PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)保各項制度一、總則1.目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所全體工作人員及在本所接受醫(yī)保服務(wù)的參保人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效運行。堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用不合理增長。保障參保人員知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)，接受社會監(jiān)督。二、醫(yī)保管理組織及職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生所所長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本所醫(yī)保工作，制定醫(yī)保工作計劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。2.醫(yī)保辦公室設(shè)立醫(yī)保辦公室，負(fù)責(zé)具體組織實施醫(yī)保管理工作。其職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，落實上級醫(yī)保部門的工作要求。制定和完善本所醫(yī)保管理制度和流程，并組織實施。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時上傳。對醫(yī)保服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。負(fù)責(zé)與上級醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時反饋醫(yī)保工作情況。3.臨床科室醫(yī)保管理員各臨床科室設(shè)立醫(yī)保管理員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作的具體落實。其職責(zé)包括：協(xié)助醫(yī)保辦公室做好本科室醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作。對本科室醫(yī)保服務(wù)行為進行日常監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正本科室工作人員的違規(guī)行為。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保費用的審核和統(tǒng)計工作，并按時上報醫(yī)保辦公室。收集本科室參保人員對醫(yī)保工作的意見和建議，及時反饋給醫(yī)保辦公室。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。嚴(yán)格按照協(xié)議要求提供醫(yī)保服務(wù)，履行協(xié)議約定事項。2.醫(yī)保服務(wù)標(biāo)識在衛(wèi)生所顯著位置懸掛醫(yī)保定點標(biāo)識，設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，公布醫(yī)保服務(wù)項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、報銷政策等信息，方便參保人員了解醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容。3.醫(yī)保服務(wù)流程參保人員就診時，應(yīng)主動出示有效身份證件和醫(yī)?？?，工作人員認(rèn)真核對身份信息，確保人、卡一致。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員病情，合理檢查、診斷、治療，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院、分解住院。收費處應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)收費，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保結(jié)算信息，及時打印收費票據(jù)。藥房應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄發(fā)藥，不得超目錄范圍用藥，不得擅自外購藥品。醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行審核，確保醫(yī)保費用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。對審核發(fā)現(xiàn)的問題及時與相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，督促整改。4.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核制度，定期對各科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行考核評價?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)保費用控制、參保人員滿意度等方面。對考核結(jié)果優(yōu)秀的科室和個人給予表彰獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育，并責(zé)令限期整改。四、醫(yī)保費用管理1.醫(yī)保費用結(jié)算嚴(yán)格按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時間進行醫(yī)保費用結(jié)算。每月按時將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并提交相關(guān)結(jié)算資料。醫(yī)保費用結(jié)算應(yīng)做到賬目清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，不得虛報、漏報、瞞報醫(yī)保費用。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，應(yīng)按照規(guī)定的報銷比例及時結(jié)算支付給參保人員；對于醫(yī)保不予支付的費用，應(yīng)向參保人員做好解釋說明工作。2.醫(yī)保費用審核醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)對本所醫(yī)保費用進行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項目、藥品使用、診療收費等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。建立醫(yī)保費用審核制度，制定審核標(biāo)準(zhǔn)和流程。審核人員應(yīng)認(rèn)真細致，對每一筆醫(yī)保費用進行嚴(yán)格審核，確保醫(yī)保基金合理使用。對審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用，應(yīng)及時與相關(guān)科室溝通核實，要求其說明情況并提供合理依據(jù)。對于確實存在違規(guī)行為的，應(yīng)按照規(guī)定進行處理，追回違規(guī)費用，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。3.醫(yī)保費用控制加強醫(yī)保費用管理，控制醫(yī)療費用不合理增長。制定醫(yī)保費用控制指標(biāo)，將指標(biāo)分解到各科室，并定期進行考核。各科室應(yīng)嚴(yán)格控制藥品、耗材使用，合理檢查、合理治療，避免過度醫(yī)療。對醫(yī)保費用增長過快科室，醫(yī)保辦公室應(yīng)及時進行預(yù)警，并督促其采取有效措施進行整改。建立醫(yī)保費用分析制度，定期對醫(yī)保費用情況進行分析評估。分析內(nèi)容包括醫(yī)保費用構(gòu)成、變化趨勢、影響因素等，為醫(yī)保費用控制提供決策依據(jù)。五、醫(yī)保藥品管理1.醫(yī)保藥品目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，不得使用目錄外藥品進行醫(yī)保報銷。定期對醫(yī)保藥品目錄進行更新學(xué)習(xí)，確保工作人員準(zhǔn)確掌握目錄內(nèi)容。