兒童康復醫(yī)療記錄模板示范兒童康復醫(yī)療記錄是貫穿康復全程的“生命線”，它不僅承載著患兒的功能變化軌跡，更是多學科團隊協(xié)作、家庭參與及療效驗證的核心依據(jù)。一份規(guī)范且實用的康復記錄，能讓治療師、醫(yī)師、家長在同一維度理解患兒進展，為精準干預提供“循證錨點”。以下結(jié)合臨床實踐，提供一套兼具專業(yè)性與實操性的兒童康復醫(yī)療記錄模板框架及示范案例。一、兒童康復醫(yī)療記錄的核心價值1.連續(xù)性追蹤：從初診評估到階段性康復，記錄功能障礙的“起點-變化-終點”，清晰呈現(xiàn)康復路徑；2.循證干預依據(jù)：通過量化評估數(shù)據(jù)（如運動評分、語言發(fā)展里程碑），為調(diào)整康復方案提供客觀支撐；3.多角色協(xié)同工具：醫(yī)師、治療師、家長可基于統(tǒng)一記錄語言（如“能獨立完成穿脫襪子，需輔助調(diào)整襪口”），避免信息偏差；4.法律與倫理保障：規(guī)范的記錄是醫(yī)療行為合規(guī)性的體現(xiàn)，也為特殊情況（如糾紛、醫(yī)保審核）提供事實依據(jù)。二、兒童康復醫(yī)療記錄模板框架（示范版）（一）基本信息模塊核心作用：錨定患兒身份與核心診斷，為后續(xù)記錄建立“坐標”。項目填寫說明與示例------------------------------------------------------患兒姓名全名（如：明明）性別/年齡男/3歲2月（避免精確出生日期，可用“2021年X月出生”）家庭信息監(jiān)護人姓名（父親李X）、聯(lián)系地址（城市+區(qū)，隱去門牌號）初診日期2024年X月X日主要診斷腦性癱瘓（痙攣型，左側(cè)肢體運動障礙）

（或“自閉癥譜系障礙，伴語言發(fā)育遲緩”等，結(jié)合ICD-10編碼簡化表述）轉(zhuǎn)診/接診醫(yī)師張醫(yī)師（兒童康復科）（二）康復評估記錄模塊核心作用：用“數(shù)據(jù)+行為觀察”描繪患兒功能基線，明確康復靶目標。1.多維度評估（示例：3歲腦性癱瘓患兒）運動功能（PT/OT）：評估工具：GMFM-88（粗大運動功能測量量表）、Melbourne評分（肌張力）；評估結(jié)果：GMFM-88評分60/88（第3階段：跪走、扶站）；左側(cè)上肢肌張力AshworthⅡ級；精細運動可抓握2cm積木，但無法完成“拇指-食指對指”；評估人員：王治療師（PT）、劉治療師（OT）。認知與語言：評估工具：PPVT（圖片詞匯測試）、REEL-4（語言發(fā)育量表）；評估結(jié)果：PPVT處于2-3歲水平（識別5種常見物品）；語言表達僅單音節(jié)（“爸”“媽”），無主動交流意圖；評估人員：陳醫(yī)師（兒童神經(jīng)科）、李治療師（ST）。社交與日常生活能力：觀察記錄：與陌生人互動時回避眼神，僅在家長指令下完成“遞物”動作；ADL（日常生活能力）中，進食需完全輔助，穿衣可完成“伸臂入袖”（需引導）。（三）康復干預計劃模塊核心作用：將評估結(jié)論轉(zhuǎn)化為“可執(zhí)行、可驗證”的康復行動，兼顧專業(yè)性與家庭參與度。1.目標設定（SMART原則）短期目標（1個月）：左側(cè)上肢肌張力降至AshworthⅠ級；可獨立扶站1分鐘（靜態(tài)平衡）。長期目標（3個月）：輔助下行走（助行器）連續(xù)5米；語言表達出現(xiàn)2字短語（如“要水”“媽媽抱”）。2.干預措施（分領域+家庭配合）干預領域措施細節(jié)頻率/時長執(zhí)行人員----------------------------------------------------------------------------運動（PT）Bobath技術牽伸左側(cè)肢體（降低肌張力）；

