2025年醫(yī)保drg知識(shí)競賽試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.以下關(guān)于DRG（疾病診斷相關(guān)分組）的描述中，正確的是：A.僅適用于門診患者費(fèi)用管理B.以患者年齡、性別為主要分組依據(jù)C.核心是將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分入同一組D.支付標(biāo)準(zhǔn)僅與病例數(shù)量直接相關(guān)答案：C解析：DRG以病例的臨床特征和資源消耗為核心分組依據(jù)，將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分入同一組，主要用于住院患者管理，支付標(biāo)準(zhǔn)與分組權(quán)重、費(fèi)率等相關(guān)，因此C正確。2.國家醫(yī)保局DRG分組方案中，“主要診斷”的選擇應(yīng)遵循：A.患者本次住院最次要的病癥B.對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病C.醫(yī)生主觀判斷的“典型”病癥D.患者入院時(shí)主訴的所有病癥答案：B解析：根據(jù)《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》，主要診斷應(yīng)選擇對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病，因此B正確。3.DRG權(quán)重（RW）的計(jì)算依據(jù)是：A.某DRG組病例的平均住院日B.某DRG組病例的平均醫(yī)療費(fèi)用與全樣本平均費(fèi)用的比值C.醫(yī)院等級(jí)與病例復(fù)雜度的乘積D.醫(yī)?；鹉甓瓤傤~控制指標(biāo)答案：B解析：DRG權(quán)重反映該組病例的資源消耗相對(duì)水平，計(jì)算公式為“某DRG組平均費(fèi)用/全樣本平均費(fèi)用”，因此B正確。4.下列哪項(xiàng)不屬于DRG付費(fèi)的“三目錄”管理范圍？A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)用耗材目錄D.患者個(gè)人自費(fèi)目錄答案：D解析：DRG付費(fèi)管理中的“三目錄”指醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄，患者自費(fèi)項(xiàng)目不屬于醫(yī)保支付管理范圍，因此D正確。5.某醫(yī)院收治一例DRG組為“CH1（腦梗死）”的患者，該組權(quán)重為1.2，區(qū)域調(diào)整系數(shù)為1.1，醫(yī)保支付費(fèi)率為10000元/權(quán)重。若該病例無超限費(fèi)用，醫(yī)保應(yīng)支付：A.12000元B.13200元C.10000元D.11000元答案：B解析：支付金額=權(quán)重×調(diào)整系數(shù)×費(fèi)率=1.2×1.1×10000=13200元，因此B正確。6.DRG分組的“MDC（主要診斷大類）”劃分依據(jù)是：A.患者年齡B.治療方式（手術(shù)/非手術(shù)）C.解剖系統(tǒng)或病理生理系統(tǒng)D.醫(yī)院等級(jí)答案：C解析：MDC是DRG分組的第一級(jí)，按解剖系統(tǒng)或病理生理系統(tǒng)劃分（如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等），因此C正確。7.以下關(guān)于DRG“低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例”的描述，錯(cuò)誤的是：A.指預(yù)期死亡率低于1%的病例B.該指標(biāo)用于評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量C.低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例增加不會(huì)影響醫(yī)院醫(yī)保支付D.可能提示醫(yī)院存在過度治療或醫(yī)療質(zhì)量問題答案：C解析：低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例是DRG績效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，若醫(yī)院該類病例異常增加，醫(yī)保部門可能核減支付或開展專項(xiàng)檢查，因此C錯(cuò)誤。8.國家醫(yī)保局要求DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院需實(shí)現(xiàn)“四個(gè)統(tǒng)一”，不包括：A.統(tǒng)一分組方案B.統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)C.統(tǒng)一信息平臺(tái)D.統(tǒng)一醫(yī)院等級(jí)答案：D解析：“四個(gè)統(tǒng)一”指統(tǒng)一分組方案、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息平臺(tái)、醫(yī)保編碼，不涉及醫(yī)院等級(jí)，因此D正確。9.某病例主要診斷為“肺炎”（J18.9），次要診斷為“高血壓3級(jí)”（I10），手術(shù)為“經(jīng)鼻氣管插管”（51.88）。