手術(shù)室接、送患者制度第一章總則1.1制度定位是圍手術(shù)期質(zhì)量鏈的“第一扣”與“最后一扣”，直接決定手術(shù)排程效率、患者安全、醫(yī)院感染控制及糾紛發(fā)生率。本制度以《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《手術(shù)室管理規(guī)范（2021版）》《患者安全目標(biāo)》為頂層依據(jù)，結(jié)合本院2022—2023年15641臺擇期手術(shù)數(shù)據(jù)缺陷分析，對交接責(zé)任、動線、時間節(jié)點、文書記錄、應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行剛性固化，實現(xiàn)“誰接誰簽字、誰送誰負(fù)責(zé)、誰掉鏈誰擔(dān)責(zé)”。1.2適用范圍覆蓋所有進(jìn)入手術(shù)室麻醉科管轄區(qū)域的患者（含門診日間手術(shù)、住院擇期、急診、介入、內(nèi)鏡檢查鎮(zhèn)靜），適用人員包括病區(qū)醫(yī)護(hù)、手術(shù)室醫(yī)護(hù)、麻醉科、護(hù)工、電梯員、保安、保潔及實習(xí)進(jìn)修人員。1.3關(guān)鍵名詞“接”——指患者從病區(qū)/急診/ICU到達(dá)手術(shù)室潔凈區(qū)入口前的全過程；“送”——指患者從麻醉恢復(fù)室（PACU）/手術(shù)室送至病區(qū)/ICU/太平間的全過程；“交接節(jié)點”——指必須完成身份、物品、病情、文書四方核對的時空點；“紅線條款”——出現(xiàn)任何一項即啟動問責(zé)，不得補(bǔ)錄。第二章組織與職責(zé)2.1三級責(zé)任架構(gòu)①手術(shù)部護(hù)士長：制度解釋、考核、修訂權(quán)；②接/送組長（由手術(shù)室高年資護(hù)師競聘，任期1年）：每日排班、現(xiàn)場質(zhì)控、缺陷追溯；③交接護(hù)士：唯一簽字權(quán)，對信息真實性負(fù)全責(zé)。2.2病區(qū)職責(zé)術(shù)前24小時由責(zé)任醫(yī)生完成《術(shù)前評估單》，術(shù)前2小時由責(zé)任護(hù)士完成《術(shù)前準(zhǔn)備核查表》，并在EMR系統(tǒng)中鎖定，禁止反向修改；若術(shù)中變更手術(shù)方式，須由主刀醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)重新發(fā)起“手術(shù)同意書補(bǔ)充簽字”流程，病區(qū)護(hù)士收到短信后30分鐘內(nèi)完成打印并送達(dá)。2.3麻醉科職責(zé)麻醉前訪視護(hù)士于術(shù)日晨07:00前在“術(shù)前訪視模塊”完成ASA分級、氣道評估、過敏史、禁食禁飲時間錄入；若發(fā)現(xiàn)禁食時間＜6小時，立即電話通知病區(qū)停止接患者，并在系統(tǒng)中點擊“延遲”按鈕，手術(shù)部自動重新排程。2.4運送中心職責(zé)護(hù)工必須持《運送資格證》（每年培訓(xùn)≥4學(xué)時、實操考核≥90分）上崗；運送工具按“一人一車一消毒”執(zhí)行，使用后含氯500mg/L擦拭，5分鐘后自然干燥，由交接護(hù)士掃碼確認(rèn)后方可再次使用。第三章接患者流程（病區(qū)→手術(shù)室）3.1前置條件①手術(shù)排程系統(tǒng)狀態(tài)為“已排程”且“麻醉訪視通過”；②病區(qū)醫(yī)囑存在“術(shù)前醫(yī)囑組套”且護(hù)士已執(zhí)行；③患者腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識、交接單三者一致；④病區(qū)護(hù)士已獲取“手術(shù)部就緒”短信。