中醫(yī)科康復(fù)針灸推拿理療知情同意書(告知書)(5篇模版)第一篇【患者基本信息】姓名：__________性別：____年齡：____民族：____婚姻：____職業(yè)：__________身份證號：________________________聯(lián)系電話：________________________家庭住址：________________________________________________________緊急聯(lián)系人：____________關(guān)系：________電話：________________【臨床診斷】1.主訴：________________________________________________________2.現(xiàn)病史：______________________________________________________3.既往史：高血壓□糖尿病□冠心病□腦卒中史□出血傾向□精神異?！跗渌篲_________4.體格檢查：____________________________________________________5.輔助檢查：____________________________________________________6.中醫(yī)辨證：____________________________________________________【擬行康復(fù)方案】1.針刺：普通毫針、電針、火針、梅花針、耳針、頭皮針、腕踝針、腹針、平衡針、浮針、刃針、埋線。2.艾灸：溫和灸、雀啄灸、回旋灸、隔物灸（姜、蒜、鹽、附子餅）、雷火灸、督灸、臍灸、艾條灸、艾柱灸、溫針灸。3.推拿：成人推拿、小兒推拿、臟腑推拿、正骨推拿、理筋推拿、運動關(guān)節(jié)推拿、導(dǎo)引推拿、足療、反射區(qū)按壓。4.拔罐：留罐、閃罐、走罐、刺絡(luò)拔罐、藥罐、真空罐、火罐。5.刮痧：傳統(tǒng)刮痧、玉石刮痧、水牛角刮痧、精油刮痧、經(jīng)絡(luò)刮痧。6.理療：TDP神燈、紅外線、低中頻電刺激、超聲藥物透入、經(jīng)皮電刺激、磁振熱、中藥離子導(dǎo)入、牽引、沖擊波、短波、微波、冷敷、熱敷、中藥熏蒸、中藥溻漬、中藥藥浴。7.功能訓(xùn)練：Bobath、Brunnstrom、PNF、Rood、關(guān)節(jié)松動術(shù)、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、作業(yè)療法、鏡像療法、生物反饋。8.中藥內(nèi)服：湯劑、丸劑、散劑、膏方、顆粒、代茶飲。9.中藥外用：貼敷、熏洗、涂擦、灌腸、離子導(dǎo)入。10.其他：耳穴壓豆、穴位注射、穴位貼敷、穴位磁療、穴位激光、穴位射頻、小針刀、撥針、松解針、筋膜針、內(nèi)熱針、臭氧、三氧、體外反搏、高壓氧、音樂療法、心理暗示、芳香療法。【作用與預(yù)期療效】疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽、扶正祛邪、緩解疼痛、改善循環(huán)、減輕水腫、松解粘連、增加關(guān)節(jié)活動度、增強肌力、改善平衡與協(xié)調(diào)、提高日常生活能力、降低肌張力、改善言語與吞咽、調(diào)節(jié)情緒、改善睡眠、提高免疫、減少復(fù)發(fā)、延緩?fù)俗?、促進組織修復(fù)、改善體質(zhì)、延長生存期。【潛在獲益】1.疼痛評分下降≥30%，部分患者可完全無痛。2.關(guān)節(jié)活動度平均增加15°—30°，重度僵硬者改善更顯著。3.腦卒中患者FMA評分提高10—20分，MBI提高15—30分。4.腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)率1年內(nèi)降低約40%。5.失眠患者PSQI下降≥3分，深度睡眠時間延長。6.慢性胃炎、腸易激癥狀緩解率70%—85%。7.亞健康人群疲勞量表評分下降≥25%?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】1.針刺：皮下出血、血腫、暈針、滯針、彎針、斷針、疼痛、酸脹、麻木、神經(jīng)刺激、局部感染、瘢痕。2.艾灸：皮膚潮紅、水泡、灼熱、色素沉著、呼吸道刺激、過敏。