PAGE衛(wèi)生院內(nèi)部醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院內(nèi)部醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法開展醫(yī)保管理工作。2.合理性原則：醫(yī)療服務(wù)行為應(yīng)符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理要求，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，合理使用醫(yī)保基金。3.誠信原則：工作人員應(yīng)誠實(shí)守信，如實(shí)提供醫(yī)療服務(wù)信息，不得欺詐騙保。4.公開透明原則：醫(yī)保管理相關(guān)信息應(yīng)公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策本院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作方針、政策和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的具體組織實(shí)施。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，制定本院醫(yī)保管理制度和操作流程，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋本院醫(yī)保管理工作情況。3.對本院醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析和上報(bào)工作，定期向上級主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保管理工作報(bào)表。5.組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科主任為組長，護(hù)士長及醫(yī)保協(xié)管員為成員的醫(yī)保管理小組。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作的具體落實(shí)，組織本科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為，對本科室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決本科室醫(yī)保管理工作中存在的問題。（四）醫(yī)保協(xié)管員職責(zé)1.協(xié)助科室負(fù)責(zé)人做好本科室醫(yī)保管理工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和解釋。2.對本科室醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，并向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)保管理辦公室報(bào)告。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保費(fèi)用的初審工作，確保醫(yī)保費(fèi)用的準(zhǔn)確結(jié)算。4.收集本科室工作人員和患者對醫(yī)保管理工作的意見和建議，并及時(shí)反饋給醫(yī)保管理辦公室。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程1.參保人員持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到本院掛號就診，掛號時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，掛號人員應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息。2.就診科室醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行必要的檢查和診斷，嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保目錄規(guī)定開具醫(yī)囑和處方。3.患者持醫(yī)生開具的醫(yī)囑和處方到收費(fèi)處繳費(fèi)，收費(fèi)人員應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目和金額，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。4.患者憑繳費(fèi)憑證到藥房取藥或到相關(guān)科室進(jìn)行檢查、治療。5.患者出院時(shí)，臨床科室應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，結(jié)算住院費(fèi)用，并向患者提供住院費(fèi)用清單。（二）醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.工作人員應(yīng)熱情接待醫(yī)?；颊?，耐心解答患者咨詢，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，不得誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者接受不必要的醫(yī)療服務(wù)。3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。4.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。（三）醫(yī)保目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，凡目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。2.建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，及時(shí)了解醫(yī)保目錄調(diào)整情況，確保本院醫(yī)保目錄與上級規(guī)定保持一致。3.加強(qiáng)對醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目和藥品的管理，確需使用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目和藥品的，應(yīng)事先征得患者或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確無誤。2.建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺賬，詳細(xì)記錄醫(yī)保患者的就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算金額等，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對賬目。3.對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，查明原因，妥善處理。（二）醫(yī)保費(fèi)用審核1.醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)對本院醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行初審，重點(diǎn)審核醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、費(fèi)用明細(xì)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行抽查復(fù)審，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。3.加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保費(fèi)用審核情況，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的問題和意見，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)整改。（三）醫(yī)保費(fèi)用控制1.建立醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)體系，將醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)分解到各臨床科室，并納入科室績效考核內(nèi)容。2.定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用增長異常的科室和項(xiàng)目，采取有效措施進(jìn)行控制。3.加強(qiáng)對醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)、次均費(fèi)用等指標(biāo)的管理，嚴(yán)格控制不合理住院和過度醫(yī)療行為。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制1.建立健全內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，定期對本院醫(yī)保管理工作進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況等。2.醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)組織開展日常監(jiān)督檢查工作，定期對各臨床科室醫(yī)保管理工作進(jìn)行巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。3.設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受工作人員和參保人員對醫(yī)保違規(guī)行為的舉報(bào)投訴，對舉報(bào)投訴事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。（二）違規(guī)行為處理1.對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理。2.對違規(guī)行為較輕的工作人員，給予批評教育、警告等處理；對違規(guī)行為較重的工作人員，給予暫停執(zhí)業(yè)、扣發(fā)績效工資等處理；對違規(guī)行為嚴(yán)重的工作人員，依法依規(guī)予以辭退，并追究相關(guān)法律責(zé)任。3.對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬目剖?，視情節(jié)輕重給予扣減科室績效考核分?jǐn)?shù)、暫停醫(yī)保服務(wù)等處理；對違規(guī)行為嚴(yán)重的科室，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，并追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。六、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息的實(shí)時(shí)上傳和醫(yī)保費(fèi)用的在線結(jié)算。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，確保醫(yī)保信息的安全可靠，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行，滿足醫(yī)保管理工作的需要。（二）醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)送醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和及時(shí)性。2.建立醫(yī)保信息數(shù)據(jù)備份制度，定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.加強(qiáng)對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的分析利用，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）醫(yī)保政策宣傳1.制定醫(yī)保政策宣傳計(jì)劃，通過多種形式廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。2.在本院顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策內(nèi)容；在門診大廳、住院部等區(qū)域擺放醫(yī)保宣傳資料，方便患者查閱。3.利用醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號等新媒體平臺，及時(shí)發(fā)布醫(yī)保政策信息，解讀醫(yī)保政策熱點(diǎn)問題。（二）醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)1.定期組織工作人員參加醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包