病歷書寫規(guī)范與實務操作指南病歷作為醫(yī)療行為的原始記錄載體，兼具臨床診療軌跡追蹤、醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)療糾紛舉證、醫(yī)學科研數(shù)據(jù)支撐等多重價值。《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》明確規(guī)定，病歷資料是認定醫(yī)療行為是否存在過錯的核心依據(jù)；《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）則從技術層面規(guī)范了書寫的原則與要求。一、病歷書寫的核心原則與規(guī)范定位病歷書寫需恪守四大原則，確保記錄的科學性與法律效力：真實性：記錄內(nèi)容必須與患者實際病情、診療行為一致，嚴禁虛構、篡改（如體溫單數(shù)據(jù)需與實際測量值相符，不得主觀臆造）；完整性：涵蓋患者從接診到出院（或死亡）的全流程信息，小至過敏史、家族史，大至手術方案、多學科會診意見，均需無遺漏記錄；及時性：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，首次病程記錄需入院8小時內(nèi)完成，日常病程記錄按病情輕重（急危重癥每天、一般患者3天內(nèi)）更新；規(guī)范性：術語需采用醫(yī)學通用規(guī)范（如“心肌梗死”而非“心?！?，除非科室有約定縮寫），字跡清晰可辨（電子病歷需格式規(guī)范、簽名有效）。二、各類型病歷的書寫實務與細節(jié)把控（一）門（急）診病歷：快速、精準的“首診快照”門（急）診病歷需在接診當時完成，內(nèi)容需緊扣“快速定位病情”的目標：主訴：提煉患者最突出的癥狀/體征+時間，如“間斷胸痛1周，加重2小時”（避免“不舒服很久了”這類模糊表述）；現(xiàn)病史：按“時間線+癥狀演變+診療經(jīng)過”邏輯書寫，如“患者1周前無誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，每次持續(xù)約5分鐘，休息后緩解；2小時前疼痛加重，呈壓榨樣，向左肩放射，伴大汗，自行含服硝酸甘油無效，遂來院”；體征、輔助檢查（如急診心電圖提示ST段抬高）、初步診斷、處理意見（用藥、轉(zhuǎn)診、留觀等）需逐項清晰記錄，尤其需主動詢問并標注“過敏史”“既往慢性病史”（如高血壓未控制可能影響急診用藥選擇）。（二）住院病歷：系統(tǒng)診療的“全程檔案”1.入院記錄：全面梳理病情的“開篇之作”主訴：同門診邏輯，但需更精煉（≤20字為宜），如“多飲多食多尿1月，消瘦5kg”；現(xiàn)病史：需包含“起病時間、誘因、癥狀特點（部位、性質(zhì)、程度、頻率、緩解/加重因素）、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（外院檢查、用藥及療效）、目前狀態(tài)”，忌流水賬式記錄（如“患者來看病，說自己不舒服，然后做了檢查……”）；既往史/個人史/家族史：需逐項排查（如“否認肝炎、結(jié)核病史，有20年吸煙史，父親患糖尿病”），避免“無特殊”泛泛而談（除非確無相關病史）。2.病程記錄：動態(tài)診療的“實時日志”首次病程記錄：需在入院8小時內(nèi)完成，包含“病例特點（歸納病史、體征、檢查的核心信息）、擬診討論（鑒別診斷+支持點/不支持點）、診療計劃（檢查、用藥、觀察要點）”，忌“診斷明確，治療方案合理”這類空話，需體現(xiàn)思維過程（如“患者老年男性，急性起病，胸痛伴ST段抬高，需鑒別急性心梗與主動脈夾層：后者多伴背部放射痛、雙側(cè)血壓差大，本院CTA已排除，故優(yōu)先考慮心梗”）；日常病程記錄：按病情分級記錄：急危重癥（如ICU患者）：每日記錄，重點寫“病情變化、搶救措施、生命體征、檢驗檢查回報及解讀”；一般患者：3天內(nèi)至少1次，內(nèi)容需“有血有肉”（如“患者今日體溫降至正常，咳嗽減輕，痰量減少，繼續(xù)當前抗感染方案；明日復查血常規(guī)評估炎癥指標”），避免“患者無不適，治療同前”的敷衍記錄；交接班記錄/轉(zhuǎn)科記錄：需清晰交接“目前診斷、病情現(xiàn)狀、后續(xù)注意事項”（如“患者因‘肺炎’入院，經(jīng)治療體溫正常，咳嗽緩解，今日轉(zhuǎn)呼吸科進一步康復治療，需注意……”）。