PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染監(jiān)測管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員、患者及探視者。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)和行業(yè)標準制定。二、組織管理（一）感染管理委員會1.成立以院長為主任，各相關科室負責人為成員的感染管理委員會。2.職責：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本衛(wèi)生院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本衛(wèi)生院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本衛(wèi)生院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。研究并制定本衛(wèi)生院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本衛(wèi)生院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）感染管理部門1.設立獨立的醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負責醫(yī)院感染監(jiān)測工作。2.職責：負責制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并組織實施。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測、分析、反饋，提出控制措施并指導實施。對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果等進行監(jiān)測，定期匯總分析監(jiān)測結(jié)果，向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查、分析、總結(jié)，提出處理意見和改進措施，并及時上報相關部門。負責對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染預防與控制知識培訓與考核。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作，定期對臨床抗菌藥物使用情況進行調(diào)查分析，提出干預措施。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督檢查。開展醫(yī)院感染監(jiān)測的科研工作，不斷提高監(jiān)測水平。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各科室成立以科主任為組長，護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員的科室醫(yī)院感染管理小組。2.職責：負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、登記、報告，配合醫(yī)院感染管理科進行調(diào)查分析。督促本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染預防與控制措施。組織本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識。對本科室的環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果等進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查處理，落實控制措施。三、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.臨床科室醫(yī)師、護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，應及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告本科室醫(yī)院感染管理小組。2.科室醫(yī)院感染管理小組應在24小時內(nèi)對報告的醫(yī)院感染病例進行核實，確定感染病例診斷，分析感染原因，采取相應的控制措施，并及時上報醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科對上報的醫(yī)院感染病例進行審核，必要時進行現(xiàn)場調(diào)查。對確診的醫(yī)院感染病例進行登記，建立醫(yī)院感染病例檔案。4.醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院感染病例進行匯總分析，分析醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、感染病原體等情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢，采取針對性的防控措施。（二）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測1.監(jiān)測項目：包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、醫(yī)療器械、消毒劑、滅菌劑等的衛(wèi)生學監(jiān)測。2.監(jiān)測頻率：空氣：手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點科室每月進行1次空氣微生物監(jiān)測；其他科室每季度進行1次空氣微生物監(jiān)測。物體表面、醫(yī)務人員手：重點科室每周進行1次監(jiān)測；其他科室每月進行1次監(jiān)測。醫(yī)療器械、消毒劑、滅菌劑：根據(jù)使用情況定期進行監(jiān)測。3.監(jiān)測方法：按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》規(guī)定的方法進行采樣和檢測。4.結(jié)果判定：環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果應符合國家相關標準要求。對監(jiān)測不合格的項目，應及時分析原因，采取有效的消毒、滅菌等措施進行整改，直至監(jiān)測結(jié)果合格。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測項目：包括壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、紫外線消毒、化學消毒劑等消毒滅菌效果的監(jiān)測。2.監(jiān)測頻率：壓力蒸汽滅菌：每月進行1次生物監(jiān)測，每鍋進行化學監(jiān)測。干熱滅菌：每季度進行1次生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷滅菌：每批次進行化學監(jiān)測，每半年進行1次生物監(jiān)測。紫外線消毒：每半年進行1次強度監(jiān)測?；瘜W消毒劑：根據(jù)使用情況定期進行濃度監(jiān)測和消毒效果監(jiān)測。3.監(jiān)測方法：按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》規(guī)定的方法進行采樣和檢測。4.結(jié)果判定：消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應符合國家相關標準要求。對監(jiān)測不合格的消毒滅菌設備或消毒劑，應立即停止使用，分析原因，采取相應的措施進行整改，直至監(jiān)測結(jié)果合格。（四）抗菌藥物臨床應用監(jiān)測1.醫(yī)院感染管理科定期對臨床抗菌藥物使用情況進行調(diào)查分析，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、使用品種、聯(lián)合用藥情況、病原學送檢率等。