PAGE衛(wèi)生院消毒效果監(jiān)測制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院消毒管理，確保消毒質(zhì)量，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，特制定本消毒效果監(jiān)測制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及相關(guān)工作人員。包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗科、藥房、后勤保障部門等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法1.空氣消毒效果監(jiān)測監(jiān)測頻率：每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、口腔科等重點(diǎn)科室進(jìn)行空氣消毒效果監(jiān)測。其他科室每季度監(jiān)測一次。監(jiān)測方法：采用平板暴露法。將普通營養(yǎng)瓊脂平板在被檢區(qū)域內(nèi)放置5分鐘，然后在36℃±1℃培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落數(shù)。合格標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、口腔科等重點(diǎn)科室空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4cfu/(5分鐘·直徑9cm平皿)；其他科室空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4cfu/(5分鐘·直徑9cm平皿)。2.物體表面消毒效果監(jiān)測監(jiān)測頻率：每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、口腔科等重點(diǎn)科室進(jìn)行物體表面消毒效果監(jiān)測。其他科室每季度監(jiān)測一次。監(jiān)測方法：用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管內(nèi)送檢。合格標(biāo)準(zhǔn)：物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。母嬰同室、新生兒室、嬰兒室、早產(chǎn)兒室的物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。3.醫(yī)務(wù)人員手消毒效果監(jiān)測監(jiān)測頻率：每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、口腔科等重點(diǎn)科室的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。其他科室每季度監(jiān)測一次。監(jiān)測方法：被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。合格標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2；外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。4.醫(yī)療器械消毒效果監(jiān)測監(jiān)測頻率：對進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌水平監(jiān)測；對接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒水平監(jiān)測。每季度監(jiān)測一次。監(jiān)測方法：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定的方法進(jìn)行采樣和檢測。合格標(biāo)準(zhǔn)：滅菌后的醫(yī)療器械不得檢出任何微生物；消毒后的醫(yī)療器械細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)的消毒水平要求。5.使用中消毒劑與無菌器械保存液消毒效果監(jiān)測監(jiān)測頻率：每季度對使用中的消毒劑與無菌器械保存液進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。監(jiān)測方法：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定的方法進(jìn)行采樣和檢測。合格標(biāo)準(zhǔn)：使用中消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；使用中滅菌用消毒液必須無菌生長。無菌器械保存液必須無菌生長。三、監(jiān)測人員職責(zé)1.監(jiān)測人員資質(zhì)監(jiān)測人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備相關(guān)的微生物檢驗知識和技能，熟悉消毒效果監(jiān)測的方法和標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測人員應(yīng)持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的微生物檢驗技術(shù)資格證書。2.監(jiān)測人員工作內(nèi)容按照規(guī)定的監(jiān)測頻率和方法，負(fù)責(zé)對衛(wèi)生院內(nèi)各科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、使用中消毒劑與無菌器械保存液等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。準(zhǔn)確記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)，填寫監(jiān)測報告，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)消毒工作中存在的問題，并向相關(guān)部門和人員反饋。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展消毒效果監(jiān)測的質(zhì)量控制工作，定期對監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)。參與消毒效果監(jiān)測相關(guān)的培訓(xùn)和科研工作，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。四、監(jiān)測結(jié)果報告與處理1.監(jiān)測結(jié)果報告監(jiān)測人員應(yīng)在每次監(jiān)測結(jié)束后及時將監(jiān)測結(jié)果報告給醫(yī)院感染管理部門。報告內(nèi)容應(yīng)包括監(jiān)測科室、監(jiān)測項目、監(jiān)測時間、監(jiān)測結(jié)果、是否合格等信息。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成季度、年度監(jiān)測報告，并向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室通報。2.監(jiān)測結(jié)果處理對于監(jiān)測結(jié)果合格的科室和項目，應(yīng)繼續(xù)保持良好的消毒工作狀態(tài)，加強(qiáng)日常管理。對于監(jiān)測結(jié)果不合格的科室和項目，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時發(fā)出整改通知，要求相關(guān)科室分析原因，采取有效措施進(jìn)行整改。整改措施應(yīng)包括加強(qiáng)消毒知識培訓(xùn)、調(diào)整消毒方法、更換消毒劑、維修消毒設(shè)備等。整改完成后，相關(guān)科室應(yīng)向醫(yī)院感染管理部門提交整改報告，申請復(fù)查。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時組織復(fù)查，直至監(jiān)測結(jié)果合格為止。對于因消毒效果不合格導(dǎo)致醫(yī)院感染爆發(fā)或流行的科室和個人，應(yīng)按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、消毒質(zhì)量控制1.建立消毒質(zhì)量控制體系衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的消毒質(zhì)量控制體系，明確各部門和人員在消毒質(zhì)量控制中的職責(zé)，確保消毒工作的各個環(huán)節(jié)得到有效管理。2.加強(qiáng)消毒知識培訓(xùn)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加消毒知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的消毒意識和技能水平。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括消毒法律法規(guī)、消毒技術(shù)規(guī)范、消毒效果監(jiān)測方法等。3.規(guī)范消毒操作流程制定并完善各類診療活動的消毒操作流程，明確消毒方法、消毒時間、消毒頻率等要求，并確保醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行消毒操作。4.定期檢查消毒設(shè)備定期對消毒設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，確保消毒設(shè)備的正常運(yùn)行和消毒效果。消毒設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行生物監(jiān)測，驗證其消毒效果的可靠性。5.開展消毒效果監(jiān)測質(zhì)量控制定期對消毒效果監(jiān)測工作進(jìn)行質(zhì)量控制，包括對監(jiān)測人員的操作技能、監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、監(jiān)測報告的規(guī)范性等進(jìn)行檢查和評估。發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保消毒效果監(jiān)測工作的質(zhì)量。六、消毒記錄與檔案管理1.消毒記錄要求各科室應(yīng)建立消毒記錄臺賬，詳細(xì)記錄消毒工作的開展情況，包括消毒時間、消毒方法、消毒人員、消毒設(shè)備、消毒劑名稱及濃度等信息。消毒記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，保存期限不少于三年。2.檔案管理內(nèi)容醫(yī)院感染管理部門應(yīng)建立消毒效果監(jiān)測檔案，檔案內(nèi)容包括監(jiān)測計劃、監(jiān)測報告、整改通知及整改報告、消毒質(zhì)量控制資料、消毒知識培訓(xùn)記錄等。檔案應(yīng)分類整理，妥善保管，便于查閱和分析