醫(yī)保工作自查自糾報(bào)告近期，我們嚴(yán)格對照醫(yī)?；鸨O(jiān)管各項(xiàng)要求、經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范以及相關(guān)政策文件，對本單位醫(yī)保工作全流程開展了全方位自查自糾，覆蓋基金收支、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、經(jīng)辦服務(wù)落地、政策執(zhí)行精度、內(nèi)控制度運(yùn)行等核心環(huán)節(jié)，通過查閱臺賬、系統(tǒng)稽核、現(xiàn)場核查、數(shù)據(jù)比對、服務(wù)對象回訪等方式，梳理問題、剖析根源、明確整改路徑，切實(shí)筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效。一、基金收支環(huán)節(jié)：聚焦全流程管控，排查風(fēng)險(xiǎn)漏洞醫(yī)?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，收支管理的規(guī)范性直接關(guān)系基金安全。本次自查重點(diǎn)梳理了基金征收、待遇支付、結(jié)余管理三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：在基金征收方面，我們核對了近三年來職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)數(shù)據(jù)，逐一比對參保人員信息、繳費(fèi)基數(shù)、到賬時(shí)間與稅務(wù)部門傳遞數(shù)據(jù)的一致性。經(jīng)查，存在三方面細(xì)節(jié)問題：一是部分靈活就業(yè)人員參保登記時(shí)，因工作人員對繳費(fèi)基數(shù)上下限政策更新掌握不及時(shí)，導(dǎo)致2022年有12名參保人員的繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)有誤，其中8人基數(shù)低于下限、4人高于上限，涉及差額共計(jì)1.2萬元；二是少數(shù)企業(yè)為降低用工成本，存在瞞報(bào)職工實(shí)際工資情況，通過對比企業(yè)所得稅年報(bào)工資總額與醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)總額，發(fā)現(xiàn)3家企業(yè)的繳費(fèi)基數(shù)合計(jì)低于實(shí)際工資總額180萬元，涉及少繳醫(yī)?；?2.4萬元；三是居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期結(jié)束后，部分零星參保人員的繳費(fèi)到賬信息傳遞存在滯后性，最長滯后時(shí)間達(dá)7個(gè)工作日，影響了參保人員待遇即時(shí)享受。在待遇支付方面，我們通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩選出近一年來的異常結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)合人工復(fù)核、現(xiàn)場抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的方式，排查出四類違規(guī)支付風(fēng)險(xiǎn)：一是存在過度診療導(dǎo)致的基金浪費(fèi)，抽查發(fā)現(xiàn)某綜合醫(yī)院在收治腰椎間盤突出患者時(shí)，有23例病例存在超指征開具核磁共振檢查、重復(fù)開具物理治療項(xiàng)目的情況，涉及違規(guī)支付基金8.7萬元；二是定點(diǎn)零售藥店存在串換藥品現(xiàn)象，通過對比藥店進(jìn)銷存臺賬與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)5家藥店將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品、醫(yī)療器械串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品結(jié)算，涉及金額1.5萬元；三是異地就醫(yī)直接結(jié)算存在政策執(zhí)行偏差，部分異地安置退休人員在異地就醫(yī)時(shí)，因參保地與就醫(yī)地目錄差異銜接不到位，導(dǎo)致17人次的報(bào)銷費(fèi)用存在多報(bào)、少報(bào)情況，其中多報(bào)金額合計(jì)0.9萬元，少報(bào)金額合計(jì)1.1萬元；四是門診慢特病待遇認(rèn)定后，少數(shù)患者存在超量購藥行為，有8名糖尿病患者在一個(gè)季度內(nèi)購藥量超出規(guī)定劑量的2倍以上，涉及基金支付2.3萬元。