步態(tài)訓練（平行杠內(nèi)邁步）每周5次，每次40分鐘王治療師精細運動（OT）串珠訓練（2.5cm珠子）、握筆涂鴉（粗桿筆）每周3次，每次30分鐘劉治療師語言（ST）口肌訓練（吹泡泡、舌運動）；

仿說練習（“燈”“車”等高頻詞）每周3次，每次30分鐘李治療師家庭配合每日15分鐘家庭PT（牽伸左側(cè)肢體）；

語言刺激（看圖指認+仿說）每日2次，每次15分鐘患兒父親（李X）（四）階段進展記錄模塊核心作用：動態(tài)捕捉康復效果，為方案調(diào)整提供“實時反饋”。1.進展追蹤（1個月后）運動功能：左側(cè)上肢肌張力AshworthⅠ級（目標達成）；可獨立扶站2分鐘（超額完成，原目標1分鐘）；語言表達：能仿說“燈”“車”，偶發(fā)2字短語（如“要糖”）；家屬反饋：患兒主動抓握玩具次數(shù)增多，對“模仿動物叫聲”游戲興趣提升。2.方案調(diào)整建議PT：增加步態(tài)訓練強度（引入階梯練習），頻率調(diào)整為每周6次；ST：從“仿說”過渡到“主動表達引導”（如“我要+物品”）；家庭作業(yè)：加入“拋接球”游戲（提升雙側(cè)協(xié)調(diào)），每日10分鐘。（五）總結(jié)與轉(zhuǎn)歸建議模塊核心作用：階段性復盤康復成效，為下一步方向提供決策依據(jù)。1.3個月總結(jié)（示例）功能變化：運動（可輔助行走5米）、語言（2-3字短語主動表達）、認知（識別10種物品）均達預期；待突破點：獨立行走穩(wěn)定性不足（需持續(xù)步態(tài)訓練），社交互動仍被動。2.轉(zhuǎn)歸建議康復方向：繼續(xù)康復3個月，目標“獨立行走（無輔助）+主動社交回應”；跨領域協(xié)作：轉(zhuǎn)介至特教機構(gòu)，開展“融合預備訓練”（如集體游戲適應）；醫(yī)師簽名：張醫(yī)師（日期：2024年X月X日）。三、填寫實操要點與“避坑”指南1.客觀性優(yōu)先：用“行為+數(shù)據(jù)”替代主觀評價，如“能獨立完成穿脫襪子（需輔助調(diào)整襪口1次）”，而非“孩子很聰明，進步特別大”；2.時效性保障：每次評估/干預后24小時內(nèi)記錄，避免“回憶式填寫”導致偏差；3.多學科協(xié)同：允許PT、ST、心理治療師分別填寫子模塊，主管醫(yī)師需整合“矛盾點”（如“家長認為語言進步快，ST評估顯示理解能力仍滯后”需進一步觀察）；4.隱私保護：隱去可識別信息（如家庭具體門牌號、監(jiān)護人身份證號），用“城市+區(qū)”“父親/母親”等模糊表述。四、示范案例（簡化版）患兒：明明（男，3歲2月）診斷：腦性癱瘓（痙攣型，左側(cè)肢體運動障礙）（一）首次評估（2024年X月X日）運動：GMFM-88評分60/88（第3階段）；左側(cè)上肢肌張力Ⅱ級；語言：單音節(jié)表達，無主動交流；認知：識別5種物品；綜合結(jié)論：運動功能障礙（左側(cè)為主），認知語言落后，需多維度干預。（二）首階段康復計劃（3個月）短期目標（1個月）：左側(cè)肌張力降至Ⅰ級，獨立扶站1分鐘；干預措施：PT（每周5次）、OT（每周3次）、ST（每周3次）+家庭配合；（三）1個月進展（2024年X月X日）運動：肌張力Ⅰ級，扶站2分鐘（超額）；語言：仿說2字短語；調(diào)整：PT增加步態(tài)訓練，ST引導主動表達；（四）3個月總結(jié)成效：輔助行走5米，語言主動表達；建議：繼續(xù)康復3個月，轉(zhuǎn)介特教機構(gòu)。結(jié)語兒童康復記錄的本質(zhì)是“用文字與數(shù)據(jù)雕刻成長軌跡”。模板需結(jié)合機構(gòu)特色、患兒個體