醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序手冊一、引言醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制（以下簡稱“感控”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系醫(yī)患健康與醫(yī)療秩序。本手冊旨在規(guī)范全院感染防控操作流程，明確各崗位感控職責(zé)，降低醫(yī)院感染（HAI）發(fā)生風(fēng)險，適用于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技、行政及后勤部門，全體醫(yī)務(wù)人員、工勤人員及進(jìn)修實習(xí)人員均需嚴(yán)格遵循。二、組織管理體系（一）感染管理組織架構(gòu)醫(yī)院成立感染管理委員會，由院長任主任，分管副院長、感控科主任、臨床科室主任等為成員，統(tǒng)籌感控戰(zhàn)略規(guī)劃與制度審批；下設(shè)感染管理科，配備專職感控醫(yī)師、護(hù)士，負(fù)責(zé)日常督導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)管理；各臨床、醫(yī)技科室設(shè)感控小組，由科主任、護(hù)士長及感控專員組成，落實科室感控措施。（二）職責(zé)分工感染管理委員會：每季度召開會議，審議感控制度、資源配置（如防護(hù)物資采購），督導(dǎo)重大感控事件處置。感染管理科：制定感控計劃，開展全院督導(dǎo)（含環(huán)境、操作流程等），組織感染病例監(jiān)測與上報，協(xié)調(diào)多部門感控協(xié)作?？剖腋锌匦〗M：每日自查科室感控執(zhí)行情況（如手衛(wèi)生、器械消毒），上報感染病例，參與感控培訓(xùn)與應(yīng)急演練。醫(yī)務(wù)人員：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，主動報告感染事件，參與感控監(jiān)測（如導(dǎo)管相關(guān)感染數(shù)據(jù)填報）。三、重點部門感染防控操作規(guī)范（一）手術(shù)室1.環(huán)境與人員管理術(shù)前1小時開啟空氣凈化系統(tǒng)（靜態(tài)≥1000級，動態(tài)≤____級），術(shù)后立即清潔（地面用含氯消毒劑拖拭，物表用消毒濕巾擦拭）；連臺手術(shù)間隔期，空氣凈化系統(tǒng)持續(xù)運(yùn)行≥30分鐘。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入手術(shù)室需更換刷手衣、戴無菌帽/口罩，手術(shù)區(qū)人員著無菌手術(shù)衣、戴無菌手套；參觀人員限2人以內(nèi)，著參觀衣并遵守?zé)o菌區(qū)域管理。2.器械與滅菌管理手術(shù)器械采用“清洗-消毒-滅菌”流程：污染器械用封閉容器回收，手工/機(jī)械清洗后，檢查器械完整性（帶光源放大鏡目測），包裝后經(jīng)壓力蒸汽滅菌（植入物需每批次生物監(jiān)測，監(jiān)測合格后方可放行）。無菌物品存放于干燥、通風(fēng)的無菌區(qū)，距地面≥20cm、距墻≥5cm，過期或疑似污染物品重新滅菌。3.感染監(jiān)測手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測：術(shù)后30天（植入物手術(shù)90天）內(nèi)，通過病例隨訪、電子病歷篩查感染病例，分析危險因素（如手術(shù)時間、備皮方式）并整改。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者與設(shè)備管理多重耐藥菌（MDRO）患者實行單間隔離（或同病種集中隔離），床頭掛“接觸隔離”標(biāo)識，診療操作專人專用器械；呼吸機(jī)管路每周更換（污染時即時更換），濕化水使用無菌水，每日更換。床單元終末消毒：患者轉(zhuǎn)出/死亡后，床單元用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，床墊、被褥暴曬或臭氧消毒。2.