PAGE衛(wèi)生廳醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量，保障人民群眾的健康權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生廳實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生廳直屬各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等及其工作人員。3.基本原則以人為本原則：始終將保障人民群眾健康放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)立、運(yùn)行、監(jiān)督等各項(xiàng)活動(dòng)。質(zhì)量第一原則：強(qiáng)化質(zhì)量管理，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全性、有效性和可及性。持續(xù)改進(jìn)原則：不斷完善制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，持續(xù)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置與執(zhí)業(yè)登記制度1.設(shè)置審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置應(yīng)符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，由申請(qǐng)人向衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料，包括可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖等。衛(wèi)生廳組織專(zhuān)家對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，并實(shí)地考察擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場(chǎng)地、設(shè)備、人員等條件，符合要求的予以批準(zhǔn)。2.執(zhí)業(yè)登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)置后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向衛(wèi)生廳申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件等材料。衛(wèi)生廳對(duì)申請(qǐng)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行校驗(yàn)，包括基本標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、人員資質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備等方面的檢查，合格的頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。3.變更與注銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)方式、注冊(cè)資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）的，必須向衛(wèi)生廳申請(qǐng)辦理變更登記。醫(yī)療機(jī)構(gòu)歇業(yè)，必須向衛(wèi)生廳辦理注銷(xiāo)登記。經(jīng)登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)后，收繳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。三、人員資質(zhì)與聘用制度1.人員資質(zhì)要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各類(lèi)崗位人員應(yīng)具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷、資格證書(shū)和執(zhí)業(yè)證書(shū)。醫(yī)師需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)并經(jīng)注冊(cè)后在規(guī)定范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)；護(hù)士需取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。從事特殊崗位工作的人員，如放射、檢驗(yàn)、藥劑等，還應(yīng)具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)和崗位培訓(xùn)合格證書(shū)。2.招聘與聘用醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要制定人員招聘計(jì)劃，面向社會(huì)公開(kāi)招聘。招聘過(guò)程應(yīng)遵循公開(kāi)、公平、公正的原則，通過(guò)考試、考核等環(huán)節(jié)選拔合格人員。新聘用人員應(yīng)簽訂聘用合同，明確雙方權(quán)利義務(wù)。聘用合同期限一般為[X]年，試用期為[X]個(gè)月。試用期滿(mǎn)考核合格的，予以正式聘用；不合格的，解除聘用合同。3.培訓(xùn)與繼續(xù)教育衛(wèi)生廳鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。各機(jī)構(gòu)應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織內(nèi)部培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，每年獲得規(guī)定的學(xué)分。衛(wèi)生廳對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和技能的更新。四、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.質(zhì)量管理組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量管理小組等。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理，定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)估，提出改進(jìn)措施。2.醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)制定并落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如門(mén)診與住院診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)切口感染率、甲級(jí)病歷率等。定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)。3.醫(yī)療安全管理加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等進(jìn)行及時(shí)報(bào)告、調(diào)查和處理，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，提出防范措施。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備管理，確保醫(yī)療安全。五、醫(yī)療護(hù)理管理制度1.護(hù)理質(zhì)量管理建立護(hù)理質(zhì)量管理體系，明確護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。護(hù)理部定期對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高護(hù)理技術(shù)水平和服務(wù)意識(shí)。定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)操作考核等活動(dòng)。2.護(hù)理工作制度嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理工作制度，包括分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度等。確保護(hù)理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)護(hù)理安全管理，防范護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行及時(shí)報(bào)告、分析和處理，采取有效措施加以防范。3.護(hù)理人員配備與崗位管理根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、床位數(shù)量、工作量等合理配備護(hù)理人員。按照護(hù)理崗位的工作性質(zhì)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等進(jìn)行崗位設(shè)置和管理，明確各崗位的職責(zé)和任職條件。建立護(hù)理人員績(jī)效考核制度，根據(jù)工作業(yè)績(jī)、工作質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度等進(jìn)行考核，激勵(lì)護(hù)理人員提高工作積極性和主動(dòng)性。六、醫(yī)院感染管理制度1.