妊娠期血液病臨床診療指南妊娠期女性的血液系統(tǒng)因生理適應(yīng)性改變與病理因素交織，易出現(xiàn)各類血液學(xué)異常。這類疾病不僅影響母體健康，更與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、分娩安全及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。制定科學(xué)規(guī)范的診療策略，平衡母嬰雙方的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，是改善妊娠結(jié)局的核心環(huán)節(jié)。一、常見妊娠期血液病的臨床特征與診療要點(diǎn)（一）妊娠期貧血妊娠期間血容量生理性增加（孕晚期達(dá)峰值，較非孕時(shí)高40%~50%），可出現(xiàn)“稀釋性貧血”；若合并病理因素（如鐵、葉酸缺乏、骨髓造血異常等），則進(jìn)展為病理性貧血。1.缺鐵性貧血（IDA）臨床特點(diǎn)：妊娠中晚期高發(fā)，與鐵需求劇增（胎兒生長(zhǎng)、胎盤發(fā)育需鐵約1000mg）、攝入/儲(chǔ)備不足相關(guān)。輕者可無明顯癥狀，重者表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、皮膚黏膜蒼白，嚴(yán)重時(shí)影響胎兒生長(zhǎng)受限。診斷要點(diǎn)：血常規(guī)示小細(xì)胞低色素性貧血（MCV＜80fl、MCH＜27pg）；血清鐵蛋白＜20μg/L（需排除感染等干擾），血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低。需與地中海貧血（家族史、血紅蛋白電泳異常）、慢性病性貧血（伴基礎(chǔ)疾病、鐵蛋白正常或升高）鑒別。治療策略：口服鐵劑為首選（如多糖鐵復(fù)合物，元素鐵100~200mg/d，餐后服用減少胃腸刺激），同時(shí)補(bǔ)充維生素C促進(jìn)吸收。胃腸不耐受或重度貧血（Hb＜60g/L）可予靜脈鐵劑（如蔗糖鐵）。飲食建議增加紅肉、動(dòng)物肝臟等富鐵食物。孕期管理：每4周復(fù)查血常規(guī)及鐵代謝指標(biāo)；分娩時(shí)Hb＜70g/L或急性失血時(shí)考慮輸血，同時(shí)預(yù)防產(chǎn)后出血。2.巨幼細(xì)胞性貧血臨床特點(diǎn)：因葉酸或維生素B??缺乏所致，妊娠早期葉酸需求激增（胎兒神經(jīng)管發(fā)育關(guān)鍵期）。除貧血癥狀外，可伴舌炎、惡心、腹瀉；維生素B??缺乏者可出現(xiàn)手足麻木、步態(tài)不穩(wěn)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。診斷要點(diǎn)：血常規(guī)示大細(xì)胞性貧血（MCV＞100fl），中性粒細(xì)胞分葉過多；血清葉酸＜3μg/L或維生素B??＜100pg/ml。治療策略：葉酸缺乏者予葉酸5mg/d口服，至癥狀改善、血常規(guī)恢復(fù)；維生素B??缺乏者予甲鈷胺500μg/d口服或肌內(nèi)注射（需注意：維生素B??缺乏糾正后可能加重缺鐵，需同步評(píng)估鐵儲(chǔ)備）。注意事項(xiàng)：孕前3個(gè)月至孕早期補(bǔ)充葉酸（0.4~0.8mg/d）可預(yù)防神經(jīng)管畸形；巨幼貧患者需排查飲食結(jié)構(gòu)（如素食、營(yíng)養(yǎng)不良）及胃腸道吸收障礙。3.再生障礙性貧血（AA）臨床特點(diǎn)：妊娠合并AA罕見但風(fēng)險(xiǎn)極高，多因免疫異常或骨髓造血衰竭所致。表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少（貧血、感染、出血傾向），嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血、敗血癥。診斷要點(diǎn)：血常規(guī)三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低；骨髓穿刺示增生減低，造血細(xì)胞減少、非造血細(xì)胞比例增高。需排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、骨髓增生異常綜合征（MDS）等。治療與管理：輕癥患者可予雄激素（如達(dá)那唑，需權(quán)衡胎兒風(fēng)險(xiǎn)）、環(huán)孢素（孕期使用需密切監(jiān)測(cè)）；重度患者建議終止妊娠，若繼續(xù)妊娠，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)，血小板＜20×10?/L、Hb＜60g/L時(shí)考慮成分輸血。分娩時(shí)選擇有血液科支持的中心，預(yù)防出血和感染；產(chǎn)后繼續(xù)隨訪造血功能。（二）妊娠期血小板減少性疾病1.