手衛(wèi)生與環(huán)境管理每床配備速干手消毒劑，感控護(hù)士每日督導(dǎo)手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)≥95%）；地面采用“濕式清掃+污染區(qū)優(yōu)先”原則，嘔吐物/排泄物污染時，用含氯消毒劑（5000mg/L）覆蓋消毒30分鐘后清理。（三）檢驗科1.生物安全與廢物管理標(biāo)本處理在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，銳器（如針頭、玻片）放入防刺容器，醫(yī)療廢物分類存放（感染性廢物用雙層黃色袋，病理性廢物低溫暫存），日產(chǎn)日清。職業(yè)暴露處理：針刺傷后立即擠血（禁止擠壓傷口），流動水沖洗5分鐘，75%酒精消毒，24小時內(nèi)上報感控科，評估暴露源（如HBV陽性患者需接種乙肝免疫球蛋白）。2.環(huán)境與儀器消毒實驗室臺面用75%酒精或含氯消毒劑擦拭，儀器表面（如血球儀、生化儀）每日消毒，紫外線燈每周清潔（酒精棉球擦拭燈管），每月監(jiān)測輻照強(qiáng)度（≥70μW/cm2）。（四）消毒供應(yīng)中心1.回收與清洗污染器械用密閉容器回收，按“先清洗、后消毒”原則處理；精密器械（如腔鏡）手工清洗，使用多酶清洗劑（水溫≤45℃），超聲清洗時間≤5分鐘。2.滅菌與監(jiān)測壓力蒸汽滅菌參數(shù)：溫度134℃、壓力205kPa、時間4分鐘（滅菌植入物），化學(xué)監(jiān)測每包放置指示卡，生物監(jiān)測每周一次（嗜熱脂肪桿菌芽孢）；滅菌不合格物品立即召回，重新處理并分析原因。四、消毒與滅菌管理規(guī)范（一）環(huán)境消毒1.空氣消毒普通病房每日通風(fēng)2次（每次≥30分鐘），或紫外線燈照射（強(qiáng)度≥70μW/cm2，時間≥30分鐘）；層流病房每周維護(hù)空氣凈化系統(tǒng)，監(jiān)測塵埃粒子數(shù)（≥0.5μm粒子≤____個/m3）。2.物表與地面消毒高頻接觸表面（床欄、開關(guān)、呼叫器）每日消毒2次，污染時即時消毒（含氯消毒劑500mg/L）；地面濕式清掃，污染區(qū)用含氯消毒劑（1000mg/L）拖拭，拖布分區(qū)使用（清潔區(qū)、污染區(qū)）并懸掛晾干。（二）醫(yī)療器械消毒滅菌1.分類管理高度危險器械（如手術(shù)刀片、血管導(dǎo)管）：必須滅菌（壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷），滅菌后生物監(jiān)測合格。中度危險器械（如胃鏡、喉鏡）：首選高溫消毒（如煮沸15分鐘），不耐熱者用2%戊二醛浸泡（時間≥10小時）。低度危險器械（如聽診器、輪椅）：保持清潔，污染時用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭。（三）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生時機(jī)與方法需執(zhí)行手衛(wèi)生的5種場景：接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后。流動水洗手：取適量皂液，按“七步洗手法”揉搓≥15秒，清水沖凈；速干手消毒：取足量消毒劑，揉搓至干燥（約30秒）。2.設(shè)施與維護(hù)診療區(qū)域每2張病床配備1臺速干手消毒劑，外科洗手池為非手觸式（肘開或感應(yīng)式），每周監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)施清潔度（細(xì)菌數(shù)≤10cfu/cm2）。五、職業(yè)暴露防護(hù)與應(yīng)急處理（一）個人防護(hù)裝備（PPE）使用1.口罩與手套一般診療用醫(yī)用外科口罩（4小時更換，潮濕時立即更換）；呼吸道傳染病防控用N95口罩，佩戴后做密合性檢查（雙手捂住口罩，呼氣時感覺無漏氣）。接觸體液、分泌物時戴一次性手套（乳膠或丁腈），操作結(jié)束后摘除手套并洗手，禁止戴手套觸摸手機(jī)、鍵盤等。2.護(hù)目鏡與隔離衣可能發(fā)生體液噴濺時（如吸痰、插管），佩戴護(hù)目鏡/面屏，使用后用含氯消毒劑（500mg/L）浸泡消毒；隔離衣（防水型）在接觸MDRO患者時穿用，脫卸時避免污染自身，用后按感染性廢物處理。（二）職業(yè)暴露應(yīng)急處理1.銳器傷處理立即停止操作，從近心端向遠(yuǎn)心端擠血（禁止擠壓傷口），流動水沖洗5分鐘，75%酒精或碘伏消毒，24小時內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報告表》，感控科評估暴露源（如HIV暴露需4小時內(nèi)服用阻斷藥）。