意識(shí)模糊評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（CAM）：臨床譫妄評(píng)估的核心工具與實(shí)踐方法在臨床實(shí)踐中，譫妄（意識(shí)模糊狀態(tài)）作為一種急性腦功能障礙，常伴隨認(rèn)知紊亂、注意力受損及意識(shí)水平波動(dòng)。若未及時(shí)識(shí)別，可能顯著增加患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院周期甚至影響遠(yuǎn)期預(yù)后。意識(shí)模糊評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（ConfusionAssessmentMethod，CAM）作為譫妄評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”工具之一，憑借操作簡(jiǎn)便、特異性與敏感性兼?zhèn)涞奶攸c(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)、老年醫(yī)學(xué)、外科術(shù)后等場(chǎng)景。本文將系統(tǒng)解析CAM的核心邏輯、評(píng)估步驟及臨床實(shí)踐要點(diǎn)，為醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)從業(yè)者提供可落地的譫妄篩查指南。一、CAM的核心評(píng)估維度與設(shè)計(jì)邏輯CAM的研發(fā)基于譫妄的核心臨床特征，通過(guò)四個(gè)關(guān)鍵維度的組合判斷，實(shí)現(xiàn)對(duì)譫妄的快速識(shí)別：1.急性起病與病程波動(dòng)（AcuteOnsetandFluctuatingCourse）譫妄的核心特點(diǎn)之一是病程呈波動(dòng)性，常表現(xiàn)為“時(shí)好時(shí)壞”的認(rèn)知狀態(tài)。評(píng)估時(shí)需對(duì)比患者基線認(rèn)知水平（如既往精神狀態(tài)、家屬/病歷提供的信息），判斷是否存在“急性發(fā)作”（數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知改變）或“癥狀波動(dòng)”（同一日或不同時(shí)段認(rèn)知狀態(tài)明顯變化，如上午清醒下午混亂）。2.注意力不集中（Inattention）注意力受損是譫妄最敏感的指標(biāo)之一。臨床常用評(píng)估方法包括：數(shù)字倒減法：讓患者從100連續(xù)減7（或從20減3），觀察是否出現(xiàn)錯(cuò)誤、停頓、重復(fù)或邏輯混亂（如“100-7=93，93-7=86…86-7=79？不對(duì)，應(yīng)該是78？”）；月份倒序回憶：要求患者從12月倒敘說(shuō)出月份（“12月、11月、10月…”），觀察是否遺漏、順序錯(cuò)誤或反應(yīng)遲緩；指令執(zhí)行：給予簡(jiǎn)單指令（如“先伸出右手，再伸出左手”），判斷是否能準(zhǔn)確、及時(shí)完成，或出現(xiàn)注意力分散（如中途停頓、錯(cuò)誤執(zhí)行）。3.思維紊亂（DisorganizedThinking）表現(xiàn)為言語(yǔ)邏輯混亂、內(nèi)容不連貫，或出現(xiàn)妄想、幻覺(jué)等精神病性癥狀。臨床觀察要點(diǎn)包括：患者回答問(wèn)題時(shí)是否“答非所問(wèn)”（如詢問(wèn)“今天幾號(hào)”，回答“我要回家，孩子還在等我”）；言語(yǔ)是否“碎片化”（如短句堆砌、缺乏邏輯關(guān)聯(lián)）；家屬或護(hù)士是否報(bào)告患者出現(xiàn)“胡言亂語(yǔ)”“說(shuō)看到不存在的人/物”等情況。4.意識(shí)水平改變（AlteredLevelofConsciousness）涵蓋從“過(guò)度警覺(jué)”（如躁動(dòng)、對(duì)刺激過(guò)度敏感）到“嗜睡、昏睡”的全范圍意識(shí)狀態(tài)異常。評(píng)估時(shí)可結(jié)合格拉斯哥昏迷量表（GCS）的“睜眼反應(yīng)”“語(yǔ)言反應(yīng)”或直接觀察：患者是否“難以喚醒”“醒后很快再次入睡”，或“異常興奮、無(wú)法安靜”。CAM陽(yáng)性判斷邏輯：當(dāng)患者同時(shí)滿足「急性起病+注意力不集中」，且額外滿足「思維紊亂」或「意識(shí)水平改變」時(shí)，即可判定為譫妄（CAM陽(yáng)性）。這種“2+1”的組合設(shè)計(jì)，既保證了對(duì)譫妄核心特征的覆蓋，又通過(guò)維度間的邏輯關(guān)聯(lián)提高了診斷特異性。