3.2步驟拆解步驟1病區(qū)護(hù)士（A級）08:00前完成“四方核查”并拍照上傳：a.身份：腕帶+身份證+住院號；b.手術(shù)名稱：口頭復(fù)述與電腦屏幕比對；c.部位：體表標(biāo)識與影像片；d.物品：假體、影像片、抗生素（若帶藥）。步驟208:10護(hù)工到達(dá)病區(qū)，與護(hù)士雙人核對《接送單》二維碼，掃碼后系統(tǒng)生成唯一追溯碼，打印2份（一份貼病歷，一份貼轉(zhuǎn)運車）。步驟308:12啟動“閉環(huán)電梯”：a.運送中心調(diào)度員在群內(nèi)@電梯班，鎖定專用手術(shù)電梯；b.電梯到達(dá)后護(hù)工再次掃碼，系統(tǒng)記錄電梯橋廂編號及開始時間；c.途中護(hù)工站在患者頭側(cè)，車速≤1.2m/s，轉(zhuǎn)彎減速≤0.5m/s，遇坡道≤6°。步驟408:20到達(dá)手術(shù)室潔凈區(qū)入口，由接患者組長（手術(shù)室護(hù)士B級）迎接，立即執(zhí)行“紅線條款”二次核查：a.患者清醒：讓其自述姓名+生日；b.患者鎮(zhèn)靜：由麻醉醫(yī)生喚醒至可應(yīng)答；c.發(fā)現(xiàn)腕帶脫落或信息錯誤→立即停止接入，通知病區(qū)護(hù)士長現(xiàn)場整改，并填寫《手術(shù)接患者異常事件報告》，2小時內(nèi)上交護(hù)理部。步驟508:25完成交接簽字，系統(tǒng)狀態(tài)變?yōu)椤盎颊咭讶胧中g(shù)室”，自動觸發(fā)麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士三方手機(jī)提醒。3.3時間窗管控?fù)衿谑中g(shù)：接患者時間=首臺08:30，±15分鐘；接臺手術(shù)：前一臺皮膚縫合完成時間+30分鐘為最晚到達(dá)時間；逾期15分鐘未到達(dá)，手術(shù)部護(hù)士長有權(quán)取消當(dāng)日手術(shù)并記錄“運送延誤”一次，月度累計≥3次，病區(qū)護(hù)士長扣績效5%。第四章送患者流程（手術(shù)室→病區(qū)/PACU/ICU）4.1判定去向標(biāo)準(zhǔn)①ASAⅠ～Ⅱ、Steward≥4分→直接送回病區(qū)；②ASAⅢ或Steward2～3分→PACU觀察；③術(shù)中使用血管活性藥物、機(jī)械通氣、出血＞1000mL→ICU；④死亡→太平間，啟動《遺體管理SOP》。4.2送前準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生于拔管后5分鐘內(nèi)填寫《麻醉恢復(fù)評估單》，系統(tǒng)自動計算Steward評分；手術(shù)室護(hù)士清點器械、紗布、縫針、刀片，確認(rèn)“零缺失”后點擊“清點完成”按鈕，否則無法打印《手術(shù)護(hù)理記錄單》。4.3送患者步驟步驟1手術(shù)室護(hù)士電話通知接收科室，要求15分鐘內(nèi)備好床位、氧氣、監(jiān)護(hù)儀；若ICU無床，由總值班啟動“ICU床位應(yīng)急調(diào)配”流程，30分鐘內(nèi)解決，否則暫停送患者，繼續(xù)PACU觀察。步驟2護(hù)工與手術(shù)室護(hù)士雙人核對：a.身份：腕帶+追溯碼；b.引流管：數(shù)量、標(biāo)識、夾閉狀態(tài)；c.皮膚：手術(shù)部位有無壓瘡、電刀灼傷；d.攜帶物品：血袋、病理標(biāo)本、影像片、剩余抗生素；e.文書：手術(shù)記錄、麻醉記錄、交接單、特殊用藥標(biāo)簽。