急性腦卒中介入治療臨床實踐指南（2024年更新版）引言急性腦卒中（含缺血性與出血性，本文聚焦急性缺血性腦卒中伴大血管閉塞）是全球致殘與致死的首要病因之一。血管內(nèi)介入治療（如機械取栓、血管成形術(shù)等）通過直接開通閉塞血管，可顯著改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，為神經(jīng)科、急診、介入科等多學(xué)科團(tuán)隊提供規(guī)范化診療參考，強調(diào)“時間-腦保護(hù)-精準(zhǔn)干預(yù)”的核心原則，兼顧診療效率與安全性。一、適用范圍本指南適用于成人急性缺血性腦卒中（AIS）伴顱內(nèi)大血管閉塞（前循環(huán)：頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈M1/M2段；后循環(huán)：基底動脈、椎動脈顱內(nèi)段）患者，發(fā)病至干預(yù)時間窗內(nèi)（含超時間窗但經(jīng)影像篩選符合缺血半暗帶特征者）。排除：①明確顱內(nèi)出血或出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險（如嚴(yán)重凝血功能障礙、近期顱內(nèi)手術(shù)史）；②昏迷且基線ASPECTS評分＜6分（或類似影像評估提示缺血核心過大）；③患者/家屬拒絕有創(chuàng)操作。二、診斷與評估流程（一）急診快速識別采用FAST評分（Face面部不對稱、Arm肢體無力、Speech言語障礙、Time及時就醫(yī)）或LAKEMAN評分（含平衡障礙、視力障礙）快速篩查疑似卒中患者，同步啟動急診綠色通道，目標(biāo)：Door-to-CT時間≤25分鐘。（二）影像學(xué)評估1.CT平掃：首診優(yōu)先選擇，排除顱內(nèi)出血（敏感度＞95%），初步評估腦實質(zhì)缺血征象（如腦溝消失、灰白質(zhì)分界模糊）。2.CT血管成像（CTA）+腦灌注成像（CTP）：一站式評估“血管閉塞部位+缺血半暗帶”。CTA明確責(zé)任血管（如大腦中動脈M1閉塞）；CTP通過腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、達(dá)峰時間（TTP）參數(shù)，量化缺血核心（CBF顯著下降+CBV降低）與半暗帶（CBF下降+CBV正常/TTP延長）體積。3.磁共振成像（MRI）：若CT評估存疑（如后循環(huán)卒中、發(fā)病時間不明確），可選擇MRI。DWI（彌散加權(quán)成像）識別急性缺血病灶，PWI（灌注加權(quán)成像）評估半暗帶，優(yōu)勢在于對小血管閉塞、后循環(huán)病變更敏感，但檢查時間較長（需權(quán)衡病情穩(wěn)定性）。4.數(shù)字減影血管造影（DSA）：介入治療術(shù)中“金標(biāo)準(zhǔn)”，可動態(tài)評估血管閉塞程度、側(cè)支循環(huán)（如Willis環(huán)代償），指導(dǎo)介入策略調(diào)整。三、介入治療策略（一）患者篩選適應(yīng)證：①前循環(huán)大血管閉塞，發(fā)病≤24小時（或經(jīng)影像證實缺血半暗帶/核心體積比＞1.8）；②后循環(huán)大血管閉塞，發(fā)病≤24小時（或臨床癥狀進(jìn)展、影像提示可逆性缺血）；③靜脈溶栓（rt-PA）后血管未開通，或因禁忌無法溶栓但符合介入條件。禁忌證：①嚴(yán)重?zé)o法控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg，急診處理后仍未達(dá)標(biāo)）；②近3個月顱內(nèi)出血史；③預(yù)期壽命＜6個月（非卒中相關(guān)）。（二）治療時機遵循“時間就是大腦”原則：發(fā)病6小時內(nèi)：符合適應(yīng)證者，優(yōu)先推薦介入治療（證據(jù)等級Ⅰ）；發(fā)病6~24小時：需經(jīng)影像篩選（如CTP/MRI證實存在缺血半暗帶），且無絕對禁忌時，可考慮介入治療（證據(jù)等級Ⅱa）；后循環(huán)卒中：時間窗可適當(dāng)放寬（如發(fā)病48小時內(nèi)仍有挽救可能），需結(jié)合臨床癥狀波動與影像評估。（三）介入技術(shù)選擇1.機械取栓：支架取栓：首選（如Solitaire、Trevo支架），通過“釋放支架→捕獲血栓→拉栓”實現(xiàn)血管再通，適用于新鮮血栓、大負(fù)荷血栓；抽吸取栓：（如Penumbra系統(tǒng)）通過負(fù)壓直接抽吸血栓，適用于小負(fù)荷血栓、分支血管閉塞，或作為支架取栓的聯(lián)合策略（“抽拉結(jié)合”）。2.橋接治療：若患者符合靜脈溶栓指征（如發(fā)病≤4.5小時），可先予rt-PA靜脈溶栓（0.9mg/kg，最大90mg），隨后立即轉(zhuǎn)運至介入室行血管內(nèi)治療（“溶栓→取栓”橋接）；若溶栓后血管已開通（TICI3級），可終止介入操作。