根據(jù)DRG分組規(guī)則，該病例應(yīng)首先考慮的分組因素是：A.主要診斷B.次要診斷C.手術(shù)操作D.患者年齡答案：C解析：DRG分組遵循“手術(shù)操作優(yōu)先于診斷”原則，存在手術(shù)操作時(shí)優(yōu)先考慮手術(shù)相關(guān)分組，因此C正確。10.DRG付費(fèi)中，“結(jié)余留用、超支自負(fù)”機(jī)制的核心目的是：A.增加醫(yī)院收入B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長C.提高患者自付比例D.減少醫(yī)?；鹬С龃鸢福築解析：該機(jī)制通過激勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化資源配置、規(guī)范診療行為，控制不合理費(fèi)用增長，因此B正確。11.以下哪種情況屬于DRG“高倍率病例”？A.病例費(fèi)用為該DRG組平均費(fèi)用的0.8倍B.病例費(fèi)用為該DRG組平均費(fèi)用的1.5倍C.病例費(fèi)用為該DRG組平均費(fèi)用的2.5倍D.病例費(fèi)用為該DRG組平均費(fèi)用的1.2倍答案：C解析：高倍率病例通常指費(fèi)用超過該組平均費(fèi)用2-3倍的病例（具體標(biāo)準(zhǔn)由各地制定），因此C正確。12.DRG分組中的“ADRG（近似疾病診斷相關(guān)組）”是：A.最終確定的付費(fèi)組B.分組過程中的中間產(chǎn)物C.僅用于門診病例分組D.與臨床路徑無關(guān)的分組答案：B解析：ADRG是DRG分組的中間步驟，通過主要診斷、手術(shù)操作等將病例分到近似組，再結(jié)合合并癥/并發(fā)癥（CC）、嚴(yán)重合并癥/并發(fā)癥（MCC）等細(xì)分到最終DRG組，因此B正確。13.醫(yī)保部門對(duì)DRG付費(fèi)病例進(jìn)行“入組審核”時(shí)，重點(diǎn)檢查內(nèi)容不包括：A.主要診斷編碼準(zhǔn)確性B.手術(shù)操作編碼完整性C.患者家屬簽字合規(guī)性D.病例費(fèi)用與分組匹配性答案：C解析：入組審核關(guān)注診斷/操作編碼的準(zhǔn)確性、費(fèi)用與分組的匹配性，患者家屬簽字屬于醫(yī)療文書規(guī)范，非DRG審核重點(diǎn)，因此C正確。14.某醫(yī)院DRG“CMI（病例組合指數(shù)）”為1.15，說明：A.該醫(yī)院收治病例的平均難度低于區(qū)域平均水平B.該醫(yī)院收治病例的平均難度高于區(qū)域平均水平C.該醫(yī)院醫(yī)保支付總額低于區(qū)域平均D.該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)于區(qū)域平均答案：B解析：CMI是醫(yī)院所有病例權(quán)重的平均值，反映病例總體難度，CMI>1表示高于平均難度，因此B正確。15.DRG付費(fèi)下，醫(yī)院為控制成本可能采取的合理措施是：A.減少必要的檢查項(xiàng)目B.推諉重癥患者C.優(yōu)化臨床路徑，縮短平均住院日D.提高患者自費(fèi)藥品比例答案：C解析：優(yōu)化臨床路徑、縮短合理住院日是合理控費(fèi)措施，其他選項(xiàng)可能損害患者權(quán)益或違反醫(yī)保政策，因此C正確。16.國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，到2025年底，DRG付費(fèi)覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例需達(dá)到：A.30%B.50%C.70%D.90%答案：D解析：根據(jù)文件要求，2025年底需實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)覆蓋90%的統(tǒng)籌地區(qū)、90%的二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此D正確。17.以下關(guān)于DRG“權(quán)重調(diào)整”的描述，錯(cuò)誤的是：A.需基于真實(shí)病例數(shù)據(jù)計(jì)算B.每年至少調(diào)整一次C.調(diào)整結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公開D.可由醫(yī)院自行調(diào)整本機(jī)構(gòu)權(quán)重答案：D解析：DRG權(quán)重由醫(yī)保部門基于區(qū)域內(nèi)全樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)一計(jì)算調(diào)整，醫(yī)院無權(quán)自行調(diào)整，因此D錯(cuò)誤。18.某病例因“急性闌尾炎”住院，行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”（0DBB0ZZ），主要診斷編碼為K35.9。根據(jù)DRG分組規(guī)則，該病例應(yīng)進(jìn)入的MDC是：A.MDCA（神經(jīng)系統(tǒng)）B.MDCB（眼、耳、鼻、喉）C.MDCK（消化系統(tǒng)）D.MDCZ（其他）答案：C解析：急性闌尾炎屬于消化系統(tǒng)疾?。↘00-K93），因此進(jìn)入MDCK，C正確。19.DRG付費(fèi)中，“時(shí)間消耗指數(shù)”反映：A.病例平均住院日與區(qū)域平均住院日的比值B.病例平均費(fèi)用與區(qū)域平均費(fèi)用的比值C.