急診醫(yī)學(xué)重點(diǎn)知識(shí)復(fù)習(xí)課程急診醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的“前哨陣地”，肩負(fù)著快速識(shí)別、穩(wěn)定生命體征、啟動(dòng)精準(zhǔn)救治的關(guān)鍵使命。本復(fù)習(xí)課程聚焦急診核心知識(shí)與實(shí)戰(zhàn)技能，從急癥識(shí)別到技術(shù)操作，從流程管理到特殊場(chǎng)景應(yīng)對(duì)，幫助學(xué)習(xí)者構(gòu)建系統(tǒng)的急診思維體系。一、常見(jiàn)急癥的快速識(shí)別與處置策略（一）心搏驟停：黃金4分鐘的生死競(jìng)速識(shí)別要點(diǎn)：意識(shí)突然喪失（輕拍雙肩無(wú)應(yīng)答）、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈觸診）、呼吸停止或異常（如瀕死喘息）。需在10秒內(nèi)完成初步評(píng)估，避免過(guò)度依賴設(shè)備延誤搶救。處置原則：立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR），遵循“C-A-B”流程（胸外按壓→開(kāi)放氣道→人工呼吸），按壓深度5-6cm、頻率____次/分，每30次按壓后給予2次通氣（潮氣量____ml）。若現(xiàn)場(chǎng)有AED，需在CPR同時(shí)盡快取來(lái)并按提示操作，雙向波除顫能量推薦____J（首劑可200J）。（二）急性胸痛：三類(lèi)致命性疾病的鑒別與處理胸痛患者需優(yōu)先鑒別急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞（PE）、主動(dòng)脈夾層（AD），三者可通過(guò)“胸痛特征+輔助檢查”快速區(qū)分：ACS：壓榨性胸痛，伴放射痛、大汗，心電圖ST段抬高/壓低，肌鈣蛋白升高；處理核心為再灌注治療（溶栓/PCI），早期給予阿司匹林、替格瑞洛、肝素抗凝。PE：突發(fā)胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體顯著升高，CTPA可見(jiàn)肺動(dòng)脈充盈缺損；處理以抗凝（低分子肝素）、溶栓（rt-PA）為主，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需介入取栓。AD：撕裂樣劇痛，向背部放射，雙側(cè)血壓差＞20mmHg，主動(dòng)脈CTA可見(jiàn)內(nèi)膜片；處理需嚴(yán)格控制血壓（硝普鈉+β受體阻滯劑），盡快轉(zhuǎn)心外科手術(shù)。（三）急性腦卒中：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓決策識(shí)別：通過(guò)“FAST”原則（Face面癱、Arm肢體無(wú)力、Speech言語(yǔ)障礙、Time時(shí)間）快速判斷，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（大血管閉塞可延長(zhǎng)至24小時(shí)）為靜脈溶栓（rt-PA）時(shí)間窗。處理：急診優(yōu)先完成頭顱CT（排除出血），確診缺血性卒中后，評(píng)估禁忌證（如近期出血、血壓＞180/110mmHg等），盡快啟動(dòng)溶栓；同時(shí)聯(lián)系卒中中心，準(zhǔn)備橋接取栓。（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷：損傷控制性復(fù)蘇（DCR）理念多發(fā)傷患者遵循“CRASHPLAN”評(píng)估（Cardiac、Respiratory、Abdomen、Spine、Head、Pelvis、Limb、Arteries、Nerves），優(yōu)先處理“致命性三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血障礙）。早期采用限制性液體復(fù)蘇（收縮壓維持80-90mmHg），避免過(guò)度輸液加重出血，同時(shí)快速轉(zhuǎn)運(yùn)至創(chuàng)傷中心，啟動(dòng)MDT團(tuán)隊(duì)（外科、骨科、神經(jīng)外科等）協(xié)作。