3.推拿：軟組織挫傷、皮下瘀斑、疼痛加重、關(guān)節(jié)錯位、肋骨骨折、馬尾損傷、血壓波動。4.拔罐：水泡、瘀斑、皮膚破損、感染、瘢痕、低熱。5.刮痧：皮膚破損、瘀斑、疼痛、過敏、暈刮。6.理療：燙傷、電擊傷、皮膚過敏、頭暈、心悸、癲癇誘發(fā)、金屬植入部位發(fā)熱。7.中藥：惡心、嘔吐、腹瀉、過敏、肝腎功異常、藥物相互作用。8.功能訓(xùn)練：肌肉酸痛、關(guān)節(jié)腫脹、跌倒、骨折、心血管事件。9.其他：暈厥、焦慮、恐懼、耳鳴、視物模糊、短暫失語、低血糖、低血壓、高血壓危象、心絞痛、心律失常、腦出血、腦梗死、肺栓塞、猝死。【禁忌證】1.絕對禁忌：嚴(yán)重心肺肝腎功能衰竭、惡性腫瘤晚期、活動性結(jié)核、急性傳染病、出血性疾病、皮膚化膿感染、精神病發(fā)作期、孕婦腰骶腹部禁針、嬰幼兒囟門未合禁針、酗酒或吸毒后、極度疲勞、饑餓、飽餐、恐懼拒針。2.相對禁忌：高血壓≥180/110mmHg、血糖≥16mmol/L、血小板＜50×10?/L、INR＞2.0、主動脈夾層、動脈瘤、心臟起搏器附近禁電針、金屬植入物局部禁高頻、骨質(zhì)疏松伴脆性骨折、嚴(yán)重靜脈曲張、下肢深靜脈血栓、月經(jīng)期量多、孕期體質(zhì)虛弱、凝血藥物使用、癲癇未控制、老年認知障礙、皮膚感覺障礙、惡病質(zhì)、重度水腫、急性扭傷24h內(nèi)、骨折未固定、關(guān)節(jié)脫位未復(fù)位、韌帶斷裂未手術(shù)、脊髓壓迫未解除、椎體滑脫Ⅱ°以上、頸椎不穩(wěn)、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、骨結(jié)核、骨腫瘤、骨髓炎、脊髓空洞癥、小腦扁桃體下疝、寰樞椎脫位、嚴(yán)重椎管狹窄、馬尾綜合征、急性尿潴留、急性青光眼、視網(wǎng)膜剝離、鼓膜穿孔、中耳炎、急性鼻竇炎、急性喉頭水腫、急性傳染病潛伏期、免疫缺陷、器官移植術(shù)后、血液系統(tǒng)疾病、對艾煙嚴(yán)重過敏、對金屬過敏、對乳膠手套過敏、對中藥成分過敏、對耦合劑過敏、對酒精碘伏過敏、對臭氧過敏、對磁片過敏、對硅膠電極過敏、對橡膠拔罐過敏、對精油過敏、對膠布過敏、對麝香紅花等活血藥過敏、對動物蛋白過敏、對磁振熱墊過敏、對熏蒸藥物過敏、對紫外線過敏、對冷熱刺激過敏、對噪聲恐懼、對封閉空間恐懼、對疼痛閾值極低、對醫(yī)療行為極度抗拒、無監(jiān)護人陪同的未成年人、無行為能力的成年人、語言不通且無翻譯、司法糾紛未結(jié)案、保險未生效、欠費、偽造身份、冒名頂替、隱瞞病史、拒不簽字、拒不測量生命體征、拒不配合消毒、拒不更換治療服、拒不取下首飾、拒不關(guān)閉手機、拒不服從體位擺放、擅自調(diào)整參數(shù)、擅自拔針、擅自撕脫貼敷、擅自離開治療區(qū)、擅自拍照錄音錄像、擅自攜帶寵物、擅自吸煙、擅自使用明火、擅自飲食、擅自更換床位、擅自邀約非醫(yī)務(wù)人員進入治療室?！咎娲桨浮?.西醫(yī)：口服非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、阿片類、抗抑郁藥、抗癲癇藥、神經(jīng)阻滯、射頻消融、臭氧消融、等離子消融、椎間孔鏡、椎間盤切除、椎體融合、人工關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定、外固定、截肢、化療、放療、靶向、免疫、干細胞、基因、心理、康復(fù)機器人、VR訓(xùn)練。2.中醫(yī)：單純中藥、單純功法、單純食療、單純情志調(diào)攝、單純音樂、單純芳香、單純足浴、單純拔罐、單純刮痧、單純艾灸、單純耳穴、單純貼敷。3.民間：按摩院、美容院、足療店、汗蒸館、理療館、瑜伽館、健身房、舞蹈房、武術(shù)館、氣功師、拍打師、拉筋師、正骨師、巫醫(yī)、神藥、偏方、秘方、保健品、理療儀、按摩椅、筋膜槍、頸椎枕、乳膠枕、磁療床墊、遠紅外內(nèi)衣、艾灸儀、電子針灸儀、頻譜屋、泡腳粉、藥包、藥枕、藥茶、藥酒、藥膳、藥浴、藥油、藥膏、藥貼、藥栓、藥線、藥灸、藥熏、藥蒸、藥洗、藥漱、藥噴、藥霧、藥膜、藥凝膠、藥噴霧、藥氣溶膠?！举M用與醫(yī)?！?.項目單價：針刺80元/次，電針100元/次，火針120元/次，埋線300元/次，艾灸60元/次，雷火灸150元/次，推拿120元/次，小兒推拿100元/次，拔罐50元/次，刮痧80元/次，理療40—200元/次，功能訓(xùn)練80—150元/次，中藥飲片另計。