3.血管成形術(shù)：對取栓后殘余狹窄（如頸動脈夾層、動脈粥樣硬化狹窄），可選擇球囊擴張或支架置入（需評估出血風(fēng)險與血流動力學(xué)獲益）。四、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前管理血壓控制：未溶栓者，收縮壓控制在140~180mmHg；溶栓后24小時內(nèi)，收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜105mmHg（避免過度降壓導(dǎo)致腦低灌注）?？顾A(yù)處理：無出血風(fēng)險者，可予阿司匹林（100~300mg）負(fù)荷劑量（介入操作前24小時內(nèi)）；若為心源性栓塞（如房顫），取栓后啟動抗凝需權(quán)衡出血風(fēng)險（通常術(shù)后24小時后評估）。知情同意：向家屬詳細(xì)說明介入治療的獲益（如血管再通率＞80%）、風(fēng)險（如出血轉(zhuǎn)化、血管損傷），簽署知情同意書。（二）術(shù)中管理麻醉選擇：清醒患者首選局部麻醉+鎮(zhèn)靜（如丙泊酚），昏迷或躁動者可考慮全身麻醉（需神經(jīng)麻醉團(tuán)隊協(xié)作，避免低血壓與腦缺氧）。操作要點：路徑選擇：優(yōu)先股動脈入路，若入路困難（如髂動脈狹窄）可選擇橈動脈；血栓處理：避免過度操作（如反復(fù)取栓＞3次），防止血管內(nèi)皮損傷；再通評估：術(shù)后即刻行DSA，以腦梗死溶栓（TICI）分級判斷再通效果（TICI2b/3級為有效再通）。（三）術(shù)后管理監(jiān)護(hù)與觀察：入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能（NIHSS評分）、瞳孔變化，術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT（排除出血轉(zhuǎn)化）。血壓管理：再通后血壓維持在收縮壓120~140mmHg（避免高灌注出血），若出現(xiàn)高灌注綜合征（頭痛、血壓驟升、癲癇），可予尼卡地平靜脈泵入降壓?？顾▎樱簞用}粥樣硬化性閉塞：術(shù)后24小時內(nèi)啟動雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷），持續(xù)21天，后改為單抗；心源性栓塞：術(shù)后24~48小時啟動抗凝（如利伐沙班、華法林，INR控制2.0~3.0）。五、并發(fā)癥處理（一）癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）識別：術(shù)后頭痛加重、意識障礙、NIHSS評分驟升，CT提示腦實質(zhì)/腦室出血。處理：立即停用抗栓藥物，予甘露醇降顱壓，必要時行腦室外引流或血腫清除術(shù)；監(jiān)測凝血功能，必要時補充凝血因子（如冷沉淀、血小板）。（二）血管再閉塞識別：術(shù)后DSA或CTA提示血管再次閉塞，患者癥狀反復(fù)（如肢體無力加重）。處理：評估血栓性質(zhì)（新鮮/陳舊），可嘗試再次取栓或血管成形術(shù)；若為血栓形成，可予替奈普酶（TNK）或尿激酶局部溶栓（需權(quán)衡出血風(fēng)險）。（三）血管穿孔/夾層識別：術(shù)中DSA提示對比劑外滲（穿孔）或血管內(nèi)膜撕裂（夾層）。處理：穿孔者，可球囊封堵或置入帶膜支架；夾層者，可予球囊擴張或支架置入（覆蓋夾層段），術(shù)后強化抗栓治療。（四）對比劑腎病識別：術(shù)后48~72小時血肌酐升高＞26.5μmol/L或較基線升高＞50%。處理：鼓勵患者多飲水（無禁忌時），對高危者（如慢性腎病）予預(yù)防性補液（0.9%氯化鈉，1~2ml/kg/h），必要時腎內(nèi)科會診行血液凈化。六、質(zhì)量控制與隨訪（一）多學(xué)科團(tuán)隊建設(shè)組建“急診-神經(jīng)科-影像科-介入科-麻醉科”協(xié)作團(tuán)隊，定期開展病例討論與技能培訓(xùn)，優(yōu)化診療流程（如Door-to-Groin時間≤60分鐘）。（二）流程優(yōu)化建立“腦卒中急救地圖”，聯(lián)合120急救系統(tǒng)實現(xiàn)患者精準(zhǔn)轉(zhuǎn)運；推行“一站式”影像評估（CT平掃+CTA+CTP），縮短檢查時間。（三）隨訪策略短期隨訪：術(shù)后1個月、3個月復(fù)查頭顱MRI/CT，評估梗死灶吸收、出血轉(zhuǎn)化及腦萎縮情況；長期隨訪：每3~6個月評估神經(jīng)功能（mRS評分）、生活質(zhì)量（如EQ-5D量表），指導(dǎo)二級預(yù)防（如抗栓、調(diào)脂、控制血壓/血糖）。結(jié)語本指南整合了最新臨床證據(jù)與