在基金結(jié)余管理方面，我們核對了基金預(yù)決算執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)預(yù)算編制的精準(zhǔn)性有待提升：2023年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算支出預(yù)計(jì)超出年初預(yù)算的8%，主要原因是未充分預(yù)判慢性病患者人數(shù)增長、新納入醫(yī)保目錄藥品的費(fèi)用支出增幅；同時(shí)，基金保值增值渠道較為單一，目前僅通過定期存款方式實(shí)現(xiàn)增值，近三年來基金年化收益率僅為1.8%，低于同期市場平均水平，未能充分挖掘基金的增值潛力。二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理：強(qiáng)化協(xié)議履行，規(guī)范服務(wù)行為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是醫(yī)保服務(wù)的“前沿陣地”，其服務(wù)行為的規(guī)范性直接影響醫(yī)?；鹗褂眯屎腿罕娋歪t(yī)體驗(yàn)。本次自查對轄區(qū)內(nèi)128家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、216家定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議履行情況進(jìn)行了全覆蓋核查：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面，存在三方面突出問題：一是部分基層衛(wèi)生院的醫(yī)保政策宣傳不到位，抽查發(fā)現(xiàn)有4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診大廳未設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，醫(yī)務(wù)人員對門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例、慢特病待遇申請流程的知曉率僅為75%，導(dǎo)致近半年來有30余名患者因不了解政策未及時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇；二是病歷書寫不規(guī)范，影響醫(yī)保費(fèi)用審核，有6家醫(yī)院的住院病歷存在診斷與治療項(xiàng)目不匹配、醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目不一致的情況，例如某患者被診斷為“上呼吸道感染”，但病歷中卻記錄了針對“肺炎”的抗生素治療項(xiàng)目，涉及醫(yī)保支付0.2萬元；三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)職能弱化，12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，有8家未配備專職醫(yī)保管理員，僅由醫(yī)務(wù)人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，導(dǎo)致醫(yī)保政策傳達(dá)不及時(shí)、日常監(jiān)管不到位。在定點(diǎn)零售藥店管理方面，主要問題集中在四個(gè)方面：一是部分藥店的醫(yī)保藥品陳列不符合規(guī)定，有15家藥店將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品與非醫(yī)保藥品混合陳列，且未設(shè)置明顯標(biāo)識，容易誤導(dǎo)參保人員購買非醫(yī)保藥品并通過醫(yī)保結(jié)算；二是藥店進(jìn)銷存臺賬不健全，27家藥店存在臺賬記錄不完整、與實(shí)際庫存不符的情況，其中3家藥店無法提供部分醫(yī)保藥品的購進(jìn)發(fā)票，涉及金額5萬元；三是執(zhí)業(yè)藥師不在崗現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，通過突擊檢查發(fā)現(xiàn)，有8家藥店在工作日營業(yè)時(shí)間內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師不在崗，僅由未取得執(zhí)業(yè)藥師資格的工作人員提供用藥指導(dǎo)，甚至違規(guī)為參保人員調(diào)配處方；四是部分藥店存在誘導(dǎo)參保人員刷醫(yī)保個(gè)人賬戶購買非醫(yī)保物品的行為，通過回訪參保人員發(fā)現(xiàn)，有12名參保人員反映曾被藥店工作人員推薦用醫(yī)保賬戶購買洗衣液、食用油等生活用品。在協(xié)議考核與退出機(jī)制方面，存在考核指標(biāo)設(shè)置不合理、退出流程不健全的問題：目前的協(xié)議考核主要集中在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、政策執(zhí)行等量化指標(biāo)，對服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等定性指標(biāo)考核占比僅為15%，難以全面評估定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力；同時(shí)，對違規(guī)情節(jié)較輕的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，僅采取約談、警告等方式，缺乏持續(xù)跟蹤整改機(jī)制，有3家曾因串換藥品被約談的藥店，半年后再次出現(xiàn)同類違規(guī)行為；此外，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)退出流程過于繁瑣，從發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為到最終解除協(xié)議的時(shí)間最長達(dá)6個(gè)月，未能及時(shí)遏制違規(guī)行為對基金的侵害。