組織管理成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和措施，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)具體日常工作，對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、報(bào)告和控制，并指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。2.預(yù)防與控制措施加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。對(duì)新上崗人員、進(jìn)修人員等進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，定期組織全院性培訓(xùn)和考核。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染管理。對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保消毒隔離措施落實(shí)到位。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定分類(lèi)收集、運(yùn)送、貯存和處置醫(yī)療廢物，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。3.監(jiān)測(cè)與報(bào)告建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染病例、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)，并進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生廳，并采取有效控制措施。七、藥品與醫(yī)療器械管理制度1.藥品管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全藥品管理制度，規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。藥品采購(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的渠道和程序進(jìn)行，確保藥品質(zhì)量安全。加強(qiáng)藥品儲(chǔ)存管理，按照藥品的特性和要求分類(lèi)存放，保證藥品儲(chǔ)存條件符合規(guī)定。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和清查，做到賬物相符。規(guī)范藥品調(diào)配和使用，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，確保用藥安全、有效、合理。加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、銷(xiāo)毀等規(guī)定。2.醫(yī)療器械管理建立醫(yī)療器械管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用、維護(hù)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)療器械采購(gòu)應(yīng)選擇具有資質(zhì)的供應(yīng)商，確保產(chǎn)品質(zhì)量合格。對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行定期維護(hù)和保養(yǎng)，保證其正常運(yùn)行。建立醫(yī)療器械檔案，記錄醫(yī)療器械的采購(gòu)、使用、維修等情況。按照規(guī)定對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行報(bào)廢處理，對(duì)已損壞、過(guò)期、淘汰等不符合使用要求的醫(yī)療器械，應(yīng)及時(shí)辦理報(bào)廢手續(xù)，并做好記錄。八、財(cái)務(wù)與物價(jià)管理制度1.財(cái)務(wù)管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)核算、預(yù)算管理、成本控制等工作。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)務(wù)法規(guī)和會(huì)計(jì)制度，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。編制年度財(cái)務(wù)預(yù)算，合理安排各項(xiàng)收支。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督和分析，及時(shí)調(diào)整預(yù)算，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。加強(qiáng)成本核算與控制，降低醫(yī)療成本，提高資金使用效益。定期對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行分析，找出成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)，采取有效措施加以改進(jìn)。2.物價(jià)管理嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。建立物價(jià)管理制度，加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的審核、公示和監(jiān)督。在醫(yī)院顯著位置公示收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)價(jià)方式，接受患者和社會(huì)監(jiān)督。定期對(duì)物價(jià)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，及時(shí)糾正價(jià)格違規(guī)行為。對(duì)患者提出的物價(jià)疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)給予解答和處理。九、信息管理制度1.信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的信息管理系統(tǒng)，涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)管理、人力資源管理等各個(gè)方面。信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、分析、傳輸?shù)裙δ?，為醫(yī)院管理和決策提供支持。加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，防止信息泄露、丟失和被篡改。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。2.信息管理與利用規(guī)范信息收集、整理和錄入工作，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。建立信息質(zhì)量控制制度，對(duì)錄入的信息進(jìn)行審核和校驗(yàn)。充分利用信息系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)和信息，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、患者滿(mǎn)意度調(diào)查等工作，為醫(yī)院管理和決策提供依據(jù)。加強(qiáng)信息共享與交流，與上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同性和效率。十、醫(yī)療糾紛處理制度1.糾紛預(yù)防加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力和服務(wù)意識(shí)。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，主動(dòng)向患者介紹病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息，耐心解答患者疑問(wèn)，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)。完善醫(yī)療告知制度，對(duì)手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等重要醫(yī)療行為，應(yīng)向患者或其家屬充分告知相關(guān)情況，并簽署知情同意書(shū)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，從源頭上預(yù)防醫(yī)療糾紛。2.糾紛處理流程發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)糾紛處理程序。首先由科室負(fù)責(zé)人與患者或其家屬進(jìn)行溝通，了解糾紛原因和訴求，并向患者解釋相關(guān)情況。如科室無(wú)法解決糾紛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室。處理辦公室組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理意見(jiàn)，并與患者或其家屬進(jìn)行協(xié)商。協(xié)商不成的，可以通過(guò)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解，或引導(dǎo)患者通過(guò)法律途徑解決糾紛。在糾紛處理過(guò)程中，應(yīng)做好記錄和資料保存工作。3.責(zé)任追究對(duì)因醫(yī)療糾紛引發(fā)的醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定和追究。對(duì)負(fù)