病例手術(shù)時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的比值D.醫(yī)保審核時(shí)間與規(guī)定時(shí)間的比值答案：A解析：時(shí)間消耗指數(shù)=醫(yī)院某DRG組平均住院日/區(qū)域該DRG組平均住院日，反映時(shí)間資源消耗效率，因此A正確。20.以下哪種情形不屬于DRG“欺詐騙?！毙袨?？A.虛增手術(shù)操作（如未實(shí)施手術(shù)但編碼為手術(shù)）B.將輕癥病例高編為重癥DRG組（高套分組）C.按實(shí)際診療情況準(zhǔn)確填寫診斷編碼D.分解住院（將一次住院拆分為多次）答案：C解析：準(zhǔn)確填寫診斷編碼是合規(guī)行為，其他選項(xiàng)屬于通過編碼manipulation騙取醫(yī)?；鸬男袨?，因此C正確。二、判斷題（每題1分，共10分）1.DRG付費(fèi)僅適用于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍按項(xiàng)目付費(fèi)。（）答案：×解析：DRG付費(fèi)是國家層面推廣的支付方式改革，覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。2.主要診斷選擇錯(cuò)誤不會(huì)影響DRG分組結(jié)果。（）答案：×解析：主要診斷是DRG分組的核心依據(jù)，選擇錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致病例進(jìn)入錯(cuò)誤分組。3.醫(yī)院CMI值越高，說明收治病例難度越大，醫(yī)保支付應(yīng)相應(yīng)增加。（）答案：√解析：CMI反映病例總體難度，通常與醫(yī)院技術(shù)能力正相關(guān)，醫(yī)保支付會(huì)考慮CMI因素。4.DRG分組中，“合并癥/并發(fā)癥（CC）”指與主要診斷無關(guān)的其他疾病。（）答案：×解析：CC指與主要診斷相關(guān)、影響治療或資源消耗的合并癥/并發(fā)癥。5.高倍率病例需全部由醫(yī)?；鹑~支付。（）答案：×解析：高倍率病例通常由醫(yī)保與醫(yī)院按比例分擔(dān)（如醫(yī)保支付80%，醫(yī)院承擔(dān)20%）。6.DRG付費(fèi)后，醫(yī)院無需再關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，只需控制費(fèi)用即可。（）答案：×解析：DRG付費(fèi)強(qiáng)調(diào)“質(zhì)量-效率-費(fèi)用”綜合管理，醫(yī)療質(zhì)量仍是核心考核指標(biāo)。7.國家醫(yī)保編碼（醫(yī)保版ICD-10/ICD-9-CM3）是DRG分組的基礎(chǔ)。（）答案：√解析：統(tǒng)一的診斷和操作編碼是確保分組準(zhǔn)確性的前提。8.門診患者的費(fèi)用管理不能使用DRG相關(guān)工具。（）答案：×解析：部分地區(qū)已探索門診DRG（如日間手術(shù)DRG）或DIP（病種分值）管理。9.醫(yī)院可以通過減少必要的護(hù)理服務(wù)降低DRG成本。（）答案：×解析：減少必要服務(wù)可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，違反患者權(quán)益保護(hù)要求。10.DRG付費(fèi)改革的目標(biāo)是完全替代按項(xiàng)目付費(fèi)。（）答案：×解析：DRG付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)等方式協(xié)同使用，形成多元復(fù)合支付體系。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述DRG分組的主要步驟。答案：DRG分組主要包括以下步驟：（1）數(shù)據(jù)采集：收集區(qū)域內(nèi)所有住院病例的診斷、手術(shù)操作、費(fèi)用、住院日等數(shù)據(jù)；（2）確定MDC（主要診斷大類）：按解剖系統(tǒng)或病理生理系統(tǒng)將病例分到26個(gè)MDC（如MDCA為神經(jīng)系統(tǒng)）；（3）劃分ADRG（近似疾病診斷相關(guān)組）：在MDC內(nèi)，根據(jù)主要診斷、手術(shù)操作的類型和復(fù)雜程度，將病例分到ADRG；（4）細(xì)分DRG組：在ADRG基礎(chǔ)上，結(jié)合合并癥/并發(fā)癥（CC）、嚴(yán)重合并癥/并發(fā)癥（MCC）及年齡、體重等特殊因素，將病例細(xì)分到最終DRG組；（5）計(jì)算權(quán)重與費(fèi)率：基于各組病例的平均費(fèi)用計(jì)算權(quán)重（RW），結(jié)合醫(yī)保基金總額確定支付費(fèi)率。2.說明DRG付費(fèi)與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的主要區(qū)別。