三、經(jīng)辦服務(wù)環(huán)節(jié)：優(yōu)化流程細(xì)節(jié)，提升群眾體驗(yàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)直接面對群眾，服務(wù)質(zhì)量關(guān)乎群眾對醫(yī)保工作的滿意度。本次自查通過模擬辦事、問卷調(diào)查、電話回訪等方式，梳理出經(jīng)辦服務(wù)中的堵點(diǎn)難點(diǎn)：在窗口服務(wù)方面，存在服務(wù)意識不強(qiáng)、流程不夠簡化的問題：一是部分窗口工作人員缺乏耐心，在回答參保人員咨詢時(shí)，存在使用專業(yè)術(shù)語、解釋不清晰的情況，問卷調(diào)查顯示，有18%的辦事群眾表示對工作人員的解答不滿意；二是辦事材料重復(fù)提交，例如參保人員辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，既需要提供居住證明，又需要提供身份證復(fù)印件，而居住證明中已包含身份信息；三是窗口設(shè)置不合理，高峰時(shí)段（如每月1-10日的養(yǎng)老金發(fā)放期）參保人員排隊(duì)時(shí)間過長，最長等待時(shí)間達(dá)90分鐘，且窗口未設(shè)置老年人優(yōu)先通道，導(dǎo)致部分老年群眾辦事不便。在信息化服務(wù)方面，存在系統(tǒng)功能不完善、數(shù)據(jù)共享不充分的問題：一是醫(yī)保線上服務(wù)平臺的部分功能使用不暢，例如靈活就業(yè)人員線上繳費(fèi)時(shí)，有23%的用戶反映支付頁面加載緩慢、重復(fù)扣費(fèi)情況，近一年來共收到此類投訴42起；二是醫(yī)保系統(tǒng)與其他部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享存在壁壘，辦理參保人員死亡停保業(yè)務(wù)時(shí)，需要家屬提供死亡證明原件，而無法直接與公安部門的死亡登記數(shù)據(jù)對接，增加了群眾辦事成本；三是醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用存在短板，部分基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終端設(shè)備未及時(shí)升級，導(dǎo)致老年群眾無法使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥，目前轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保電子憑證的激活率僅為72%，低于全省平均水平8個(gè)百分點(diǎn)。在異地就醫(yī)服務(wù)方面，存在政策宣傳不到位、備案流程復(fù)雜的問題：一是部分異地就醫(yī)人員對直接結(jié)算政策不了解，近半年來有45名異地就醫(yī)人員因未提前備案，導(dǎo)致需要返回參保地手工報(bào)銷，增加了往返奔波的成本；二是異地就醫(yī)備案的線上申請渠道對老年人不友好，線上平臺僅支持智能手機(jī)操作，未設(shè)置電話備案、線下窗口備案的優(yōu)先引導(dǎo)，導(dǎo)致60歲以上的異地就醫(yī)人員中，有60%的人仍需到窗口辦理備案；三是異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷的審核時(shí)間較長，手工報(bào)銷的平均審核時(shí)間為21個(gè)工作日，超出了國家規(guī)定的15個(gè)工作日的要求，主要原因是異地就醫(yī)憑證的真實(shí)性核實(shí)需要與就醫(yī)地醫(yī)保部門溝通，存在溝通滯后的情況。四、政策執(zhí)行環(huán)節(jié)：細(xì)化落實(shí)精度，打通落地“最后一公里”醫(yī)保政策的精準(zhǔn)執(zhí)行是保障群眾權(quán)益的關(guān)鍵。