設(shè)立醫(yī)保藥品管理臺賬，詳細記錄醫(yī)保藥品的采購、使用、庫存等情況。2.醫(yī)保藥品采購按照醫(yī)保藥品目錄和臨床需求，制定藥品采購計劃。優(yōu)先采購醫(yī)保目錄內(nèi)療效確切、價格合理的藥品。藥品采購應(yīng)從正規(guī)渠道購進，確保藥品質(zhì)量。嚴(yán)格審核藥品供應(yīng)商資質(zhì)，簽訂藥品采購合同，明確雙方權(quán)利義務(wù)。建立藥品驗收制度，對購進藥品進行嚴(yán)格驗收，確保藥品數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格等符合要求。驗收合格后方可入庫，并做好驗收記錄。3.醫(yī)保藥品使用醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保藥品目錄合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥和用藥劑量，不得超量、超療程用藥。加強對藥品使用的監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)。對使用醫(yī)保目錄外藥品或超目錄范圍用藥的情況，應(yīng)按照規(guī)定履行審批手續(xù)，并做好記錄。藥房應(yīng)嚴(yán)格按照處方發(fā)藥，核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保發(fā)藥準(zhǔn)確無誤。同時，應(yīng)做好藥品發(fā)放記錄。六、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)配備完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門信息系統(tǒng)對接順暢。及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)軟件和硬件，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和操作技能。操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守信息系統(tǒng)操作規(guī)范，不得擅自修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)。2.醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理建立健全醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理制度，確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和保密性。按照醫(yī)保部門要求，及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、藥品使用數(shù)據(jù)等信息。定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。嚴(yán)格控制醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，嚴(yán)禁非授權(quán)人員訪問和修改醫(yī)保信息數(shù)據(jù)。對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的查詢、使用等情況進行記錄，以備審計檢查。3.醫(yī)保信息安全管理加強醫(yī)保信息安全防護，采取防火墻、加密技術(shù)等措施，防止醫(yī)保信息數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。制定醫(yī)保信息安全應(yīng)急預(yù)案，定期進行演練。發(fā)生醫(yī)保信息安全事件時，應(yīng)及時采取措施進行處理，并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報告。七、醫(yī)保監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督檢查醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對本所醫(yī)保工作進行全面檢查，重點檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)保費用管理等方面。醫(yī)保辦公室不定期對各科室醫(yī)保服務(wù)情況進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。對違規(guī)行為進行記錄，并按照本制度規(guī)定進行處理。各科室應(yīng)定期開展自查自糾工作，對本科室醫(yī)保工作進行自我檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將自查情況上報醫(yī)保辦公室。2.外部監(jiān)督檢查積極配合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對醫(yī)保部門提出的問題和整改要求，應(yīng)認(rèn)真落實，及時反饋整改情況。接受社會監(jiān)督，設(shè)立舉報電話和舉報信箱，受理參保人員及社會各界對本所醫(yī)保工作的舉報投訴。對舉報投訴事項及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果告知舉報人。八、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定本制度所指醫(yī)保違規(guī)行為包括但不限于以下情形：掛床住院、分解住院、虛開醫(yī)療服務(wù)項目、超目錄范圍用藥、串換藥品或診療項目、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、誘導(dǎo)參保人員住院、偽造醫(yī)療文書等。2.違規(guī)處理措施對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。情節(jié)較輕的，責(zé)令限期整改，對相關(guān)責(zé)任人進行批評教育；情節(jié)較重的，追回違規(guī)費用，并按照違規(guī)費用的一定比例處以罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格，直至取消醫(yī)保定點資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。對因違規(guī)行為受到處理的科室和個人取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格，并在全所范圍內(nèi)進行通報批評。3.違規(guī)處理程序醫(yī)保辦公室在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為后，應(yīng)及時進行調(diào)查核實，收集相關(guān)證據(jù)材料。組織召開專題會議，對違規(guī)行為進行認(rèn)定，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)提出處理意見。將處理意見報醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批后執(zhí)行。對涉及金額較大或情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，應(yīng)及時上報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。九、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保政策宣傳通過多種形式開展醫(yī)保政策宣傳工作，如設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料、舉辦政策講座、利用微信公眾號等新媒體平臺發(fā)布醫(yī)保政策信息等，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。在衛(wèi)生所就診區(qū)域顯著位置張貼醫(yī)保報銷流程、報銷比例等宣傳海報，方便參保人員了解醫(yī)保報銷相關(guān)事宜。2.醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)定期組織本所工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等方面。邀請醫(yī)保部門專家進行授課