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案。3.對(duì)長期使用激素的患者，應(yīng)定期進(jìn)行骨密度、血糖、血壓、血脂、肝腎功能等檢查，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。五、激素使用的審批與備案（一）審批1.對(duì)于首次使用激素的患者，主管醫(yī)師應(yīng)填寫《激素使用審批表》，詳細(xì)說明患者的病情、用藥理由、用法用量等，經(jīng)科室主任審核簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。2.對(duì)于特殊情況（如超大劑量使用、聯(lián)合多種激素使用等），需經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過后方可使用。（二）備案1.藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)激素使用情況進(jìn)行備案，建立激素使用檔案，記錄患者的基本信息、用藥情況、不良反應(yīng)等。2.每月對(duì)激素使用備案情況進(jìn)行匯總分析，向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提交書面報(bào)告。六、激素使用的培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)科會(huì)同藥劑科制定年度激素合理使用培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋激素的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、不良反應(yīng)及防治等方面的知識(shí)。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織醫(yī)務(wù)人員參加激素合理使用培訓(xùn)，培訓(xùn)可采用集中授課、專題講座、病例討論、在線學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行。2.邀請(qǐng)內(nèi)分泌專家、藥學(xué)專家等進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和權(quán)威性。3.培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核成績納入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。（三）教育宣傳1.通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號(hào)等渠道，向患者及家屬宣傳激素合理使用的知識(shí)，提高患者的認(rèn)知度和自我保護(hù)意識(shí)。2.在門診、病房等場所發(fā)放激素合理使用宣傳資料，方便患者隨時(shí)查閱。七．監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)務(wù)科、藥劑科等職能部門定期對(duì)各科室激素使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括激素使用的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、審批備案、不良反應(yīng)監(jiān)測等方面。2.采用病歷抽查、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立激素合理使用考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室績效、個(gè)人職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，對(duì)激素使用不合理的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。八、不良反應(yīng)報(bào)告與處理（一）報(bào)告1.醫(yī)務(wù)人員在使用激素過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并及時(shí)報(bào)告科室主任和藥劑科。2.藥劑科接到不良反應(yīng)報(bào)告后，應(yīng)詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理措施等信息，并按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)。（二）處理1.科室主任組織對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行分析和討論，制定相應(yīng)的治療方案，積極救