PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保監(jiān)查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?、有效運(yùn)行，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保辦工作人員以及與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各科室和崗位。（三）基本原則1.依法監(jiān)管原則：嚴(yán)格依照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策開展醫(yī)保監(jiān)查工作，確保監(jiān)查行為合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對(duì)本院醫(yī)保服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)、各類醫(yī)療行為進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，不留死角。3.預(yù)防為主原則：注重醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的事前防范和事中控制，通過加強(qiáng)宣傳教育、完善制度流程等措施，減少違規(guī)行為的發(fā)生。4.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)和醫(yī)保政策為準(zhǔn)繩，客觀、公正地開展醫(yī)保監(jiān)查工作，確保監(jiān)查結(jié)果真實(shí)可靠。二、醫(yī)保監(jiān)查機(jī)構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)保監(jiān)查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、信息科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保監(jiān)查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本院醫(yī)保監(jiān)查工作，研究解決醫(yī)保監(jiān)查工作中的重大問題，決策醫(yī)保監(jiān)管的重要事項(xiàng)。（二）醫(yī)保辦醫(yī)保辦作為本院醫(yī)保監(jiān)查的具體執(zhí)行部門，負(fù)責(zé)制定醫(yī)保監(jiān)查工作計(jì)劃和方案，組織開展日常醫(yī)保監(jiān)查工作，對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和定期檢查，收集、整理醫(yī)保違規(guī)信息，建立醫(yī)保違規(guī)檔案，提出處理意見和建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。（三）各科室職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行監(jiān)督管理，協(xié)助醫(yī)保辦開展醫(yī)保監(jiān)查工作，對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并提出處理建議。2.財(cái)務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理，確保醫(yī)?；鹗罩Ш弦?guī)，協(xié)助醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行審核，提供相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和資料。3.信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，協(xié)助醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和監(jiān)測(cè)，提供技術(shù)支持。4.臨床科室：嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為，積極配合醫(yī)保辦開展醫(yī)保監(jiān)查工作，對(duì)本科室醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行自查自糾，并落實(shí)整改措施。三、醫(yī)保監(jiān)查內(nèi)容（一）醫(yī)療服務(wù)行為1.診療項(xiàng)目：檢查是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，有無超目錄范圍收費(fèi)、分解收費(fèi)、掛床住院等違規(guī)行為。2.用藥管理：查看是否合理用藥，有無超醫(yī)保藥品目錄范圍用藥、濫用抗生素、重復(fù)用藥等情況。3.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)：檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否準(zhǔn)確，有無多收費(fèi)、少收費(fèi)、漏收費(fèi)、分解收費(fèi)等問題，收費(fèi)票據(jù)是否規(guī)范。4.住院管理：核實(shí)住院病人身份，檢查住院指征是否明確，有無掛床住院、冒名頂替住院等現(xiàn)象，住院病歷書寫是否規(guī)范、完整。（二）醫(yī)?；鹗褂?.基金結(jié)算：審查醫(yī)保基金結(jié)算是否準(zhǔn)確、及時(shí)，有無虛報(bào)、多報(bào)、騙取醫(yī)?；鸬刃袨?。2.基金支付范圍：檢查醫(yī)?；鹬Ц妒欠穹弦?guī)定范圍，有無將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。（三）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.信息安全：確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止信息泄露、篡改等安全事故發(fā)生。2.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入是否準(zhǔn)確、完整，與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況是否一致。四、醫(yī)保監(jiān)查方式與頻率（一）日常監(jiān)控醫(yī)保辦通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)本院醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)診療項(xiàng)目、用藥、收費(fèi)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行預(yù)警。（二）定期檢查1.每月開展一次醫(yī)保專項(xiàng)檢查，對(duì)各臨床科室的醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)?；鹗褂玫确矫妗?.每季度對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算情況進(jìn)行一次審核，確保醫(yī)?；鹬Ц稖?zhǔn)確無誤。（三）不定期抽查醫(yī)保監(jiān)查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作需要，不定期對(duì)部分科室或重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為。（四）病歷評(píng)審定期抽取一定數(shù)量的住院病歷進(jìn)行評(píng)審，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。五、醫(yī)保違規(guī)行為處理（一）違規(guī)行為認(rèn)定醫(yī)保辦在監(jiān)查過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定。（二）處理措施1.對(duì)于一般性違規(guī)行為，如未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄、不合理用藥等，責(zé)令相關(guān)科室或個(gè)人立即整改，并給予批評(píng)教育。2.對(duì)于較嚴(yán)重違規(guī)行為，如超醫(yī)保藥品目錄范圍用藥、分解收費(fèi)等，除責(zé)令整改外，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰金額從違規(guī)科室或個(gè)人的績(jī)效獎(jiǎng)金中扣除。3.對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，如騙取醫(yī)?；?、掛床住院等，除給予嚴(yán)肅的經(jīng)濟(jì)處罰外，按照相關(guān)法律法規(guī)追究責(zé)任，涉及違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。（三）處理流程1.醫(yī)保辦發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為后，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查取證，收集相關(guān)證據(jù)材料，形成書面報(bào)告。2.將違規(guī)行為報(bào)告提交醫(yī)保監(jiān)查領(lǐng)導(dǎo)小組審議，領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)違規(guī)情節(jié)和相關(guān)規(guī)定作出處理決定。3.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)將處理決定通知相關(guān)科室或個(gè)人，并監(jiān)督整改落實(shí)情況。整改完成后，相關(guān)科室或個(gè)人應(yīng)提交整改報(bào)告，醫(yī)保辦進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容定期向全院醫(yī)護(hù)人員和參保患者宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，提高政策知曉率。（二）培訓(xùn)計(jì)劃制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全院醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保診療規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。（三）培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、案例分析、線上學(xué)習(xí)等多種方式開展培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。七、醫(yī)保監(jiān)查工作記錄與檔案管理（一）工作記錄醫(yī)保辦對(duì)每次醫(yī)保監(jiān)查工作進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括監(jiān)查時(shí)間、監(jiān)查人員、監(jiān)查科室、發(fā)現(xiàn)的問題、處理情況等，記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）檔案管理建立醫(yī)保監(jiān)查檔案，將醫(yī)保違規(guī)行為的相關(guān)資料，如調(diào)查取證材料、處理決定、整改報(bào)告等進(jìn)行歸檔保存，檔案保存期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保監(jiān)查檔案應(yīng)妥善保管，便于查閱和追溯。八、醫(yī)保監(jiān)查工作的監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保監(jiān)查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保辦的監(jiān)查工作進(jìn)行監(jiān)督，確保監(jiān)查工作公正、公平、公開。同時(shí)，鼓勵(lì)全院職工對(duì)醫(yī)保監(jiān)查工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋。（二）考核機(jī)制建立醫(yī)保監(jiān)查