本次自查對職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革、慢特病待遇保障、醫(yī)保目錄落地等重點(diǎn)政策的執(zhí)行情況進(jìn)行了核查：在職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革方面，存在政策宣傳不深入、配套措施不完善的問題：一是部分職工對門診共濟(jì)改革的核心內(nèi)容理解有誤，問卷調(diào)查顯示，有35%的職工認(rèn)為門診共濟(jì)改革是“降低了個(gè)人醫(yī)保待遇”，而未理解其“統(tǒng)籌共濟(jì)、互助保障”的本質(zhì)；二是門診統(tǒng)籌報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍較窄，目前僅二級及以上醫(yī)院和部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入門診統(tǒng)籌范圍，轄區(qū)內(nèi)的18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，僅6家具備門診統(tǒng)籌報(bào)銷資格，導(dǎo)致農(nóng)村職工難以就近享受門診報(bào)銷待遇；三是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的辦理流程繁瑣，需要參保人員攜帶家庭成員的身份證、戶口本原件到窗口辦理，未實(shí)現(xiàn)線上自助辦理，目前僅完成了1200余戶家庭共濟(jì)綁定，占符合條件家庭的15%。在慢特病待遇保障方面，存在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、待遇落實(shí)不到位的問題：一是慢特病病種認(rèn)定的專家評審標(biāo)準(zhǔn)存在差異，部分病種（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的診斷依據(jù)僅要求提供半年內(nèi)的檢查報(bào)告，而部分病種（如慢性阻塞性肺疾?。﹦t要求提供一年內(nèi)的住院病歷，導(dǎo)致認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；二是慢特病待遇的報(bào)銷比例在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在差異，例如在三級醫(yī)院就診的慢特病患者報(bào)銷比例為55%，而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的報(bào)銷比例為75%，但部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏慢特病所需的藥品和診療設(shè)備，導(dǎo)致患者不得不選擇報(bào)銷比例較低的三級醫(yī)院；三是慢特病患者的年度限額設(shè)置不合理，部分重癥慢性病患者（如尿毒癥透析患者）的年度報(bào)銷限額為10萬元，但實(shí)際年均醫(yī)療費(fèi)用達(dá)15萬元，超出部分需個(gè)人承擔(dān)，給患者家庭帶來了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在醫(yī)保目錄落地方面，存在藥品配備不及時(shí)、報(bào)銷范圍銜接不暢的問題：一是國家醫(yī)保談判藥品的落地率有待提升，2022年新納入醫(yī)保目錄的119種藥品中，轄區(qū)內(nèi)僅87種藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備，配備率為73%，部分罕見病藥品（如治療脊髓性肌萎縮癥的諾西那生鈉注射液）僅在一家三級醫(yī)院配備，導(dǎo)致患者購藥不便；二是部分藥品的醫(yī)保支付范圍與臨床實(shí)際需求存在差距，例如某抗腫瘤藥品的醫(yī)保支付范圍限定為“晚期轉(zhuǎn)移性肺癌”，但臨床中部分早期肺癌患者也需要使用該藥品，導(dǎo)致此類患者無法通過醫(yī)保報(bào)銷；三是醫(yī)保目錄調(diào)整后的政策宣傳滯后，2023年醫(yī)保目錄調(diào)整后，有32種藥品新增進(jìn)入目錄、12種藥品調(diào)出目錄，但部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對目錄調(diào)整情況不了解，仍為患者開具已調(diào)出目錄的藥品，導(dǎo)致患者無法報(bào)銷。五、內(nèi)控制度環(huán)節(jié)：完善監(jiān)督體系，夯實(shí)管理基礎(chǔ)醫(yī)保內(nèi)部控制是防范基金風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范工作流程的重要保障。本次自查對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度建設(shè)、執(zhí)行情況進(jìn)行了全面評估：在制度建設(shè)方面，存在制度不完善、更新不及時(shí)的問題：一是目前的內(nèi)控制度主要針對基金收支、經(jīng)辦服務(wù)等核心環(huán)節(jié)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管、智能審核系統(tǒng)運(yùn)維等環(huán)節(jié)的制度約束較為薄弱，缺乏明確的監(jiān)管流程、責(zé)任分工和考核標(biāo)準(zhǔn)；二是部分制度未根據(jù)政策變化及時(shí)更新，例如2022年職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革實(shí)施后，未及時(shí)修訂與之對應(yīng)的內(nèi)部控制制度，導(dǎo)致門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核、個(gè)人賬戶管理等環(huán)節(jié)的操作缺乏明確制度依據(jù)；三是廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制不夠細(xì)化，僅針對關(guān)鍵崗位設(shè)置了廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，但未制定具體的防控措施，例如基金支付審核崗位的風(fēng)險(xiǎn)防控僅強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)復(fù)核”，未明確復(fù)核的層級、比例和責(zé)任追究機(jī)制。