PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院督導(dǎo)評(píng)估制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本督導(dǎo)評(píng)估制度。本制度旨在通過科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的督導(dǎo)評(píng)估，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷改進(jìn)工作，提升綜合服務(wù)能力，確保其更好地履行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、政策標(biāo)準(zhǔn)開展督導(dǎo)評(píng)估工作。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，確保評(píng)估過程和結(jié)果客觀、公正、公平。3.注重實(shí)效原則：突出對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際工作效果和服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估，注重發(fā)現(xiàn)問題并推動(dòng)解決。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過督導(dǎo)評(píng)估，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷完善內(nèi)部管理，持續(xù)提升服務(wù)水平。二、組織與職責(zé)（一）督導(dǎo)評(píng)估組織架構(gòu)成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院督導(dǎo)評(píng)估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由衛(wèi)生健康行政部門主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常督導(dǎo)評(píng)估工作的組織協(xié)調(diào)。同時(shí)，組建由醫(yī)療衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生等專業(yè)人員組成的督導(dǎo)評(píng)估專家組，具體實(shí)施督導(dǎo)評(píng)估工作。（二）職責(zé)分工1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院督導(dǎo)評(píng)估工作，制定督導(dǎo)評(píng)估工作方針和政策。審議督導(dǎo)評(píng)估工作計(jì)劃、方案和報(bào)告，決策重大事項(xiàng)。協(xié)調(diào)解決督導(dǎo)評(píng)估工作中出現(xiàn)的重大問題。2.領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室職責(zé)負(fù)責(zé)督導(dǎo)評(píng)估工作的具體組織實(shí)施，制定年度工作計(jì)劃和方案。組織督導(dǎo)評(píng)估專家培訓(xùn)，建立專家?guī)臁Ｊ占?、整理和分析督?dǎo)評(píng)估資料，撰寫督導(dǎo)評(píng)估報(bào)告。跟蹤督導(dǎo)評(píng)估結(jié)果的整改落實(shí)情況，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)展。3.督導(dǎo)評(píng)估專家組職責(zé)按照督導(dǎo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和要求，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展現(xiàn)場檢查、資料查閱、人員訪談等工作。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、人力資源管理等方面進(jìn)行全面評(píng)估，形成評(píng)估意見。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改建議，并跟蹤整改效果。三、督導(dǎo)評(píng)估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療服務(wù)1.醫(yī)療質(zhì)量管理建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括醫(yī)療核心制度、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療安全管理制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行及時(shí)整改。合理配備醫(yī)療設(shè)備，確保設(shè)備正常運(yùn)行，滿足臨床診療需求。2.醫(yī)療技術(shù)水平具備常見疾病的診斷、治療能力，能夠開展基本外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、中醫(yī)適宜技術(shù)等。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，定期組織業(yè)務(wù)考核。積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力。3.醫(yī)療安全管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，確保醫(yī)療廢物無害化處理。加強(qiáng)醫(yī)院感染防控，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)院感染事件發(fā)生。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，認(rèn)真落實(shí)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管等項(xiàng)目。加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。定期對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行績效考核，確保項(xiàng)目任務(wù)落實(shí)到位。2.重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施積極推進(jìn)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如艾滋病、結(jié)核病等重大傳染病防治，農(nóng)村婦女“兩癌”篩查，貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善等。加強(qiáng)項(xiàng)目管理，規(guī)范項(xiàng)目實(shí)施流程，確保項(xiàng)目目標(biāo)任務(wù)完成。做好項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作，及時(shí)總結(jié)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)和成效。（三）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)務(wù)法律法規(guī)和財(cái)務(wù)管理制度，建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度。做好財(cái)務(wù)預(yù)算編制、執(zhí)行和決算工作，加強(qiáng)財(cái)務(wù)收支管理，確保財(cái)務(wù)收支平衡。規(guī)范財(cái)務(wù)核算，做到賬目清晰、憑證齊全、報(bào)表準(zhǔn)確。2.資金使用管理合理使用財(cái)政補(bǔ)助資金和其他專項(xiàng)資金，確保?？顚Ｓ?，提高資金使用效益。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象。定期開展財(cái)務(wù)審計(jì)，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）人力資源管理1.人員配備根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位和服務(wù)需求，合理配備各類專業(yè)技術(shù)人員，滿足臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)等工作需要。