3.手術相關記錄：精準還原操作細節(jié)術前討論記錄：需包含“病情評估、手術指征/禁忌證、術式選擇依據(jù)、風險預案”，參與討論的醫(yī)師需簽名（體現(xiàn)多學科/層級決策）；手術記錄：術后24小時內(nèi)完成（特殊情況48小時內(nèi)），需詳細記錄“手術時間、體位、切口、探查過程、操作步驟、術中出血/輸血、標本情況、關腹/關胸細節(jié)”，忌“順利完成手術”這類模糊表述（如“于腹腔鏡下分離膽囊三角，鉗夾膽囊動脈并離斷，完整切除膽囊，標本送病檢，術中出血約50ml，未輸血”）；術后首次病程記錄：需記錄“術中情況、術后診斷、生命體征、注意事項（如‘術后需密切觀察引流液量及顏色，警惕出血’）”。三、常見誤區(qū)的識別與規(guī)避策略（一）時間節(jié)點失誤：“遲交”與“錯時”典型錯誤：搶救結(jié)束后8小時才補記搶救記錄，或入院10小時才寫首次病程；規(guī)避方法：設置電子提醒（如醫(yī)院HIS系統(tǒng)的“待完成病歷”彈窗），急危重癥病歷優(yōu)先完成，必要時雙人核對時間節(jié)點。（二）內(nèi)容邏輯矛盾：“各寫各的”典型錯誤：病程記錄寫“患者今日下床活動”，護理記錄卻記“絕對臥床”；檢驗單提示“血紅蛋白80g/L”，病程卻寫“無貧血”；規(guī)避方法：建立“三級核對”制度（管床醫(yī)師自查、上級醫(yī)師復核、質(zhì)控員抽查），重點核對“診療措施-病情變化-檢查結(jié)果”的一致性。（三）簽名與術語不規(guī)范：“小細節(jié)，大風險”簽名錯誤：代簽、潦草無法辨認（電子病歷需用數(shù)字證書簽名，避免“默認系統(tǒng)簽名”）；術語錯誤：用“拉肚子”代替“腹瀉”，用“心口疼”代替“胸痛”，或自創(chuàng)縮寫（如“肺Ca”未標注全稱，易引發(fā)歧義）；規(guī)避方法：定期開展“病歷術語規(guī)范培訓”，將常用縮寫（如“PCI”“COPD”）在科室內(nèi)部統(tǒng)一并備案，簽名需清晰可追溯。四、信息化時代的病歷書寫新挑戰(zhàn)與應對（一）電子病歷：效率與規(guī)范的平衡結(jié)構化填寫：電子病歷模板需“個性化修改”，避免直接復制（如“患者男性，65歲，因‘咳嗽’入院……”，需替換為實際患者信息，刪除模板中無關內(nèi)容）；系統(tǒng)時間管理：確保電子病歷系統(tǒng)時間與醫(yī)院時鐘同步，避免“記錄時間早于操作時間”的邏輯錯誤；電子簽名效力：按《電子簽名法》要求，使用經(jīng)認證的數(shù)字簽名，杜絕“手寫簽名掃描后上傳”的違規(guī)操作。（二）AI輔助與人工審核：互補而非替代AI可輔助生成“現(xiàn)病史框架”“鑒別診斷列表”，但需人工審核修正（如AI可能誤判“胸痛”的鑒別方向，需醫(yī)師結(jié)合臨床經(jīng)驗調(diào)整）；利用“病歷質(zhì)控系統(tǒng)”的智能提醒（如“未記錄過敏史”“手術記錄缺標本描述”等彈窗），提升自查效率。五、病歷質(zhì)量的自查與持續(xù)改進（一）自查三維度：完整、邏輯、規(guī)范完整性：檢查“是否缺頁（如知情同意書、特殊檢查記錄）”“是否漏項（如家族史、出院醫(yī)囑）”；邏輯性：驗證“診斷與癥狀是否匹配”“治療措施與病情變化是否呼應”（如“診斷肺炎，卻未用抗生素”需修正）；規(guī)范性：核對“術語是否標準”“簽名是否清晰”“時間是否準確”。（二）質(zhì)控流程：科室-院級的雙層把關科室質(zhì)控：主治醫(yī)師每周抽查在架病歷，住院醫(yī)師出院前自查，護士長核對護理記錄與病程的一致性；院級質(zhì)控：質(zhì)控科按月抽取歸檔病歷，對“甲級病歷率”“缺陷病歷類型”進行分析，反饋至科室整改。（三）案例復盤：從錯誤中學習案例1：某病歷“現(xiàn)病史”寫“患者發(fā)熱，體溫39.5℃，予退熱治療后體溫正?！保w溫單顯示最高體溫38.2℃——教訓：需以客觀檢查/記錄為準，避免主觀臆斷；案例2：某手術記錄“切除腫瘤約5cm”，但病理報告顯示腫瘤2cm——教訓：需術中精準測量，記錄與后續(xù)檢查需呼應。結(jié)語：病歷書寫，既是技術，更是責任病歷書寫的質(zhì)量，折射出醫(yī)療行為的嚴謹性與醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。它不僅是“應付檢查的文