PAGE基本公共衛(wèi)生隨訪制度一、總則（一）制度目的為加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理，規(guī)范隨訪工作流程，提高服務(wù)質(zhì)量，確保居民能夠享受到全面、及時(shí)、有效的公共衛(wèi)生服務(wù)，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本隨訪制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)隨訪工作的所有人員，包括但不限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.以人為本原則：以居民健康為中心，充分尊重居民的知情權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)，提供個(gè)性化、優(yōu)質(zhì)的隨訪服務(wù)。2.規(guī)范有序原則：嚴(yán)格按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展隨訪工作，確保工作流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。3.科學(xué)精準(zhǔn)原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)，準(zhǔn)確掌握居民健康狀況，為制定個(gè)性化的健康管理方案提供依據(jù)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，提高居民滿意度。二、隨訪對(duì)象及內(nèi)容（一）隨訪對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病等）、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群。（二）隨訪內(nèi)容1.06歲兒童健康管理：包括新生兒家庭訪視、滿月健康管理、嬰幼兒健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理等，涵蓋體格檢查、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種、健康指導(dǎo)等內(nèi)容。重點(diǎn)疾病管理：如先天性心臟病、聽(tīng)力障礙、智力低下等疾病的篩查與轉(zhuǎn)診追蹤。2.孕產(chǎn)婦孕早期健康管理：確認(rèn)懷孕情況，進(jìn)行首次產(chǎn)前檢查，建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，開(kāi)展健康指導(dǎo)。孕中期健康管理：進(jìn)行孕期檢查，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，篩查妊娠期危險(xiǎn)因素，提供營(yíng)養(yǎng)、心理等方面的指導(dǎo)。孕晚期健康管理：繼續(xù)進(jìn)行孕期檢查，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)護(hù)，做好分娩準(zhǔn)備，篩查高危孕婦并及時(shí)轉(zhuǎn)診。產(chǎn)后訪視：產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)進(jìn)行，了解產(chǎn)婦及新生兒健康狀況，提供產(chǎn)后康復(fù)、母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理等指導(dǎo)。3.老年人生活方式和健康狀況評(píng)估：了解老年人基本健康狀況、生活方式、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀等情況。體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查。輔助檢查：根據(jù)老年人健康狀況，有針對(duì)性地進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、心電圖等檢查。健康指導(dǎo)：針對(duì)老年人常見(jiàn)健康問(wèn)題及生活方式給予指導(dǎo)，包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理調(diào)適等。4.慢性病患者（高血壓、糖尿病等）疾病篩查：通過(guò)社區(qū)宣傳、門(mén)診就診等途徑，篩查轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者，并建立健康檔案。隨訪評(píng)估：定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解病情控制情況，評(píng)估治療效果，詢問(wèn)癥狀、用藥情況、不良反應(yīng)等。體格檢查：測(cè)量血壓、血糖、體重、腰圍等，評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生情況。健康指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，提供飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自我監(jiān)測(cè)等方面的指導(dǎo)，提高患者自我管理能力。5.嚴(yán)重精神障礙患者患者信息管理：掌握轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、診斷、病情等。隨訪評(píng)估：定期隨訪患者，了解患者精神癥狀、自知力、社會(huì)功能、服藥依從性等情況，評(píng)估病情變化。分類干預(yù)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)，包括調(diào)整治療方案、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持等。應(yīng)急處置：對(duì)病情不穩(wěn)定或有肇事肇禍傾向的患者，及時(shí)報(bào)告并協(xié)助相關(guān)部門(mén)進(jìn)行應(yīng)急處置。