二、CAM的臨床評(píng)估步驟與實(shí)操要點(diǎn)（一）評(píng)估前準(zhǔn)備1.環(huán)境與狀態(tài)控制：選擇安靜、光線適中的環(huán)境，避免強(qiáng)光、噪音干擾；確?；颊弑犙矍夷芘浜虾?jiǎn)單指令（若患者昏迷、氣管插管或重度鎮(zhèn)靜，需待意識(shí)恢復(fù)后評(píng)估）；2.信息收集：通過(guò)家屬、病歷或既往認(rèn)知評(píng)估（如MMSE、MoCA）了解患者基線認(rèn)知水平，明確“認(rèn)知改變”是否為“急性新發(fā)”；3.評(píng)估時(shí)機(jī)：譫妄呈波動(dòng)性，建議定時(shí)評(píng)估（如ICU患者每8小時(shí)一次，老年病房每日早晚各一次），而非單次評(píng)估。（二）分維度評(píng)估流程1.維度1：急性起病與波動(dòng)提問(wèn)家屬/護(hù)士：“患者今天（或最近）的精神狀態(tài)和昨天（或基線）比，有沒(méi)有突然變差？有沒(méi)有時(shí)好時(shí)壞的情況？”若回答“是”，則該維度陽(yáng)性。2.維度2：注意力評(píng)估選擇數(shù)字倒減或月份倒序（二選一，避免重復(fù)測(cè)試導(dǎo)致疲勞）：數(shù)字倒減：“請(qǐng)從100開(kāi)始，每次減7，告訴我結(jié)果，比如100-7=93，接著93-7=？”觀察患者是否在3次減法內(nèi)出現(xiàn)2次及以上錯(cuò)誤（如計(jì)算錯(cuò)誤、停頓超過(guò)5秒、重復(fù)數(shù)字），或表現(xiàn)出明顯的“注意力漂移”（如中途問(wèn)“為什么要減7？”“我記不清了”）；月份倒序：“請(qǐng)從12月開(kāi)始，倒著說(shuō)出每個(gè)月，比如12月、11月、10月……”若患者遺漏2個(gè)及以上月份（如跳過(guò)10月、8月），或順序混亂（如說(shuō)“12月、10月、11月”），則注意力維度陽(yáng)性。3.維度3：思維紊亂評(píng)估通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)（如“您現(xiàn)在在哪里？”“今天發(fā)生了什么事？”）或觀察日常言語(yǔ)，判斷是否存在：邏輯斷裂：如回答“我在醫(yī)院，但醫(yī)院在天上，我要坐飛機(jī)回家”；內(nèi)容荒謬：如“護(hù)士給我的藥是毒藥，他們想害我”；幻覺(jué)/妄想：家屬報(bào)告患者“說(shuō)看到房間里有老虎”“認(rèn)為醫(yī)生偷了他的錢”。若存在上述任意一種表現(xiàn)，思維紊亂維度陽(yáng)性。4.維度4：意識(shí)水平評(píng)估觀察或提問(wèn)：若患者難以喚醒（需大聲呼喊或輕拍才能睜眼）、醒后立即昏睡（回答1-2個(gè)問(wèn)題后再次入睡），或?qū)Υ碳o(wú)反應(yīng)，則意識(shí)水平為“嗜睡/昏睡”；若患者異常躁動(dòng)（試圖拔管、無(wú)目的抓撓、對(duì)醫(yī)護(hù)操作過(guò)度抵抗）、語(yǔ)無(wú)倫次且興奮，則意識(shí)水平為“過(guò)度警覺(jué)”；若意識(shí)狀態(tài)介于“清醒”與“嗜睡/過(guò)度警覺(jué)”之間（如反應(yīng)遲鈍、回答問(wèn)題緩慢但能喚醒），則為“模糊”。只要意識(shí)水平偏離“完全清醒、反應(yīng)敏捷”，該維度即陽(yáng)性。（三）結(jié)果判定將四個(gè)維度的結(jié)果整合：若「急性起病+注意力不集中」均為陽(yáng)性，且「思維紊亂」或「意識(shí)水平改變」任意一項(xiàng)陽(yáng)性→CAM陽(yáng)性（譫妄）；若僅滿足其中部分維度→CAM陰性（非譫妄性認(rèn)知障礙或正常）。三、CAM的臨床應(yīng)用價(jià)值與場(chǎng)景（一）核心優(yōu)勢(shì)1.高效性：全程評(píng)估僅需5-10分鐘，適合床邊快速篩查；2.準(zhǔn)確性：針對(duì)成年患者，CAM的敏感性約94%-100%，特異性約90%-95%（對(duì)比精神科醫(yī)師診斷），顯著優(yōu)于主觀判斷；3.普適性：適用于ICU（機(jī)械通氣患者可通過(guò)“睜眼+簡(jiǎn)單指令”評(píng)估）、老年病房、外科術(shù)后、腫瘤終末期等場(chǎng)景，甚至可通過(guò)“家屬代評(píng)”（如CAM-C、CAM-F）覆蓋認(rèn)知障礙或無(wú)法配合的患者。