2.體液噴濺處理皮膚污染：立即脫卸污染衣物，肥皂水清洗污染部位；黏膜污染（如眼、口）：用生理鹽水沖洗≥5分鐘，報告感控科并隨訪觀察。六、感染監(jiān)測與應(yīng)急處置（一）感染監(jiān)測1.目標(biāo)性監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)感染（CAI）監(jiān)測：每日評估血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)使用必要性，記錄留置時間，監(jiān)測感染率（目標(biāo)≤2.5例/千導(dǎo)管日）。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每月采樣（空氣、物表、手），空氣細(xì)菌數(shù)≤4cfu/皿（平板暴露法），物表≤10cfu/cm2，手衛(wèi)生≤10cfu/cm2，超標(biāo)時追溯消毒流程并整改。2.耐藥菌監(jiān)測ICU、血液科等重點科室，每季度篩查MDRO（如MRSA、CRE），陽性患者單間隔離，診療器械專用，出院后終末消毒（含氯消毒劑1000mg/L擦拭物表，臭氧消毒空氣）。（二）應(yīng)急處置1.感染暴發(fā)處置發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染（如同一手術(shù)切口感染、同一菌株感染），立即啟動應(yīng)急預(yù)案：隔離患者，暫停相關(guān)診療操作，環(huán)境終末消毒，開展流行病學(xué)調(diào)查（追溯感染源、傳播途徑），4小時內(nèi)上報屬地衛(wèi)生行政部門。2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對新發(fā)傳染病疫情時，預(yù)檢分診啟用“三查一詢”（查體溫、查癥狀、查健康碼，詢流行病學(xué)史），發(fā)熱門診閉環(huán)管理（患者不出診區(qū)），防護(hù)物資儲備量滿足30天需求，每周開展應(yīng)急演練（如穿脫防護(hù)服、核酸采樣）。七、培訓(xùn)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）培訓(xùn)體系1.分層培訓(xùn)新員工崗前培訓(xùn)：3天感控理論（如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒滅菌）+2天實操（如手衛(wèi)生、防護(hù)服穿脫），考核合格（理論≥80分，實操100%合格）上崗。在職培訓(xùn)：每年開展感控知識更新（如MDRO防控、新消毒技術(shù)），重點科室（如ICU、手術(shù)室）每半年開展專項培訓(xùn)（如CRBSI防控）。2.特殊崗位培訓(xùn)消毒供應(yīng)中心人員需持《消毒員證》上崗，每年復(fù)訓(xùn)；內(nèi)鏡清洗人員培訓(xùn)內(nèi)鏡消毒技術(shù)（如軟式內(nèi)鏡高水平消毒流程），考核通過后獨立操作。（二）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)控與反饋感控科每周督導(dǎo)（抽查手衛(wèi)生、器械消毒等），科室每月自查，問題以“PDCA循環(huán)”整改：Plan（分析手衛(wèi)生依從性低的原因，制定培訓(xùn)計劃）→Do（開展針對性培訓(xùn)）→Check（督導(dǎo)培訓(xùn)后依從性）→Act（固化有效措施，優(yōu)化流程）。2.數(shù)據(jù)驅(qū)動改進(jìn)每月分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)（如SSI率、CAI率），識別高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如手術(shù)時間＞3小時），制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化手術(shù)流程、縮短備皮時間），跟蹤3個月驗證效果。八、附錄附錄1：常用消毒劑使用指南（含氯消毒劑、75%酒精、戊二醛的濃度、作用時間及適用范圍）附錄2：手衛(wèi)生流程圖（七步