在制度執(zhí)行方面，存在執(zhí)行不到位、監(jiān)督檢查流于形式的問題：一是崗位輪崗制度落實(shí)不力，基金支付審核、參保登記等關(guān)鍵崗位的工作人員，最長連續(xù)任職時(shí)間達(dá)5年，未按規(guī)定每2-3年輪崗一次，存在廉政風(fēng)險(xiǎn)；二是內(nèi)部審計(jì)工作開展不規(guī)范，近三年來僅開展了2次全面內(nèi)部審計(jì)，且審計(jì)報(bào)告僅指出了表面問題，未深入剖析問題根源，也未跟蹤整改情況；三是對工作人員的日常監(jiān)督考核缺乏量化指標(biāo)，目前的考核主要以出勤、工作量為主，對政策執(zhí)行準(zhǔn)確性、服務(wù)質(zhì)量等核心指標(biāo)的考核占比不足30%，導(dǎo)致部分工作人員缺乏責(zé)任意識。在智能監(jiān)控方面，存在系統(tǒng)功能不完善、應(yīng)用不充分的問題：一是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的規(guī)則庫更新不及時(shí)，部分新納入醫(yī)保目錄的藥品、新開展的診療項(xiàng)目未及時(shí)納入監(jiān)控范圍，導(dǎo)致2023年有30例此類項(xiàng)目的違規(guī)結(jié)算未被系統(tǒng)識別；二是智能監(jiān)控系統(tǒng)僅能篩查出數(shù)據(jù)異常的結(jié)算記錄，無法對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，例如無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在診療過程中的過度開藥、過度檢查行為；三是智能監(jiān)控結(jié)果的應(yīng)用不夠充分，系統(tǒng)篩選出的異常數(shù)據(jù)僅作為人工復(fù)核的參考，未納入對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議考核和工作人員的績效評價(jià)，導(dǎo)致監(jiān)控作用未能充分發(fā)揮。三、整改措施與未來工作方向針對本次自查發(fā)現(xiàn)的問題，我們制定了“分類施策、限期整改、長效監(jiān)管”的整改方案，明確責(zé)任主體、整改時(shí)限和具體措施，確保所有問題整改到位，同時(shí)建立健全長效機(jī)制，從根源上防范風(fēng)險(xiǎn)：（一）精準(zhǔn)施策，逐項(xiàng)整改現(xiàn)存問題1.針對基金收支環(huán)節(jié)問題：一是立即梳理繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)有誤的靈活就業(yè)人員信息，通知其補(bǔ)繳或退還差額，并組織全體經(jīng)辦人員開展政策培訓(xùn)，每季度定期更新政策解讀手冊；二是聯(lián)合稅務(wù)、市場監(jiān)管部門對瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的企業(yè)進(jìn)行約談，責(zé)令其限期補(bǔ)繳少繳的醫(yī)?；?，并將企業(yè)的醫(yī)保繳費(fèi)情況納入誠信體系；三是優(yōu)化零星參保人員繳費(fèi)信息傳遞流程，與稅務(wù)部門建立實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，確保繳費(fèi)到賬后24小時(shí)內(nèi)完成參保登記；四是與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂過度診療防控協(xié)議，建立違規(guī)診療行為的約談、扣費(fèi)、暫停結(jié)算等懲戒機(jī)制，對此次發(fā)現(xiàn)的過度診療涉及的基金進(jìn)行追回，并對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評。2.