妊娠相關(guān)性血小板減少（PAT）臨床特點(diǎn)：最常見的妊娠期血小板減少，與妊娠生理性血液稀釋、胎盤循環(huán)對(duì)血小板的消耗有關(guān)。多發(fā)生于孕晚期，血小板輕度減少（通常＞70×10?/L），無出血癥狀，胎兒血小板多正常。診斷要點(diǎn)：排除其他血小板減少病因（如ITP、子癇前期、HELLP綜合征），產(chǎn)后6周內(nèi)血小板多恢復(fù)正常。處理策略：無需特殊治療，每2~4周監(jiān)測(cè)血小板；分娩時(shí)血小板＞50×10?/L可經(jīng)陰分娩，＜50×10?/L或有出血傾向時(shí)，可予糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1mg/kg/d）、丙種球蛋白（IVIG）或血小板輸注。2.免疫性血小板減少癥（ITP）臨床特點(diǎn)：自身抗體破壞血小板，妊娠可能加重或緩解病情。表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血（罕見）。診斷要點(diǎn)：血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞增多或正常、伴成熟障礙，排除SLE、抗磷脂綜合征（APS）、感染等繼發(fā)性因素。治療策略：一線治療為糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5~1mg/kg/d，孕早期慎用，避免胎兒唇裂風(fēng)險(xiǎn)）；IVIG（1g/kg/d，連用2天）起效快，可用于孕晚期或分娩前提升血小板。脾切除孕期禁忌。孕期管理：每2~4周監(jiān)測(cè)血小板，孕晚期可通過母體抗體水平間接判斷胎兒血小板風(fēng)險(xiǎn)；分娩時(shí)血小板＞50×10?/L可經(jīng)陰分娩，＜50×10?/L或有出血史建議剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后需監(jiān)測(cè)新生兒血小板（ITP抗體可通過胎盤，新生兒可能出現(xiàn)血小板減少，需觀察2周）。3.子癇前期/HELLP綜合征相關(guān)血小板減少臨床特點(diǎn)：子癇前期以高血壓、蛋白尿?yàn)楹诵?，HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）為嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于妊娠中晚期。診斷要點(diǎn)：妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，尿蛋白陽性，血小板進(jìn)行性下降（＜100×10?/L），伴乳酸脫氫酶升高、膽紅素異常、肝酶升高。治療策略：終止妊娠是根本治療，產(chǎn)前予硫酸鎂解痙、拉貝洛爾/硝苯地平降壓；血小板＜50×10?/L或有出血時(shí)予血小板輸注；HELLP綜合征需多學(xué)科協(xié)作（產(chǎn)科、血液科、ICU），糾正凝血異常。（三）妊娠期血栓性疾病1.易栓癥與妊娠期血栓形成臨床特點(diǎn)：妊娠為血栓高危期（血液高凝、靜脈回流受阻），易栓癥（如APS、蛋白C/S缺乏、因子VLeiden突變）進(jìn)一步增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛；肺栓塞（PE）表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難；動(dòng)脈血栓罕見，可累及胎盤導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。診斷要點(diǎn)：DVT首選超聲，PE行CT肺動(dòng)脈造影（孕期權(quán)衡輻射風(fēng)險(xiǎn)）；易栓癥篩查（抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物、蛋白C/S活性等）建議孕前或產(chǎn)后6周進(jìn)行（避免孕期生理性干擾）。治療策略：抗凝為核心，低分子肝素（LMWH，如依諾肝素）為孕期首選，劑量根據(jù)體重或抗Xa因子活性調(diào)整：DVT/PE患者予治療量（1mg/kg，每12小時(shí)1次），易栓癥高風(fēng)險(xiǎn)者予預(yù)防量（0.5mg/kg，每晚1次）。產(chǎn)后繼續(xù)抗凝6周（總療程≥3個(gè)月），哺乳期可繼續(xù)使用LMWH。注意事項(xiàng)：抗凝期間監(jiān)測(cè)血小板（警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，HIT）、骨密度（長(zhǎng)期使用LMWH需補(bǔ)充鈣和維生素D）；分娩前24小時(shí)停用LMWH，產(chǎn)后12~24小時(shí)重啟。2.胎盤血栓性疾?。