步驟3轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)測SpO?，每2分鐘記錄一次，若SpO?＜90%持續(xù)＞30秒，立即就近轉(zhuǎn)入ICU，并啟動“轉(zhuǎn)運低氧應(yīng)急預(yù)案”。步驟4到達(dá)接收科室后，由接收護(hù)士在2分鐘內(nèi)完成再次核查并簽字；若發(fā)現(xiàn)引流管脫落、物品缺失，立即拍照上傳“不良事件系統(tǒng)”，并電話通知手術(shù)室護(hù)士長，2小時內(nèi)完成根因分析。4.4時間窗管控PACU轉(zhuǎn)出時間≤90分鐘；超時由PACU醫(yī)生填寫《延遲轉(zhuǎn)出原因分析表》，每周五17:00前交麻醉科主任，月度平均延遲率＞5%將扣PACU績效。第五章文書與信息系統(tǒng)5.1必填文書清單①《手術(shù)患者交接單》（含追溯碼）；②《術(shù)前安全核查表》（WHO版，三聯(lián)簽字）；③《手術(shù)護(hù)理記錄單》；④《麻醉恢復(fù)評估單》；⑤《輸血及血制品交接單》；⑥《病理標(biāo)本交接單》；⑦《手術(shù)器械清點單》。5.2系統(tǒng)邏輯所有文書必須同步到“圍手術(shù)期數(shù)據(jù)湖”，缺失任意一張，病案室無法編碼，醫(yī)保結(jié)算自動駁回；手術(shù)室護(hù)士每日17:00前完成自查，護(hù)理部每月抽查10%，發(fā)現(xiàn)缺項扣科室質(zhì)量分0.5分/份。5.3電子簽名規(guī)則采用CA證書+指紋雙因子；外出進(jìn)修醫(yī)生提前7天在醫(yī)務(wù)部備案臨時指紋，否則無法簽字；任何代簽、補(bǔ)簽一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按《醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》記6分，暫停手術(shù)權(quán)限1個月。第六章物品與藥品管理6.1患者攜帶藥品只允許帶“術(shù)中必需”抗生素、血制品、造影劑；病區(qū)須用紅色拉鏈袋密封，貼“攜帶藥品標(biāo)簽”，注明藥名、劑量、批號、患者姓名；手術(shù)室藥師在入口核對后簽字，多余藥品當(dāng)場退回，禁止堆放在手術(shù)室走廊。6.2病理標(biāo)本術(shù)中器械護(hù)士立即填寫“病理申請”二維碼，打印標(biāo)簽貼于標(biāo)本袋；送患者時由護(hù)工攜帶，直接送達(dá)病理科窗口，掃碼后系統(tǒng)記錄時間；若30分鐘內(nèi)未掃碼，系統(tǒng)自動短信提醒手術(shù)室護(hù)士長，并生成“標(biāo)本滯留”事件。6.3植入物合格證所有植入物（鋼板、晶體、起搏器）必須隨患者帶入手術(shù)室，由巡回護(hù)士掃描二維條碼，系統(tǒng)自動比對醫(yī)保編碼，若缺失合格證，禁止關(guān)體腔，并填寫《植入物缺失事件報告》。第七章感染控制與職業(yè)防護(hù)7.1轉(zhuǎn)運車消毒每日07:00、12:00、18:00三次用含氯500mg/L擦拭，高頻接觸面（護(hù)欄、約束帶、輸液架）單獨拆下浸泡30分鐘；每月一次ATP生物熒光檢測，RLU≤100為合格，超標(biāo)立即停用并更換備用車。7.2護(hù)工防護(hù)接/送患者必須穿一次性隔離衣、戴N95、面屏、雙層手套；若患者為多重耐藥（MDRO），在轉(zhuǎn)運車貼橙色“MDRO”標(biāo)識，走專用電梯，電梯使用后即刻消毒，并登記《MDRO患者轉(zhuǎn)運日志》。7.3醫(yī)療廢物途中產(chǎn)生的輸液袋、注射器使用“小黃桶”隨車攜帶，到達(dá)病區(qū)后由病區(qū)護(hù)士稱重掃碼，數(shù)據(jù)同步至后勤系統(tǒng)；若重量差異＞50g，系統(tǒng)報警并觸發(fā)審計。