三、隨訪流程（一）隨訪準(zhǔn)備1.制定隨訪計(jì)劃：根據(jù)轄區(qū)居民健康檔案信息，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，制定年度隨訪計(jì)劃，明確隨訪對(duì)象、內(nèi)容、時(shí)間安排等。2.人員培訓(xùn)：對(duì)參與隨訪工作的人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使其熟悉隨訪流程、內(nèi)容及相關(guān)技術(shù)要求，掌握溝通技巧和服務(wù)規(guī)范。3.物資準(zhǔn)備：準(zhǔn)備隨訪所需的工具和物品，如血壓計(jì)、血糖儀、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、健康宣傳資料、隨訪記錄表等。（二）現(xiàn)場(chǎng)隨訪1.預(yù)約通知：通過(guò)電話、短信、社區(qū)公告等方式提前預(yù)約隨訪對(duì)象，告知隨訪時(shí)間、地點(diǎn)和內(nèi)容，確保隨訪對(duì)象知曉并做好準(zhǔn)備。2.見(jiàn)面溝通：隨訪人員與隨訪對(duì)象見(jiàn)面后，首先進(jìn)行自我介紹，說(shuō)明隨訪目的和大致流程，取得對(duì)象信任與配合。3.信息采集：按照隨訪內(nèi)容要求，詳細(xì)詢問(wèn)隨訪對(duì)象的健康狀況、生活方式、用藥情況等信息，進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，并如實(shí)記錄在隨訪記錄表中。4.健康指導(dǎo)：根據(jù)采集到的信息，針對(duì)隨訪對(duì)象存在的健康問(wèn)題，提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，包括疾病防治知識(shí)、飲食運(yùn)動(dòng)建議、心理調(diào)適方法等，提高對(duì)象健康意識(shí)和自我保健能力。5.問(wèn)題解答：耐心解答隨訪對(duì)象提出的關(guān)于健康方面的疑問(wèn)，提供專業(yè)的建議和指導(dǎo)，消除對(duì)象的顧慮。（三）隨訪記錄與整理1.及時(shí)記錄：隨訪過(guò)程中，隨訪人員要認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整地記錄隨訪信息，確保記錄內(nèi)容真實(shí)、客觀、清晰。2.審核歸檔：隨訪結(jié)束后，由專人對(duì)隨訪記錄表進(jìn)行審核，檢查記錄內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，審核無(wú)誤后及時(shí)歸檔保存，納入居民健康檔案管理。3.信息錄入：將隨訪信息及時(shí)錄入基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息化管理，便于查詢、統(tǒng)計(jì)和分析。（四）隨訪跟蹤與轉(zhuǎn)診1.跟蹤管理：對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題或異常情況，要進(jìn)行跟蹤管理，定期復(fù)查，觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整健康管理方案。2.轉(zhuǎn)診服務(wù)：對(duì)于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的患者，要及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好轉(zhuǎn)診記錄和跟蹤隨訪，確保患者得到及時(shí)有效的治療。四、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.隨訪覆蓋率：轄區(qū)內(nèi)各類重點(diǎn)人群隨訪覆蓋率達(dá)到國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，即06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者等隨訪覆蓋率不低于[X]%。2.隨訪及時(shí)率：按照隨訪計(jì)劃要求，按時(shí)對(duì)隨訪對(duì)象進(jìn)行隨訪，隨訪及時(shí)率不低于[X]%。3.隨訪記錄完整性：隨訪記錄表填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，各項(xiàng)信息無(wú)缺漏，記錄合格率不低于[X]%。4.健康指導(dǎo)有效性：針對(duì)隨訪對(duì)象存在的健康問(wèn)題，提供的健康指導(dǎo)具有針對(duì)性、實(shí)用性，能夠有效提高對(duì)象健康意識(shí)和自我保健能力。（二）質(zhì)量監(jiān)測(cè)1.定期抽查：定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行抽查，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的隨訪記錄進(jìn)行檢查，評(píng)估隨訪質(zhì)量。2.數(shù)據(jù)分析：利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解隨訪工作的整體情況，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查：不定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看隨訪工作開(kāi)展情況，包括隨訪流程執(zhí)行、人員操作規(guī)范、物資配備等方面。（三）質(zhì)量改進(jìn)1.問(wèn)題反饋：對(duì)質(zhì)量監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，明確責(zé)任單位和責(zé)任人，要求限期整改。2.