PAGE衛(wèi)生院醫(yī)?？聘黜?xiàng)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫鶕?jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院醫(yī)?？迫w工作人員、各臨床科室及相關(guān)職能部門。3.基本原則遵循“以患者為中心、以醫(yī)保政策為依據(jù)、以規(guī)范管理為保障”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，維護(hù)醫(yī)保基金安全。二、醫(yī)保科崗位職責(zé)1.醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)崗位職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)?？迫婀ぷ鳎贫ㄡt(yī)保工作計(jì)劃并組織實(shí)施。組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高全院職工醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。協(xié)調(diào)醫(yī)?？婆c各臨床科室、職能部門之間的工作關(guān)系，及時(shí)解決醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。定期分析醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施，確保醫(yī)保工作規(guī)范、高效運(yùn)行。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋本院醫(yī)保工作情況。2.醫(yī)保審核員崗位職責(zé)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行審核，確保報(bào)銷項(xiàng)目、費(fèi)用準(zhǔn)確無(wú)誤，符合醫(yī)保政策規(guī)定。對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并向上級(jí)匯報(bào)。協(xié)助醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，解答臨床科室關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷的疑問(wèn)。參與醫(yī)保費(fèi)用控制工作，對(duì)不合理醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)。3.醫(yī)保信息管理員崗位職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。及時(shí)更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的藥品、診療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。協(xié)助醫(yī)保審核員進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)工作。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息安全管理，防止醫(yī)保信息泄露。三、醫(yī)保政策培訓(xùn)制度1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)?？泼磕昴瓿踔贫ㄔ敿?xì)的醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保費(fèi)用控制要求等。2.培訓(xùn)對(duì)象全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T及相關(guān)職能部門人員。3.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家或本院醫(yī)?？茦I(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課。利用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號(hào)等平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策解讀資料，供職工自主學(xué)習(xí)。針對(duì)新出臺(tái)的醫(yī)保政策或重要醫(yī)保工作事項(xiàng)，及時(shí)開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)。4.培訓(xùn)考核建立醫(yī)保政策培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核。考核方式包括筆試、實(shí)際操作等?？己私Y(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。四、醫(yī)保報(bào)銷管理制度1.報(bào)銷流程患者就醫(yī)時(shí)，臨床科室醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，確保人證相符。醫(yī)生根據(jù)患者病情合理診療，嚴(yán)格掌握醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目的使用范圍，不得超目錄用藥、診療。護(hù)士按照醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行治療和護(hù)理操作，并及時(shí)將費(fèi)用明細(xì)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)?？茖徍藛T對(duì)患者的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后辦理報(bào)銷結(jié)算手續(xù)。2.報(bào)銷資料審核審核員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)報(bào)銷單據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，包括病歷、醫(yī)囑、費(fèi)用清單、發(fā)票等。重點(diǎn)審核報(bào)銷項(xiàng)目是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，有無(wú)分解住院、掛床住院、虛記費(fèi)用等違規(guī)行為。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，要求其補(bǔ)充或更正相關(guān)資料。3.報(bào)銷結(jié)算審核通過(guò)的報(bào)銷單據(jù)，醫(yī)?？瓢凑蔗t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算完成后，及時(shí)將報(bào)銷費(fèi)用支付給患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)工作。五、醫(yī)保費(fèi)用控制制度1.費(fèi)用預(yù)算管理醫(yī)?？泼磕旮鶕?jù)本院上年度醫(yī)保費(fèi)用支出情況、業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃及醫(yī)保政策調(diào)整等因素，制定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算。醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算應(yīng)分解到各臨床科室，并納入科室績(jī)效考核指標(biāo)體系。定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差并采取措施進(jìn)行調(diào)整。2.費(fèi)用監(jiān)控與預(yù)警利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)關(guān)注費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室、病種和項(xiàng)目。設(shè)定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警指標(biāo)，如次均費(fèi)用、藥占比、耗材占比等。當(dāng)指標(biāo)超過(guò)預(yù)警值時(shí)，及時(shí)向相關(guān)科室發(fā)出預(yù)警通知。醫(yī)保科定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控和預(yù)警情況進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)建議，促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用合理控制。3.不合理費(fèi)用管控建立不合理醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用，如超目錄范圍收費(fèi)、分解住院、過(guò)度醫(yī)療等，不予報(bào)銷，并追究相關(guān)科室和人員的責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)保費(fèi)用控制工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，定期組織開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用控制專項(xiàng)檢查，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)幫扶。鼓勵(lì)臨床科室開(kāi)展合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)等活動(dòng)，降低醫(yī)保費(fèi)用。六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1.系統(tǒng)安全管理建立醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，明確系統(tǒng)管理員、操作人員的安全職責(zé)。采取防火墻、入侵檢測(cè)、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)手段，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。2.系統(tǒng)維護(hù)與更新安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。及時(shí)更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的醫(yī)保政策、藥品目錄、診療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級(jí)改造工作，確保系統(tǒng)功能滿足醫(yī)保管理要求。3.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)建立完善的數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。制定數(shù)據(jù)恢復(fù)應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)，保障醫(yī)保工作正常開(kāi)展。七、醫(yī)保投訴處理制度1.投訴受理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員及社會(huì)各界對(duì)本院醫(yī)保工作的投訴舉報(bào)。醫(yī)?？瓢才艑Ｈ素?fù)責(zé)受理投訴舉報(bào)，對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.投訴處理流程接到投訴舉報(bào)后，醫(yī)?？茟?yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行調(diào)查，收集相關(guān)證據(jù)，了解投訴事項(xiàng)的真實(shí)情況。組織相關(guān)人員對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行分析研究，提出處理意見(jiàn)。將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人，并做好記錄。3.投訴整改針對(duì)投訴舉報(bào)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保科應(yīng)督促相關(guān)科室進(jìn)行整改，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期完成整改。對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到徹底解決。定期對(duì)醫(yī)保投訴處理情況進(jìn)行總結(jié)分析，查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施加以改進(jìn)，避免類似問(wèn)題再次發(fā)生。八、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核制度1.考核指標(biāo)制定醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保報(bào)銷審核準(zhǔn)確率、醫(yī)保費(fèi)用控制效果、醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行情況、醫(yī)保投訴處理滿意度等。各項(xiàng)考核指標(biāo)應(yīng)明確具體的考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分方法。2.考核方式醫(yī)?？贫ㄆ趯?duì)各臨床科室及相關(guān)職能部門的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，考核方式包括日常檢查、定期抽查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核檔案，記錄各科室的考核情況。3.考核結(jié)果應(yīng)用醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)考核不合格的科室，責(zé)令其限期整改，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。九、醫(yī)保檔案管理制度1.檔案收集醫(yī)?？曝?fù)責(zé)收集、整理醫(yī)保工作中形成的各類檔案資料，包括醫(yī)保政策文件、醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)、醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)保培訓(xùn)資料、醫(yī)保投訴處理記錄等。檔案資料應(yīng)及時(shí)收集，確保齊全、完整。2.檔案整理與歸檔對(duì)收集到的檔案資料進(jìn)行分類整理，按照檔案管理要求進(jìn)行編號(hào)、裝訂、編目等。將整理好的檔案資料及時(shí)歸檔，存入專門的檔案柜或檔案庫(kù)房，并建立電子檔案目錄，便于查詢和管理。3.檔案保管與查閱檔案庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等安全設(shè)施，確保檔案資料的安全保管。嚴(yán)格檔案查閱制度，因工作需要查閱檔案的，應(yīng)填寫(xiě)檔案查閱申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)保科負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱，并做好查閱記錄。檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。4.檔案銷毀