針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理問題：一是組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，每季度至少開展一次，培訓(xùn)內(nèi)容包括協(xié)議條款、診療規(guī)范、藥品管理等，并通過閉卷考試確保培訓(xùn)效果；二是制定統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范和醫(yī)保費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)務(wù)人員開展專項(xiàng)培訓(xùn)，對病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行限期整改，整改期間暫停部分醫(yī)保結(jié)算權(quán)限；三是要求所有定點(diǎn)零售藥店設(shè)置醫(yī)保藥品專區(qū)，并配備專職執(zhí)業(yè)藥師，對執(zhí)業(yè)藥師不在崗的藥店進(jìn)行停業(yè)整頓，整頓期間暫停醫(yī)保服務(wù)；四是修訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議考核指標(biāo)，將服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等定性指標(biāo)的考核占比提升至30%，建立違規(guī)行為跟蹤整改機(jī)制，對多次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接解除服務(wù)協(xié)議。3.針對經(jīng)辦服務(wù)環(huán)節(jié)問題：一是組織窗口工作人員開展服務(wù)禮儀和政策解讀培訓(xùn)，建立群眾滿意度評價(jià)機(jī)制，將評價(jià)結(jié)果與工作人員績效掛鉤；二是梳理辦事材料清單，取消重復(fù)提交的材料，推行“告知承諾制”，對能夠通過數(shù)據(jù)共享獲取的信息，不再要求群眾提供紙質(zhì)材料；三是優(yōu)化窗口設(shè)置，設(shè)立老年人優(yōu)先通道、自助服務(wù)引導(dǎo)崗，配備引導(dǎo)人員幫助老年群眾使用自助設(shè)備；四是升級醫(yī)保線上服務(wù)平臺，修復(fù)支付頁面的漏洞，增加家庭共濟(jì)綁定、異地就醫(yī)備案等線上自助功能，與公安、民政等部門建立數(shù)據(jù)共享接口，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)辦理“減環(huán)節(jié)、減材料、減時(shí)限”。4.針對政策執(zhí)行環(huán)節(jié)問題：一是通過線上線下相結(jié)合的方式，加大醫(yī)保政策宣傳力度，制作通俗易懂的宣傳視頻、海報(bào)，深入社區(qū)、企業(yè)、農(nóng)村開展政策宣講，確保群眾準(zhǔn)確理解政策內(nèi)容；二是擴(kuò)大門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，并協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備慢特病所需的藥品和設(shè)備；三是統(tǒng)一慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，組織專家修訂認(rèn)定指南，合理調(diào)整慢特病患者的年度報(bào)銷限額，對超出限額的重癥患者給予臨時(shí)救助；四是定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推送醫(yī)保目錄調(diào)整信息，組織醫(yī)務(wù)人員開展目錄培訓(xùn)，確保目錄藥品及時(shí)落地。5.針對內(nèi)控制度環(huán)節(jié)問題：一是修訂完善內(nèi)控制度，新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管、智能審核系統(tǒng)運(yùn)維等環(huán)節(jié)的制度規(guī)定，根據(jù)政策變化及時(shí)更新制度內(nèi)容；二是嚴(yán)格落實(shí)崗位輪崗制度，對關(guān)鍵崗位工作人員進(jìn)行輪崗，制定詳細(xì)的輪崗計(jì)劃和交接流程；三是加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作，每半年開展一次全面內(nèi)部審計(jì)，針對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題制定整改臺賬，跟蹤整改落實(shí)情況；四是升級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)更新規(guī)則庫，增加診療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控功能，將智能監(jiān)控結(jié)果納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議考核和工作人員績效評價(jià)。（二）建立長效機(jī)制，持續(xù)提升醫(yī)保管理質(zhì)效1.健全基金監(jiān)管長效機(jī)制。建立醫(yī)保、稅務(wù)、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，每季度召開一次聯(lián)席會議，共享監(jiān)管信息，開展聯(lián)合執(zhí)法檢查；推行醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政