第八章應(yīng)急預(yù)案8.1心臟驟停轉(zhuǎn)運途中發(fā)生CA，護(hù)工立即啟動“院內(nèi)CA呼叫代碼”——撥打2222，就近科室攜帶除顫儀2分鐘內(nèi)到達(dá)；手術(shù)室護(hù)士立即開始CPR，按AHA指南30:2，4分鐘內(nèi)完成首次除顫；事件結(jié)束后2小時進(jìn)行多學(xué)科復(fù)盤，48小時內(nèi)上交RCA報告。8.2氣管導(dǎo)管脫落立即評估氣道通暢度，若SpO?＜85%，護(hù)工將轉(zhuǎn)運車調(diào)為頭低腳高位，手術(shù)室護(hù)士用簡易呼吸器輔助通氣，麻醉醫(yī)生2分鐘內(nèi)到場重新插管；同時點擊系統(tǒng)“氣道突發(fā)事件”按鈕，鎖定電梯，確保綠色通道。8.3電梯故障護(hù)工按住“報警”鍵，通過對講機(jī)報告位置；運送中心調(diào)度員立即啟動“電梯故障應(yīng)急地圖”，調(diào)派最近樓棟手術(shù)電梯；若困人＞5分鐘，保安科啟動“電梯困人SOP”，消防隊6分鐘內(nèi)到場；期間由手術(shù)室護(hù)士持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，必要時給予氧氣袋吸入。第九章培訓(xùn)與考核9.1年度培訓(xùn)矩陣手術(shù)室護(hù)士：接/送制度更新、應(yīng)急演練、MDRO防護(hù)，≥8學(xué)時；病區(qū)護(hù)士：交接單填寫、文書記錄、患者身份核查，≥4學(xué)時；護(hù)工：轉(zhuǎn)運車消毒、電梯對講、CPR基礎(chǔ)，≥6學(xué)時；麻醉醫(yī)生：Steward評分、氣道突發(fā)事件，≥4學(xué)時。9.2考核方式理論≥90分合格，實操設(shè)置5個情景站（身份錯誤、導(dǎo)管脫落、電梯故障、MDRO、物品缺失），每站≤3分鐘，錯一項即不合格；年度不合格人員調(diào)離崗位，7天后補(bǔ)考仍不合格則降級或辭退。9.3案例復(fù)盤2023年3月15日，骨科接患者延誤18分鐘，導(dǎo)致接臺手術(shù)推遲。根因：病區(qū)護(hù)士未在08:00前完成抗生素皮試，系統(tǒng)未鎖定。整改：①皮試醫(yī)囑必須在術(shù)日06:30前執(zhí)行；②系統(tǒng)新增“皮試未通過”攔截；③責(zé)任護(hù)士扣績效500元，病區(qū)護(hù)士長全院通報。第十章監(jiān)督與獎懲10.1質(zhì)控指標(biāo)①接患者準(zhǔn)時率≥98%；②送患者延誤率≤2%；③交接單缺項率≤0.1%；④腕帶信息錯誤率=0；⑤轉(zhuǎn)運途中CA發(fā)生率≤0.02%。10.2獎勵條款月度指標(biāo)全部達(dá)標(biāo)，手術(shù)部獎勵科室績效2%；年度零事故團(tuán)隊授予“安全轉(zhuǎn)運示范崗”，頒發(fā)流動紅旗及獎金10000元。10.3問責(zé)條款出現(xiàn)紅線條款（腕帶錯誤、物品缺失、未掃碼、代簽字）一次，責(zé)任人記過，扣績效1000元；年度累計3次，取消晉升資格；造成醫(yī)療糾紛，按《員工手冊》上限處分，直至開除并吊銷執(zhí)業(yè)證書。第十一章附表與附件11.1附表A：《手術(shù)患者交接單（2024版）》含20項核對條目，二維碼自動生成。11.2附表B：《轉(zhuǎn)運車消毒記錄單》含ATP檢測欄。11.3附表C：《MDRO患者轉(zhuǎn)運日志》含交接雙方簽字、消毒確認(rèn)欄。11.4附件：電梯故障應(yīng)急地圖、PACU延遲轉(zhuǎn)出模板、植入物合格證掃描