ㄒ訟PS為例）臨床特點(diǎn)：APS可導(dǎo)致胎盤血管血栓，引起流產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限。診斷要點(diǎn)：滿足“抗磷脂抗體陽性（狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗β?糖蛋白1抗體）+妊娠并發(fā)癥（≥1次晚期流產(chǎn)、≥1次胎死宮內(nèi)、≥1次嚴(yán)重子癇前期/HELLP）”。治療策略：孕期予LMWH（預(yù)防量或治療量）+小劑量阿司匹林（75~100mg/d，孕12周后開始，產(chǎn)前1周停用）；難治性APS可加用羥氯喹（200~400mg/d，改善免疫異常）。監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)（每2~4周超聲）、臍動(dòng)脈血流，必要時(shí)促胎肺成熟。（四）妊娠期自身免疫性血液病1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并妊娠臨床特點(diǎn)：SLE活動(dòng)可導(dǎo)致血液系統(tǒng)異常（貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少）及多臟器損害。孕期管理：病情穩(wěn)定至少6個(gè)月、停用致畸藥物（如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺）后妊娠；孕期維持羥氯喹（200~400mg/d）、小劑量激素（潑尼松≤10mg/d），監(jiān)測(cè)補(bǔ)體、抗dsDNA抗體評(píng)估病情。血液異常時(shí)予針對(duì)性治療（如促紅細(xì)胞生成素糾正貧血、IVIG升血小板）；分娩時(shí)預(yù)防狼瘡危象，產(chǎn)后激素劑量加倍（預(yù)防病情反跳）。2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）臨床特點(diǎn)：罕見，妊娠可誘發(fā)溶血加重，表現(xiàn)為血紅蛋白尿（晨起明顯）、貧血、血栓傾向。診斷要點(diǎn)：酸溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）陽性，流式細(xì)胞術(shù)示CD55?/CD59?細(xì)胞比例增高。治療策略：予糖皮質(zhì)激素控制溶血，嚴(yán)重貧血予輸血（洗滌紅細(xì)胞），血栓高危者予LMWH抗凝。孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、乳酸脫氫酶，分娩時(shí)預(yù)防出血和血栓，產(chǎn)后隨訪溶血情況。二、妊娠期血液病的多學(xué)科管理與預(yù)后（一）多學(xué)科協(xié)作（MDT）妊娠合并血液病需產(chǎn)科、血液科、新生兒科、麻醉科等協(xié)同：產(chǎn)科：負(fù)責(zé)妊娠監(jiān)測(cè)、分娩時(shí)機(jī)選擇；血液科：制定診療方案、評(píng)估輸血/抗凝指征；新生兒科：評(píng)估胎兒/新生兒血液異常；麻醉科：評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)（如血小板減少者椎管內(nèi)麻醉禁忌）。（二）孕期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)貧血：每4周查血常規(guī)、鐵代謝/葉酸/B??，評(píng)估胎兒生長(zhǎng)；血小板減少：每2~4周查血常規(guī)，孕晚期評(píng)估胎兒血小板（臍血穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，可通過母體抗體水平間接判斷）；血栓性疾?。好恐懿镈-二聚體（生理性升高，需結(jié)合臨床），每2~4周超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)、臍動(dòng)脈血流。（三）分娩期處理貧血：Hb＜70g/L或急性失血時(shí)輸血，備血充足；血小板減少：血小板＜50×10?/L或有出血傾向時(shí)備血小板，剖宮產(chǎn)時(shí)血小板≥80×10?/L，經(jīng)陰分娩≥50×10?/L；血栓性疾?。悍置淝?4小時(shí)停用LMWH，產(chǎn)后12~24小時(shí)重啟，預(yù)防產(chǎn)后血栓。（四）產(chǎn)后隨訪貧血：繼續(xù)補(bǔ)鐵/葉酸/B??至血常規(guī)正常，哺乳期可繼續(xù)使用；ITP：產(chǎn)后監(jiān)測(cè)新生兒血小板2周，母體血小板多在產(chǎn)后1~2個(gè)月恢復(fù)，需隨訪6個(gè)月；易栓癥/APS：產(chǎn)后繼續(xù)抗凝6周（總療程≥3個(gè)月），哺