PAGE衛(wèi)生院巡查巡視制度匯編一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范巡查巡視工作，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作依法依規(guī)開(kāi)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度匯編。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及各科室、部門(mén)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求開(kāi)展巡查巡視工作。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤等各個(gè)方面，不留死角。3.問(wèn)題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，注重巡查巡視結(jié)果的運(yùn)用。4.客觀公正原則：巡查巡視人員應(yīng)秉持客觀公正的態(tài)度，如實(shí)反映情況，不偏袒、不隱瞞。二、巡查巡視組織與人員（一）巡查巡視領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的巡查巡視領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃巡查巡視工作，審定巡查巡視計(jì)劃、報(bào)告等重要事項(xiàng)，研究解決巡查巡視工作中出現(xiàn)的重大問(wèn)題。（二）巡查巡視工作小組根據(jù)工作需要，組建若干巡查巡視工作小組。小組成員由具有豐富管理經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和責(zé)任心的人員組成，包括醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)、后勤等方面的人員。巡查巡視工作小組負(fù)責(zé)具體實(shí)施巡查巡視任務(wù)，按照規(guī)定的程序和方法開(kāi)展工作。（三）人員職責(zé)1.巡查巡視領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織開(kāi)展巡查巡視工作。審批巡查巡視計(jì)劃和方案。聽(tīng)取巡查巡視工作匯報(bào)，研究解決巡查巡視中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)巡查巡視結(jié)果進(jìn)行決策和部署整改工作。2.巡查巡視工作小組職責(zé)按照巡查巡視計(jì)劃和方案，深入各科室、部門(mén)進(jìn)行實(shí)地檢查。查閱相關(guān)文件、資料、記錄，收集信息。與工作人員進(jìn)行訪談，了解工作情況和存在的問(wèn)題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析原因，提出整改建議。撰寫(xiě)巡查巡視報(bào)告，及時(shí)反饋巡查巡視結(jié)果。三、巡查巡視內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等的落實(shí)情況。2.診療規(guī)范執(zhí)行情況：查看醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)，有無(wú)過(guò)度醫(yī)療、不合理用藥、不合理檢查等行為。3.醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況，如醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故報(bào)告與處置、醫(yī)療安全不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告等。4.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：抽查病歷，檢查病歷書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性，是否符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求。（二）護(hù)理質(zhì)量管理1.護(hù)理管理制度執(zhí)行：檢查護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理人員崗位責(zé)任制等的執(zhí)行情況。2.基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)：查看患者的生活護(hù)理是否到位，如病情觀察、基礎(chǔ)生活照料、壓瘡預(yù)防等。3.護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范：檢查護(hù)理人員技術(shù)操作是否熟練、準(zhǔn)確，是否符合操作規(guī)程要求。4.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)：檢查護(hù)理記錄、護(hù)理病歷等文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄是否相符。（三）行政管理1.崗位職責(zé)履行：檢查各科室、部門(mén)工作人員崗位職責(zé)履行情況，有無(wú)推諉扯皮現(xiàn)象。2.工作紀(jì)律執(zhí)行：查看工作人員出勤情況、工作時(shí)間紀(jì)律、請(qǐng)銷(xiāo)假制度執(zhí)行等情況。3.會(huì)議制度執(zhí)行：檢查各類(lèi)會(huì)議組織、記錄、決議執(zhí)行等情況。4.文件管理：查看文件收發(fā)、傳閱、歸檔等是否規(guī)范，文件精神傳達(dá)是否及時(shí)準(zhǔn)確。（四）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行：檢查財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)審批制度、預(yù)算管理制度等的執(zhí)行情況。2.財(cái)務(wù)收支管理：查看收入是否合法合規(guī)，支出是否合理，有無(wú)違規(guī)收費(fèi)、私設(shè)小金庫(kù)等問(wèn)題。3.資產(chǎn)管理：檢查固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)的登記、核算、清查、處置等情況，確保資產(chǎn)安全完整。4.財(cái)務(wù)報(bào)表質(zhì)量：審查財(cái)務(wù)報(bào)表的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，財(cái)務(wù)分析是否及時(shí)有效。（五）后勤管理1.物資采購(gòu)與管理：檢查物資采購(gòu)流程是否規(guī)范，物資驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)管理是否嚴(yán)格，有無(wú)浪費(fèi)、積壓現(xiàn)象。2.設(shè)備管理：查看設(shè)備采購(gòu)、安裝、調(diào)試、維護(hù)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定，設(shè)備運(yùn)行是否正常。3.環(huán)境衛(wèi)生與安全：檢查衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括醫(yī)療區(qū)域、辦公區(qū)域、生活區(qū)域等，以及消防安全、水電安全、食品安全等方面的管理情況。