答案：主要區(qū)別體現(xiàn)在以下方面：（1）付費(fèi)單元：DRG按“病例組”付費(fèi)（同組病例支付標(biāo)準(zhǔn)相同），按項(xiàng)目付費(fèi)按“診療項(xiàng)目”逐項(xiàng)付費(fèi)；（2）費(fèi)用控制機(jī)制：DRG為“總額預(yù)付”（醫(yī)院超支自負(fù)、結(jié)余留用），按項(xiàng)目付費(fèi)為“后付制”（按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算）；（3）激勵(lì)方向：DRG激勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化資源配置、規(guī)范診療行為，按項(xiàng)目付費(fèi)可能激勵(lì)醫(yī)院多做項(xiàng)目、多收費(fèi)；（4）管理重點(diǎn)：DRG關(guān)注“病例組合”與“資源消耗”，按項(xiàng)目付費(fèi)關(guān)注“項(xiàng)目數(shù)量與價(jià)格”；（5）風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)：DRG下醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)，按項(xiàng)目付費(fèi)下醫(yī)保承擔(dān)全部費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。3.列舉DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的主要影響及應(yīng)對(duì)措施。答案：主要影響及應(yīng)對(duì)措施：（1）費(fèi)用管理壓力增加：醫(yī)院需從“按項(xiàng)目收費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按病例控費(fèi)”，需加強(qiáng)成本核算，優(yōu)化藥品、耗材使用；（2）編碼與分組準(zhǔn)確性要求提高：需加強(qiáng)臨床、病案、醫(yī)保部門協(xié)作，規(guī)范診斷和手術(shù)操作編碼；（3）醫(yī)療質(zhì)量與效率需平衡：需避免因控費(fèi)導(dǎo)致推諉重癥患者或降低服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)通過優(yōu)化臨床路徑、提升診療效率（如縮短平均住院日）降低成本；（4）績效分配機(jī)制調(diào)整：需將DRG相關(guān)指標(biāo)（如CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)）納入科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核；（5）信息化建設(shè)需求提升：需完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸與分析。4.解釋DRG“三大核心指標(biāo)”（CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)）的含義及意義。答案：（1）CMI（病例組合指數(shù)）：醫(yī)院所有出院病例的權(quán)重平均值，反映醫(yī)院收治病例的總體難度。CMI越高，說明醫(yī)院處理復(fù)雜病例的能力越強(qiáng)，是評(píng)價(jià)醫(yī)院技術(shù)水平的重要指標(biāo)。（2）時(shí)間消耗指數(shù)：醫(yī)院某DRG組平均住院日與區(qū)域該DRG組平均住院日的比值。指數(shù)<1表示醫(yī)院在該組病例上的時(shí)間效率高于區(qū)域平均，反之則低于平均，反映醫(yī)院時(shí)間資源利用效率。（3）費(fèi)用消耗指數(shù)：醫(yī)院某DRG組平均費(fèi)用與區(qū)域該DRG組平均費(fèi)用的比值。指數(shù)<1表示醫(yī)院在該組病例上的費(fèi)用控制優(yōu)于區(qū)域平均，反之則較差，反映醫(yī)院費(fèi)用控制水平。三大指標(biāo)結(jié)合使用，可綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院的技術(shù)能力、效率和費(fèi)用管理水平，為醫(yī)保支付調(diào)整和醫(yī)院管理改進(jìn)提供依據(jù)。5.某醫(yī)院收治一例“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）”患者，該病例進(jìn)入DRG組“BB2（心臟大血管手術(shù)）”，權(quán)重為2.5，區(qū)域調(diào)整系數(shù)1.0，醫(yī)保支付費(fèi)率為12000元/權(quán)重?；颊邔?shí)際住院費(fèi)用為35000元，其中自費(fèi)費(fèi)用5000元，合規(guī)費(fèi)用30000元。假設(shè)該病例不屬于高倍率病例，計(jì)算醫(yī)保應(yīng)支付金額及醫(yī)院實(shí)際收入（不考慮其他調(diào)整因素）。答案：（1）醫(yī)保支付金額=權(quán)重×調(diào)整系數(shù)×費(fèi)率=2.5×1.0×12000=30000元；（2）患者需支付自費(fèi)費(fèi)用5000元；（3）醫(yī)院實(shí)際收入=醫(yī)保支付+患者自費(fèi)=30000+5000=35000元（與實(shí)際住院費(fèi)用一致，因病例費(fèi)用未超支）。四、案例分析題（共10分）案例背景：某三級(jí)醫(yī)院2024年DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示：-全院CMI為1.05（區(qū)域平均1.0）；-時(shí)間消耗指數(shù)1.1（區(qū)域平均1.0）；-費(fèi)用消耗指數(shù)1.2（區(qū)域平均1.0）；-低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例發(fā)生