原因分析：組織相關(guān)人員對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，查找影響隨訪質(zhì)量的因素，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。3.持續(xù)改進(jìn)：將質(zhì)量改進(jìn)措施納入日常工作管理，定期對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)估，不斷完善隨訪工作質(zhì)量控制機(jī)制，持續(xù)提高隨訪工作質(zhì)量。五、人員職責(zé)（一）隨訪醫(yī)生職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定隨訪計(jì)劃，按照隨訪流程和內(nèi)容要求，對(duì)隨訪對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面隨訪，準(zhǔn)確采集健康信息，進(jìn)行體格檢查和健康指導(dǎo)。2.認(rèn)真填寫(xiě)隨訪記錄表，確保記錄內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)將隨訪信息錄入基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。3.對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題進(jìn)行跟蹤管理，及時(shí)調(diào)整健康管理方案，對(duì)需要轉(zhuǎn)診的患者做好轉(zhuǎn)診記錄和跟蹤隨訪。4.定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，為隨訪對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)、高效的公共衛(wèi)生服務(wù)。（二）隨訪護(hù)士職責(zé)1.協(xié)助隨訪醫(yī)生做好隨訪準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備隨訪所需的物資和工具。2.在隨訪過(guò)程中，配合醫(yī)生進(jìn)行體格檢查、輔助檢查等操作，負(fù)責(zé)測(cè)量血壓、血糖等基本生命體征。3.負(fù)責(zé)對(duì)隨訪對(duì)象進(jìn)行健康教育宣傳，發(fā)放健康宣傳資料，解答一般性健康問(wèn)題。4.協(xié)助醫(yī)生做好隨訪記錄的整理和歸檔工作，確保隨訪資料的完整性和規(guī)范性。（三）管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織制定隨訪工作制度、計(jì)劃和流程，明確各崗位人員職責(zé)，確保隨訪工作有序開(kāi)展。2.定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改，確保隨訪工作質(zhì)量符合要求。3.組織開(kāi)展隨訪人員培訓(xùn)，提高隨訪人員業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，協(xié)調(diào)解決隨訪工作中遇到的困難和問(wèn)題。4.負(fù)責(zé)隨訪工作的績(jī)效考核，根據(jù)隨訪質(zhì)量、覆蓋率、及時(shí)率等指標(biāo)對(duì)隨訪人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，激勵(lì)工作人員積極履行職責(zé)。六、信息管理（一）居民健康檔案管理1.建立健全居民健康檔案管理制度，規(guī)范檔案的建立、使用、維護(hù)和更新流程。2.隨訪信息及時(shí)納入居民健康檔案，確保檔案內(nèi)容的連續(xù)性和完整性，為居民提供全面、系統(tǒng)的健康管理服務(wù)。3.加強(qiáng)居民健康檔案的安全管理，嚴(yán)格遵守檔案保密制度，防止信息泄露。（二）隨訪數(shù)據(jù)管理1.利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行集中管理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的電子化存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)和分析。2.定期對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行清理和核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性，為制定公共衛(wèi)生政策和開(kāi)展健康管理工作提供科學(xué)依據(jù)。3.按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)報(bào)送隨訪數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)的上傳和共享工作。七、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核內(nèi)容1.隨訪覆蓋率、及時(shí)率、記錄完整性等質(zhì)量指標(biāo)完成情況。2.健康指導(dǎo)效果，包括居民健康意識(shí)提高程度、自我保健能力提升情況等。3.隨訪工作的組織管理情況，如制度執(zhí)行、人員培訓(xùn)、物資保障等。4.居民滿意度調(diào)查結(jié)果。（二）考核方式1.定期考核：每季度或半年對(duì)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的隨訪工作進(jìn)行一次全面考核，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、電話核實(shí)等方式進(jìn)行。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，對(duì)隨訪工作進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。3.居民滿意度調(diào)查：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、電話訪談等方式，了解居民對(duì)隨訪服務(wù)的滿意度。