2.醫(yī)保報銷：城鎮(zhèn)職工可報70%—90%，城鄉(xiāng)居民可報50%—70%，離休干部可報95%，商業(yè)保險按合同比例，異地就醫(yī)先備案后直補，欠費停機、拒付、罰付、追付、扣款、凍結(jié)、黑名單、失信、訴訟、強制執(zhí)行?！颈Ｃ芘c肖像權(quán)】1.病歷資料僅用于診療、教學(xué)、科研、質(zhì)控、醫(yī)保、司法、行政、保險、公衛(wèi)、統(tǒng)計、審計、網(wǎng)絡(luò)直報、大數(shù)據(jù)、AI訓(xùn)練，未經(jīng)本人同意不向第三方披露。2.因教學(xué)科研需要拍照錄像時，醫(yī)院對面部及隱私部位進行去標(biāo)識化處理，患者仍不同意的，醫(yī)院尊重其意愿，但可能因此無法享受某些頂尖技術(shù)演示機會。【患者聲明】1.本人已閱讀上述全部條款，對所用術(shù)語、數(shù)字、概率、風(fēng)險、費用、替代方案、保密、肖像權(quán)、爭議解決方式均已充分理解。2.本人確認醫(yī)生已用通俗語言逐條解釋，并已給予足夠提問時間，所有疑問均獲滿意答復(fù)。3.本人自愿選擇本方案，明白任何治療均不能保證100%治愈，明白即使規(guī)范操作仍可能出現(xiàn)不可預(yù)知的不良事件。4.本人同意在治療期間如實告知病情變化，服從醫(yī)囑，按時繳費，不刁難、辱罵、攻擊醫(yī)務(wù)人員，不傳播未經(jīng)證實的負面信息。5.本人同意若因隱瞞病史、不遵醫(yī)囑、擅自調(diào)整參數(shù)、擅自離院、第三方責(zé)任、不可抗力導(dǎo)致?lián)p害，由本人承擔(dān)全部責(zé)任并賠償醫(yī)院因此遭受的名譽及經(jīng)濟損失?！净颊吆灻炕颊撸篲___________日期：____年__月__日時分若患者無法簽字，按以下順序由他人代簽：配偶→父母→成年子女→兄弟姐妹→監(jiān)護人→單位領(lǐng)導(dǎo)→居委會→民警，并注明關(guān)系及理由：________________________【醫(yī)師簽名】主管醫(yī)師：____________日期：____年__月__日時分康復(fù)治療師：____________日期：____年__月__日時分護士長：____________日期：____年__月__日時分———————————————————————第二篇【患者基本信息】（同第一篇，略）【臨床診斷】1.主訴：右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限4月，加重1周。2.現(xiàn)病史：患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩疼痛，夜間加重，上舉、后伸受限，曾在外院行“封閉”治療，疼痛短暫緩解，1周前因搬重物再發(fā)，VAS8分。3.既往史：糖尿病10年，空腹血糖波動8—12mmol/L，否認外傷。4.體格檢查：右肩外形正常，肩前、肩后、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝壓痛（+），Neer征（+），Hawkins征（+），Jobe試驗（+），外展70°，后伸L3，內(nèi)旋拇指僅達骶骨。5.輔助檢查：MRI示右肩岡上肌腱部分撕裂（Ⅱ級），肩峰下撞擊，關(guān)節(jié)腔積液。6.中醫(yī)辨證：肩痹病，氣滯血瘀證?！緮M行康復(fù)方案】1.針刺：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、肩后、臂臑、曲池、合谷、條口透承山、陽陵泉、阿是，配合電針2Hz/100Hz交替20min。2.艾灸：雷火灸肩井、肩髃，每穴10min，以皮膚潮紅為度。3.推拿：先滾法松解三角肌、岡上肌、肩胛下肌，后點按阿是，彈撥結(jié)節(jié)間溝，搖肩法6個方向，每方向10次，最后拔伸牽引30s×3組。4.理療：超聲藥物透入（雙氯芬酸凝膠）1.0w/cm25min，TDP照射30min，低中頻50Hz20min。5.功能訓(xùn)練：爬墻3×10次，滑輪3×15次，鐘擺3×2min，彈力帶外旋3×12次，PNF肩胛模式3×5組。6.