（二）關(guān)鍵應(yīng)用場(chǎng)景1.ICU譫妄篩查：重癥患者因鎮(zhèn)靜、感染、器官功能障礙等易發(fā)生譫妄，CAM可早期識(shí)別（如“ICU譫妄每日評(píng)估”），指導(dǎo)調(diào)整鎮(zhèn)靜方案（如避免苯二氮?類）、增加早期活動(dòng)，降低機(jī)械通氣時(shí)間與住院成本；2.老年患者術(shù)后管理：髖部骨折、大手術(shù)后的老年患者譫妄發(fā)生率高達(dá)30%-50%，CAM可幫助護(hù)士/醫(yī)生快速區(qū)分“術(shù)后譫妄”與“正常術(shù)后疲勞”，及時(shí)啟動(dòng)非藥物干預(yù)（如定向護(hù)理、多感官刺激）；3.癡呆患者的譫妄鑒別：癡呆患者認(rèn)知基線差，譫妄易被誤認(rèn)為“病情加重”，CAM通過(guò)“急性波動(dòng)”維度，可區(qū)分“慢性癡呆進(jìn)展”與“急性譫妄疊加”，避免過(guò)度用藥。四、評(píng)估注意事項(xiàng)與常見(jiàn)誤區(qū)（一）局限性與排除情況1.特殊人群限制：重度失語(yǔ)/構(gòu)音障礙患者：無(wú)法完成語(yǔ)言類測(cè)試（如數(shù)字倒減），需結(jié)合“非語(yǔ)言注意力測(cè)試”（如指認(rèn)圖片、執(zhí)行手勢(shì)指令）；重度癡呆患者：基線認(rèn)知極差，需依賴家屬提供的“急性波動(dòng)”證據(jù)，避免將“慢性癡呆”誤判為譫妄；深度鎮(zhèn)靜/昏迷患者：需待意識(shí)恢復(fù)（如RASS評(píng)分≥-3）后評(píng)估，否則會(huì)漏診“鎮(zhèn)靜后譫妄”。2.評(píng)估者偏倚：新手易誤判“注意力不集中”為“認(rèn)知障礙”（如癡呆患者的基線注意力差，需結(jié)合“急性波動(dòng)”判斷）；過(guò)度依賴“思維紊亂”（如將術(shù)后譫妄的“胡言亂語(yǔ)”與“醉酒譫妄”混淆，需結(jié)合意識(shí)水平）。（二）優(yōu)化建議1.培訓(xùn)與校準(zhǔn)：新使用者需通過(guò)“標(biāo)準(zhǔn)化患者”或真實(shí)病例演練，確保對(duì)四個(gè)維度的判斷一致（如與精神科醫(yī)師共同評(píng)估，提高診斷一致性）；2.動(dòng)態(tài)評(píng)估：因譫妄“波動(dòng)”特點(diǎn)，建議每8-12小時(shí)重復(fù)評(píng)估，記錄癥狀變化（如晨間清醒、午后混亂）；3.結(jié)合其他工具：若CAM結(jié)果存疑（如癡呆患者），可聯(lián)合使用“譫妄分級(jí)量表（DRS-R-98）”或“4AT量表”，提高診斷準(zhǔn)確性。五、臨床案例：CAM在老年術(shù)后譫妄中的應(yīng)用病例背景：張XX，78歲女性，因股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，既往無(wú)癡呆史。術(shù)后第2天，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者“白天昏睡、晚上躁動(dòng)，胡言亂語(yǔ)說(shuō)‘有人要偷我的腿’”。CAM評(píng)估過(guò)程：1.急性起病與波動(dòng)：家屬確認(rèn)“術(shù)前精神正常，術(shù)后第一天還能認(rèn)人，今天突然糊涂”（陽(yáng)性）；2.注意力評(píng)估：嘗試數(shù)字倒減（100-7），患者僅完成“100-7=93”后停頓，眼神漂移，無(wú)法繼續(xù)（陽(yáng)性）；3.思維紊亂：提問(wèn)“您在哪里？”，患者回答“在我家，小偷在門口，我的腿被他們鋸了”（邏輯混亂+妄想，陽(yáng)性）；4.意識(shí)水平：白天需大聲呼喊喚醒，醒后回答1-2句即昏睡；夜間躁動(dòng)、語(yǔ)無(wú)倫次（意識(shí)水平改變，陽(yáng)性）。結(jié)果判定：CAM陽(yáng)性（譫妄）。干預(yù)措施：?jiǎn)?dòng)“譫妄管理方案”：停用苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥，增加日間定向護(hù)理（時(shí)鐘、日歷、家屬照片），夜間減少聲光刺激，補(bǔ)充維生素B1（排除Wernicke腦?。?4小時(shí)后患者意識(shí)清晰，可正確回答問(wèn)題，CAM轉(zhuǎn)為陰性。六、總結(jié)與展望意識(shí)模糊評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（CAM）通過(guò)對(duì)“急性波動(dòng)、注意力、思維、意識(shí)”四個(gè)核心維度的精準(zhǔn)捕捉，為臨床提供了一套“快速、可靠、普適”的譫妄篩查工具