2.每月對住院患者抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，計算抗菌藥物使用率、使用強度等指標，并進行排名公示。3.對使用抗菌藥物的患者進行病原學送檢情況監(jiān)測，督促臨床醫(yī)師及時送檢，提高病原學診斷水平，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。4.定期對抗菌藥物臨床應用的合理性進行評價，對抗菌藥物不合理使用情況進行干預，提出改進措施，促進臨床抗菌藥物的合理使用。四、報告與處置（一）報告程序1.醫(yī)院感染病例報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應在24小時內(nèi)報告本科室醫(yī)院感染管理小組，科室醫(yī)院感染管理小組核實后及時上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應在24小時內(nèi)進行審核，并上報分管院長。2.醫(yī)院感染暴發(fā)報告：當出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，科室醫(yī)院感染管理小組應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應在1小時內(nèi)報告分管院長，并同時向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測等結(jié)果報告：監(jiān)測科室應在監(jiān)測結(jié)果出具后及時將報告反饋給醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科對監(jiān)測結(jié)果進行分析匯總后，定期向醫(yī)院感染管理委員會報告，并向相關科室反饋。（二）處置措施1.醫(yī)院感染病例處置：醫(yī)院感染管理科對確診的醫(yī)院感染病例進行調(diào)查分析，指導臨床科室采取有效的治療和控制措施，如隔離患者、合理使用抗菌藥物、加強消毒隔離等，防止感染的進一步傳播。同時，對醫(yī)院感染病例的治療過程進行跟蹤，確保治療效果。2.醫(yī)院感染暴發(fā)處置：當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，醫(yī)院應立即啟動應急預案，采取以下措施：隔離患者：對感染患者或疑似感染患者進行隔離治療，防止感染的進一步傳播。調(diào)查分析：醫(yī)院感染管理科組織相關人員對暴發(fā)事件進行調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑，確定暴發(fā)的原因，采取針對性的控制措施?？刂拼胧杭訌娤靖綦x措施，對病房、醫(yī)療器械、環(huán)境等進行嚴格消毒；合理使用抗菌藥物，避免濫用；對醫(yī)務人員進行培訓，提高防控意識和技能；必要時暫停接收新患者，防止感染的擴散。總結(jié)報告：對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結(jié)分析，撰寫總結(jié)報告，上報當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構。同時，針對暴發(fā)事件中存在的問題，制定改進措施，完善醫(yī)院感染防控管理制度。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測等結(jié)果處置：對監(jiān)測結(jié)果不合格的項目，醫(yī)院感染管理科應及時向相關科室反饋，督促科室分析原因，采取有效的整改措施。整改完成后，進行復查，直至監(jiān)測結(jié)果合格。同時，對監(jiān)測結(jié)果進行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進建議，不斷完善醫(yī)院感染防控措施。五、培訓與教育（一）培訓計劃醫(yī)院感染管理科應根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，制定年度培訓計劃，并組織實施。培訓計劃應包括培訓目標、培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。（二）培訓內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和標準規(guī)范。2.醫(yī)院感染預防與控制知識，如醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險因素、防控措施等。3.無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等。4.醫(yī)院感染監(jiān)測方法、報告程序和處置措施。5.抗菌藥物合理使用知識。6.職業(yè)暴露防護知識。（三）培訓對象1.全體醫(yī)務人員，包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員等。2.醫(yī)院管理人員。3.新入職人員、進修人員、實習人員等。（四）培訓方式1.集中培訓：定期組織全體醫(yī)務人員進行集中培訓，邀請專家授課，講解醫(yī)院感染防控知識和技能。2.科室培訓：各科室根據(jù)本科室的實際情況，組織本科室醫(yī)務人員進行培訓，培訓內(nèi)容可結(jié)合本科室的工作特點和醫(yī)院感染防控要求進行。3.網(wǎng)絡培訓：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，發(fā)布醫(yī)院感染防控相關知識和培訓資料，供醫(yī)務人員自主學習。4.現(xiàn)場培訓：針對醫(yī)院感染防控工作中的重點環(huán)節(jié)和關鍵技術，如無菌技術操作、消毒隔離等，進行現(xiàn)場培訓，指導醫(yī)務人員正確操作。5.案例分析：通過分析醫(yī)院感染病例和暴發(fā)事件，組織醫(yī)務人員進行討論，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染防控工作的認識和應對能力。（五）考核與評價1.醫(yī)院感染管理科負責對醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓進行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核、案例分析等。2.對新入職人員、進修人員、實習人員等，應在培訓結(jié)束后進行考核，考核合格后方可上崗。3.定期對培訓效果進行評價，通過問卷調(diào)查、考試成績分析、臨床實踐觀察等方式，了解醫(yī)務人員對培訓內(nèi)容的掌握程度和應用能力，評估培訓效果，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷改進培訓工作。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染防控工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、無菌技術操作規(guī)程的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測與報告情況等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄，并下達整改通知書，要求科室限期整改。3.對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群的醫(yī)院感染防控工作進行重點監(jiān)督檢查，確保醫(yī)院感染防控措施的有效落實。（二）考核評價1.醫(yī)院感染管理委員會定期對醫(yī)院感染管理工作進行考核評價，考核評價內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的制定與執(zhí)行