（五）急性中毒：清除毒物與對(duì)癥支持中毒途徑：口服（催吐/洗胃需注意時(shí)機(jī)，6小時(shí)內(nèi)效果佳，但有機(jī)磷中毒可延長(zhǎng)）、皮膚（大量清水沖洗）、吸入（脫離環(huán)境+吸氧）。特效解毒劑：有機(jī)磷用阿托品+氯解磷定，阿片類(lèi)用納洛酮，百草枯中毒需早期激素+抗氧化治療（維生素C、E），但需警惕肺纖維化進(jìn)展。二、核心急救技術(shù)的規(guī)范操作與更新要點(diǎn)（一）心肺復(fù)蘇（2025版指南更新）按壓質(zhì)量：強(qiáng)調(diào)“足夠深度、頻率與胸廓回彈”，避免按壓中斷（每中斷10秒，復(fù)蘇成功率下降10%）。通氣改進(jìn)：院外單人復(fù)蘇可僅行胸外按壓（“Hands-OnlyCPR”），院內(nèi)仍推薦30:2按壓通氣比；高級(jí)氣道建立后，通氣頻率調(diào)整為10次/分（與按壓同步）。團(tuán)隊(duì)協(xié)作：明確“指揮者-按壓者-通氣者-給藥者-記錄者”分工，使用“停表計(jì)時(shí)”（每2分鐘輪換按壓者，避免疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降）。（二）氣道管理：從基礎(chǔ)到高級(jí)基礎(chǔ)氣道：仰頭抬頦法（懷疑頸椎損傷時(shí)用托頜法），口咽/鼻咽通氣管的選擇（昏迷患者無(wú)咳嗽反射時(shí)使用）。高級(jí)氣道：氣管插管的“快速序列誘導(dǎo)（RSI）”流程，預(yù)給氧（100%氧氣3分鐘）、快速起效鎮(zhèn)靜肌松藥（丙泊酚+羅庫(kù)溴銨），避免手動(dòng)通氣導(dǎo)致胃脹氣；插管后需立即確認(rèn)（ETCO?監(jiān)測(cè)+雙側(cè)呼吸音聽(tīng)診）。替代氣道：喉罩（LMA）適用于困難氣道，環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)為緊急氣道的最后手段（僅用于完全窒息且無(wú)法插管時(shí)）。（三）電復(fù)律與除顫：能量選擇與時(shí)機(jī)室顫/無(wú)脈室速：立即非同步除顫，首劑能量雙向波____J，單向波360J；若無(wú)效，可重復(fù)除顫并增加腎上腺素（1mg/3-5分鐘）。房顫/室上速：同步電復(fù)律，房顫首劑____J，室上速____J，復(fù)律前需肝素抗凝（CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分）。（四）創(chuàng)傷急救：止血、固定、搬運(yùn)規(guī)范止血：直接壓迫（最有效）、止血帶（上肢≤1小時(shí)，下肢≤2小時(shí)，標(biāo)記時(shí)間）、止血材料（止血粉、止血海綿）。固定：頸椎損傷用頸托，四肢骨折用夾板（超關(guān)節(jié)固定），骨盆骨折用床單環(huán)繞加壓。搬運(yùn)：脊柱損傷用鏟式擔(dān)架，多人平托；休克患者頭低腳高（15°-30°），顱腦損傷患者頭偏向一側(cè)防誤吸。三、急診診療流程與決策思維構(gòu)建（一）急診分診：ESI五級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)Level1（復(fù)蘇）：心跳呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷（ISS≥16），立即搶救。Level2（緊急）：急性心梗、腦卒中、嚴(yán)重呼吸困難，10分鐘內(nèi)接診。Level3（亞緊急）：骨折、哮喘，30分鐘內(nèi)接診。Level4（非緊急）：低熱、皮疹，1小時(shí)內(nèi)接診。Level5（輕微）：感冒、輕微擦傷，2小時(shí)內(nèi)接診。（二）急診診斷思維：“先救命，后辨病”遵循“ABCDE”評(píng)估順序：A（Airway氣道）、B（Breathing呼吸）、C（Circulation循環(huán)）、D（Disability神經(jīng)功能）、E（Exposure暴露與環(huán)境）。生命體征穩(wěn)定前，暫緩詳細(xì)問(wèn)診，優(yōu)先處理休克、窒息、大出血等急癥。（三）多學(xué)科協(xié)作（MDT）的急診實(shí)踐創(chuàng)傷中心：1小時(shí)內(nèi)完成“損傷控制性手術(shù)（DCS）”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU復(fù)蘇。