中藥：身痛逐瘀湯加減，日一劑，水煎400ml，分2次口服；外用伸筋草30g、透骨草30g、海桐皮30g、劉寄奴30g、花椒15g，布袋包，蒸熱后溻漬30min，日2次?！警煶膛c頻次】每日1次，10次為1療程，共3療程，療程間休息2天?！緷撛讷@益】1.VAS下降3—5分，夜間痛消失率80%。2.外展增加30°—50°，后伸達T10—T12。3.3月后MRI復(fù)查，岡上肌腱水腫范圍縮小30%—50%。4.1年內(nèi)需手術(shù)率由35%降至10%?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)】1.針刺：皮下瘀斑5%—10%，暈針1%—2%，斷針0.01%。2.艾灸：水泡3%—5%，過敏1%。3.推拿：皮膚擦傷2%，疼痛加重5%，肋骨骨折0.1%。4.理療：燙傷0.5%，電擊傷0.01%。5.中藥：胃脘不適3%，腹瀉2%，過敏0.5%?！窘勺C】血糖＞15mmol/L暫緩艾灸；肩周皮膚破潰禁針刺；心臟起搏器禁電針；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松禁拔伸；孕婦禁透骨草溻漬?！举M用】單次總費用380元，醫(yī)保報銷70%，自付114元，3療程合計自費3420元。【患者聲明】（同第一篇，略）———————————————————————第三篇【患者基本信息】（略）【臨床診斷】1.主訴：左側(cè)肢體活動不利40天。2.現(xiàn)病史：患者40天前突發(fā)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血35ml，急診行“微創(chuàng)穿刺引流”，術(shù)后7天意識轉(zhuǎn)清，現(xiàn)遺留左側(cè)肢體偏癱，Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期，下肢Ⅲ期，MBI45分。3.既往史：高血壓20年，最高200/120mmHg，未規(guī)律服藥。4.中醫(yī)辨證：中風(fēng)病，氣虛血瘀證?！緮M行康復(fù)方案】1.針刺：百會、神庭、風(fēng)池、肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖，電針2Hz連續(xù)波30min。2.頭皮針：運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)，快速捻轉(zhuǎn)200轉(zhuǎn)/分，留針1h。3.艾灸：督灸大椎至腰陽關(guān)，隔姜灸關(guān)元、氣海，各9壯。4.推拿：上肢屈肌、下肢伸肌行滾法、拿法、揉法，每肌群5min，后行關(guān)節(jié)松動術(shù)Ⅲ級，每日1次。5.理療：低頻50Hz刺激橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)，20min；生物反饋15min。6.功能訓(xùn)練：Bobath抑制痙攣30min，步態(tài)訓(xùn)練20min，平衡儀15min，鏡像療法15min。7.中藥：補陽還五湯加穿山龍、水蛭粉沖服，日一劑。【潛在獲益】1.3月后MBI提高至75—85分，步行速度提升0.3—0.5m/s。2.上肢Brunnstrom達Ⅳ—Ⅴ期，精細動作改善。3.痙攣Ashworth下降1—1.5級。【風(fēng)險】1.癲癇誘發(fā)0.3%，血壓驟升1%，肩痛30%，跌倒5%。2.水蛭粉致牙齦出血2%，月經(jīng)量多5%。【費用】日均450元，醫(yī)保報80%，自付90元，住院60天合計5400元?！净颊呗暶鳌浚裕谒钠净颊呋拘畔ⅰ浚裕九R床診斷】1.主訴：腰痛伴右下肢放射痛2月，加重3天。2.MRI：L4/5、L5/S1椎間盤向右后突出，右側(cè)神經(jīng)根受壓。3.中醫(yī)辨證：腰痛病，寒濕痹阻證?！緮M行康復(fù)方案】1.針刺：腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、飛揚、昆侖，電針2Hz/100Hz交替30min。2.艾灸：隔姜灸腰陽關(guān)、命門，各9壯。3.推拿：腰椎斜扳法、直腿抬高法、屈髖屈膝按壓法，每法3次。4.牽引：電動三維牽引，重量50%體重，持續(xù)20min。5.理療：沖擊波2bar、10Hz、2