工傷事故死亡賠償法律協(xié)議范本甲方（用人單位）：____________________統(tǒng)一社會信用代碼：____________________地址：____________________法定代表人：____________________職務(wù)：____________________乙方（死者家屬）：1.姓名：__________身份證號：__________聯(lián)系電話：__________與死者關(guān)系：__________2.姓名：__________身份證號：__________聯(lián)系電話：__________與死者關(guān)系：__________（注：若有多名家屬，依次列明）一、事故經(jīng)過及認(rèn)定____年____月____日，死者_(dá)_________在甲方處從事__________工作時，因__________（事故原因）導(dǎo)致死亡。經(jīng)__________（勞動保障部門名稱）于____年____月____日作出的《工傷認(rèn)定決定書》（編號：__________）認(rèn)定，本次事故屬于工傷（工亡）事故。雙方對事故經(jīng)過及工傷認(rèn)定結(jié)論無異議。二、賠償金額及構(gòu)成甲、乙雙方一致確認(rèn)，甲方就本次工傷死亡事故向乙方支付以下賠償款項：1.喪葬補(bǔ)助金：按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資計算6個月，計人民幣__________元（大寫：__________元整）；2.一次性工亡補(bǔ)助金：按照上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍計算，計人民幣__________元（大寫：__________元整）；3.供養(yǎng)親屬撫恤金：按照死者本人工資的__________%（配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人/孤兒每人每月增加10%，合計不超過死者生前工資）計算，計人民幣__________元/月，支付至__________（供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件時止）；4.其他費用（含處理事故的交通費、住宿費、誤工費等）：計人民幣__________元（大寫：__________元整）。以上各項賠償款合計人民幣__________元（大寫：__________元整）。三、支付方式1.甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，向乙方指定賬戶支付賠償款人民幣__________元（大寫：__________元整）；2.剩余賠償款人民幣__________元（大寫：__________元整），應(yīng)于__________（如“工傷認(rèn)定結(jié)論生效”“保險理賠完成”等條件）后____日內(nèi)支付完畢。乙方指定收款賬戶：戶名：__________開戶行：__________賬號：__________四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方義務(wù)1.按本協(xié)議約定的時間、金額向乙方支付賠償款項；2.配合乙方辦理工傷認(rèn)定、保險理賠等相關(guān)手續(xù)（如有）；3.對乙方提供的個人信息及事故資料予以保密（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。（二）乙方義務(wù)1.向甲方提供真實、合法的證明材料（如親屬關(guān)系證明、死亡證明、工傷認(rèn)定書等）；2.收到每筆賠償款后，向甲方出具書面收款確認(rèn)書；3.全體家屬一致確認(rèn)：本協(xié)議賠償款為甲方全部賠償責(zé)任，乙方不得再就本次事故向甲方或第三方主張任何賠償；4.妥善處理死者喪葬及后續(xù)事宜，不得干擾甲方正常經(jīng)營。五、違約責(zé)任1.若甲方逾期支付賠償款，每逾期一日，按未支付金額的____%向乙方支付違約金；逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除協(xié)議并要求一次性支付全部款項及違約金。2.若乙方違反約定重復(fù)索賠或提供虛假材料，應(yīng)退還已收款項，并按協(xié)議總金額的____%支付違約金；給甲方造成損失的，另行賠償。六、爭議解決本協(xié)議履行中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，向甲方所在地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，對仲裁裁決不服的，可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。七、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，__________（相關(guān)部門）備案____份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：____________________日期：____年____月____日乙方（簽字/按手?。篲___________________（各家屬依次簽字/按手印）日期：____年____月____日簽訂要點與法律依據(jù)一、法律依據(jù)本協(xié)議的核心依據(jù)為《工傷保險條例》第三十九條：職工因工死亡，其近親屬可從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金（6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資）、一次性工亡補(bǔ)助金（上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍）、供養(yǎng)親屬撫恤金（按職工工資一定比例發(fā)放，總和≤生前工資）。若用人單位未繳納工傷保險，全部賠償責(zé)任由用人單位承擔(dān)（《工傷保險條例》第六十二條）。此外，協(xié)議的效力、違約責(zé)任等條款需符合《民法典》合同編的規(guī)定，確保協(xié)議合法有效。二、簽訂前必審要點1.賠償金額合法性：核查賠償項目是否完整（喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金為法定必賠項目）；金額是否不低于法定標(biāo)準(zhǔn)（如一次性工亡補(bǔ)助金需按“上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入×20”計算，具體金額需根據(jù)實際年度調(diào)整）。2.家屬內(nèi)部協(xié)商：工亡賠償款屬于死者近親屬的共同財產(chǎn)，乙方內(nèi)部應(yīng)就賠償款分配達(dá)成一致（可簽訂《賠償款分配協(xié)議》作為附件），明確各家屬的分配比例及方式，避免后續(xù)因分配糾紛起訴用人單位。3.協(xié)議條款清晰性：付款時間、金額、賬戶信息需明確（避免“盡快支付”“適當(dāng)賠償”等模糊表述）；違約責(zé)任需對等（如甲方逾期付款的違約金比例，乙方違約的退款及賠償責(zé)任）。4.證據(jù)留存意識：簽訂協(xié)議后，雙方需留存協(xié)議原件、付款憑證、收款確認(rèn)書等證據(jù)，以備糾紛查證。三、家屬方特別提示若對賠償金額、條款合法性存疑，建議咨詢專業(yè)