4.信息系統(tǒng)管理：檢查醫(yī)院信息系統(tǒng)的運(yùn)行維護(hù)、數(shù)據(jù)安全、信息保密等情況，確保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。四、巡查巡視方式與頻率（一）巡查巡視方式1.實(shí)地檢查：深入各科室、部門(mén)辦公場(chǎng)所、診療區(qū)域、后勤保障區(qū)域等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看。2.資料查閱：查閱文件、檔案、病歷、財(cái)務(wù)報(bào)表、工作記錄等相關(guān)資料。3.人員訪談：與工作人員、患者及家屬進(jìn)行個(gè)別訪談或召開(kāi)座談會(huì)，了解實(shí)際情況。（二）巡查巡視頻率1.定期巡查巡視：每季度開(kāi)展一次全面巡查巡視，覆蓋衛(wèi)生院所有科室和部門(mén)。2.專(zhuān)項(xiàng)巡查巡視：根據(jù)工作需要，針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)或突出問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)巡查巡視，如醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)巡查、財(cái)務(wù)管理專(zhuān)項(xiàng)巡查等。3.不定期抽查：巡查巡視領(lǐng)導(dǎo)小組可根據(jù)實(shí)際情況，不定期對(duì)某些科室或項(xiàng)目進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。五、巡查巡視程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定巡查巡視計(jì)劃：明確巡查巡視的目的、范圍、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等，報(bào)巡查巡視領(lǐng)導(dǎo)小組審批。2.組建巡查巡視工作小組：根據(jù)巡查巡視任務(wù)，挑選合適的人員組成工作小組，并進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查巡視的程序、方法和要求。3.收集相關(guān)資料：收集被巡查巡視科室、部門(mén)既往的工作情況、存在的問(wèn)題及整改情況等資料，為巡查巡視工作提供參考。（二）實(shí)施階段1.首次會(huì)議：巡查巡視工作小組進(jìn)駐被巡查巡視科室、部門(mén)后召開(kāi)首次會(huì)議，介紹巡查巡視目的、范圍、程序、方法等，提出工作要求，并聽(tīng)取被巡查巡視科室、部門(mén)負(fù)責(zé)人的工作匯報(bào)。2.實(shí)地檢查與資料查閱：按照巡查巡視內(nèi)容，通過(guò)實(shí)地查看、查閱資料等方式進(jìn)行全面檢查，做好記錄。3.人員訪談：與相關(guān)人員進(jìn)行個(gè)別訪談或召開(kāi)座談會(huì)，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)和建議，了解真實(shí)情況。4.問(wèn)題梳理與分析：對(duì)巡查巡視中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因、可能造成的影響及存在的風(fēng)險(xiǎn)。（三）報(bào)告階段1.撰寫(xiě)巡查巡視報(bào)告：巡查巡視工作小組根據(jù)巡查巡視情況，撰寫(xiě)巡查巡視報(bào)告，報(bào)告應(yīng)包括基本情況、巡查巡視發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。2.報(bào)告審核與反饋：巡查巡視報(bào)告經(jīng)工作小組組長(zhǎng)審核后，提交巡查巡視領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)報(bào)告進(jìn)行審定，并將巡查巡視結(jié)果反饋給被巡查巡視科室、部門(mén)，要求其限期整改。（四）整改階段1.制定整改方案：被巡查巡視科室、部門(mén)收到巡查巡視反饋意見(jiàn)后，應(yīng)組織人員對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深入分析，制定切實(shí)可行的整改方案，明確整改措施、責(zé)任人員、整改期限等。2.整改落實(shí)：按照整改方案認(rèn)真組織整改，確保問(wèn)題得到有效解決。整改過(guò)程中要及時(shí)向巡查巡視領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告整改進(jìn)展情況。3.整改驗(yàn)收：巡查巡視領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，組織人員對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收合格的，整改工作結(jié)束；驗(yàn)收不合格的，責(zé)令繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。六、巡查巡視結(jié)果運(yùn)用（一）與績(jī)效考核掛鉤將巡查巡視結(jié)果納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，對(duì)巡查巡視中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多、整改不力的科室和個(gè)人，在績(jī)效考核中予以扣分，影響其績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)先評(píng)優(yōu)等。（二）作為干部任用參考在干部選拔任用、職稱(chēng)晉升等工作中，充分考慮巡查巡視結(jié)果，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題或整改不到位的人員，實(shí)行一票否決。（三）促進(jìn)制度完善針對(duì)巡查巡視中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)修訂和完善相關(guān)制度，堵塞管理漏洞，不斷提升衛(wèi)生院管理水平。（四）持續(xù)改進(jìn)工作通過(guò)巡查巡視，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，推動(dòng)衛(wèi)生院各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理效能，更好地滿(mǎn)足患者需求。七、巡查巡視紀(jì)律與監(jiān)督（一）巡查巡視紀(jì)律1.巡查巡視人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，保守工作秘密，不得泄露巡查巡視中知悉的敏感信息。2.嚴(yán)格執(zhí)行廉潔自律規(guī)定，不得接受被巡查巡視科室、部門(mén)的禮品、宴請(qǐng)等，不得利用巡查巡視工作謀取私利。3.堅(jiān)持原則，客觀公正，如實(shí)反映問(wèn)題，不得隱瞞、歪曲事實(shí)，不得故意刁難被巡查巡視科室、部門(mén)工作人員。（二）監(jiān)督機(jī)制1.設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話(huà)，接受衛(wèi)生院全體工作