卒中中心：建立“院前-急診-影像-介入”綠色通道，Door-to-Needle（門(mén)到溶栓）時(shí)間≤30分鐘。胸痛中心：Door-to-Balloon（門(mén)到球囊）時(shí)間≤90分鐘，繞行CCU直接進(jìn)導(dǎo)管室。四、特殊人群急診管理的關(guān)鍵要點(diǎn)（一）兒童急診：體重與溝通的挑戰(zhàn)用藥劑量：根據(jù)體重（kg）計(jì)算（如腎上腺素0.01mg/kg，單次最大1mg），避免成人劑量直接套用。溝通技巧：通過(guò)玩具、繪本建立信任，優(yōu)先父母在場(chǎng)，檢查時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度刺激。高熱驚厥：將患兒側(cè)臥，物理降溫（不推薦酒精擦浴），驚厥超過(guò)5分鐘予地西泮（0.3-0.5mg/kg）。（二）老年急診：多病共存與用藥安全評(píng)估難點(diǎn)：“非典型表現(xiàn)”（如心梗僅訴腹痛、卒中無(wú)明顯偏癱），需全面檢查（血生化、心電圖、胸部CT）。用藥調(diào)整：慎用NSAIDs（增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)）、苯二氮?類(lèi)（加重認(rèn)知障礙），優(yōu)先選擇半衰期短的藥物。跌倒評(píng)估：完善骨密度、維生素D水平檢測(cè)，排查“跌倒三聯(lián)征”（低血壓、心律失常、暈厥）。（三）孕產(chǎn)婦急診：母嬰安全的平衡優(yōu)先原則：母體生命體征穩(wěn)定是胎兒存活的前提，必要時(shí)“保大舍小”（如嚴(yán)重創(chuàng)傷需手術(shù)時(shí)）。特殊急癥：子癇抽搐首選硫酸鎂（2g負(fù)荷+1-2g/h維持），異位妊娠破裂需立即手術(shù)，避免延誤導(dǎo)致失血性休克。影像學(xué)檢查：孕期可安全使用超聲、CT（腹部鉛衣防護(hù)），避免盲目拒絕檢查延誤診斷。（四）精神障礙患者急診：安全與溝通風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用“暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”，識(shí)別自殺/傷人傾向，必要時(shí)約束（需雙人操作，記錄時(shí)間）。藥物干預(yù)：激越患者予氟哌啶醇（5-10mgIM）或苯二氮?類(lèi)（咪達(dá)唑侖5mgIM），避免單獨(dú)接觸。溝通技巧：保持安全距離，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔，避免否定患者感受（如“我理解你現(xiàn)在很痛苦”）。五、急診質(zhì)量與安全管理的核心指標(biāo)（一）急診病歷書(shū)寫(xiě)：時(shí)間節(jié)點(diǎn)與完整性首診記錄：接診后30分鐘內(nèi)完成，記錄“生命體征、主要癥狀、初步處置”。搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、劑量、生命體征變化（精確到分鐘）。特殊記錄：拒絕治療、自動(dòng)離院需患者/家屬簽字，無(wú)法簽字時(shí)記錄在場(chǎng)證人。（二）醫(yī)療糾紛防范：知情同意與溝通高風(fēng)險(xiǎn)操作：如溶栓、氣管插管、血液凈化，需書(shū)面知情同意，告知“獲益-風(fēng)險(xiǎn)”（如溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)3%）。溝通技巧：使用通俗語(yǔ)言解釋病情，避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)（如不說(shuō)“DIC”，說(shuō)“全身出血傾向”）。記錄要求：溝通內(nèi)容需寫(xiě)入病歷（如“已告知家屬患者可能腦死亡，家屬表示理解”）。（三）急診質(zhì)控指標(biāo)：時(shí)間與效果的雙重考核再灌注時(shí)間：STEMI患者Door-to-Balloon≤90分鐘，腦卒中Door-to-Needle≤30分鐘。搶救成功率：心搏驟?；颊叱鲈捍婊盥省?0%（院外）、≥20%（院內(nèi)）。患者安全：急診用藥錯(cuò)誤率＜0.5%，輸血不良反應(yīng)率＜1%。復(fù)習(xí)總結(jié)與實(shí)踐建議急診醫(yī)學(xué)的核心在于“快速判斷、果斷處置、動(dòng)態(tài)