按照規(guī)定配備衛(wèi)生技術(shù)人員，確保醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比等符合要求。2.人員培訓(xùn)與考核制定人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力。建立人員考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作業(yè)績、業(yè)務(wù)能力、職業(yè)道德等進(jìn)行全面考核，考核結(jié)果與績效分配、職稱晉升等掛鉤。（五）綜合管理1.行政管理建立健全行政管理規(guī)章制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高工作效率。做好醫(yī)院信息管理工作，及時(shí)準(zhǔn)確收集、整理、分析和上報(bào)各類信息。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，營造良好的工作氛圍。2.后勤管理加強(qiáng)后勤保障工作，確保水、電、氣等供應(yīng)正常，醫(yī)療設(shè)備維護(hù)及時(shí)。做好物資采購、儲(chǔ)存和發(fā)放管理，保障醫(yī)療物資供應(yīng)。加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造整潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境。四、督導(dǎo)評(píng)估方式與頻率（一）督導(dǎo)評(píng)估方式1.定期督導(dǎo)評(píng)估：每年組織一次全面的督導(dǎo)評(píng)估，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行系統(tǒng)檢查和評(píng)估。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，不定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查特定工作領(lǐng)域或突出問題。3.專項(xiàng)督導(dǎo)評(píng)估：針對(duì)某項(xiàng)重點(diǎn)工作或?qū)ｍ?xiàng)任務(wù)，開展專項(xiàng)督導(dǎo)評(píng)估，確保工作落實(shí)到位。4.日常巡查：通過現(xiàn)場查看、資料查閱、人員訪談等方式，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常工作進(jìn)行巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（二）督導(dǎo)評(píng)估頻率1.定期督導(dǎo)評(píng)估每年不少于一次，全面覆蓋本地區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2.不定期抽查根據(jù)實(shí)際情況靈活安排，重點(diǎn)關(guān)注群眾反映強(qiáng)烈、工作存在薄弱環(huán)節(jié)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。3.專項(xiàng)督導(dǎo)評(píng)估根據(jù)專項(xiàng)工作開展情況適時(shí)組織，確保專項(xiàng)工作順利推進(jìn)。4.日常巡查根據(jù)工作需要隨時(shí)進(jìn)行，及時(shí)掌握鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作動(dòng)態(tài)。五、督導(dǎo)評(píng)估程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定督導(dǎo)評(píng)估工作計(jì)劃和方案，明確評(píng)估目的、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方式、時(shí)間安排等。2.組建督導(dǎo)評(píng)估專家組，進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉督導(dǎo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。3.提前通知被督導(dǎo)評(píng)估的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要求其做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，如整理資料、安排人員訪談等。（二）實(shí)施階段1.首次會(huì)議：與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子及相關(guān)人員召開首次會(huì)議，介紹督導(dǎo)評(píng)估目的、內(nèi)容、程序和要求，聽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作匯報(bào)。2.現(xiàn)場檢查：按照督導(dǎo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、人力資源管理、綜合管理等方面進(jìn)行現(xiàn)場檢查，查閱相關(guān)資料，查看工作現(xiàn)場，與工作人員進(jìn)行交流。3.人員訪談：隨機(jī)抽取醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬等進(jìn)行訪談，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作情況、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等。4.數(shù)據(jù)分析：對(duì)收集到的資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，形成初步評(píng)估意見。（三）反饋階段1.末次會(huì)議：與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子及相關(guān)人員召開末次會(huì)議，反饋督導(dǎo)評(píng)估結(jié)果，包括取得的成績、存在的問題及整改建議。2.溝通交流：就督導(dǎo)評(píng)估結(jié)果與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行溝通交流，聽取其意見和建議，解答疑問。3.出具報(bào)告：根據(jù)督導(dǎo)評(píng)估情況，撰寫督導(dǎo)評(píng)估報(bào)告，報(bào)送衛(wèi)生健康行政部門。（四）整改階段1.制定整改計(jì)劃：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)督導(dǎo)評(píng)估反饋意見，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.整改落實(shí)：按照整改計(jì)劃認(rèn)真組織整改，確保問題得到有效解決。3.整改報(bào)告：整改期限結(jié)束后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向衛(wèi)生健康行政部門提交整改報(bào)告，匯報(bào)整改情況。4.跟蹤復(fù)查：衛(wèi)生健康行政部門對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保整改工作取得實(shí)效。六、督導(dǎo)評(píng)估結(jié)果應(yīng)用（一）通報(bào)表彰1.對(duì)督導(dǎo)評(píng)估成績優(yōu)秀的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行通報(bào)表彰，總結(jié)推廣其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。2.在評(píng)優(yōu)評(píng)先、項(xiàng)目申報(bào)、資金分配等方面，對(duì)成績優(yōu)秀的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予優(yōu)先考慮。（二）督促整改1.對(duì)督導(dǎo)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反饋，并下達(dá)整改通知書，督促其限期整改。2.跟蹤?quán)l(xiāng)鎮(zhèn)