腺病毒感染誘發(fā)兒童腺樣體肥大致病機(jī)制研究進(jìn)展2026腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁與后壁交界處。腺樣體位置特殊，易受外來抗原、變應(yīng)原及自身炎癥的反復(fù)刺激，導(dǎo)致肥大。腺樣體肥大（adenoidhypertrophy，AH）是兒童期的常見病，發(fā)病率高達(dá)42%～70%［1］，并可能引發(fā)或加重兒童變應(yīng)性鼻炎［2］、急慢性鼻-鼻竇炎、分泌性中耳炎、兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）［3］等并發(fā)癥。由于腺樣體的特殊位置，腺樣體組織常被認(rèn)為是細(xì)菌和病毒的“儲存庫”［4］。除人皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、鼻病毒外［5］，腺病毒同樣與AH關(guān)聯(lián)密切［6-7］。目前0～6歲是兒童呼吸道腺病毒感染的多發(fā)年齡段，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)［8］。腺病毒可在腺樣體和扁桃體組織復(fù)制和儲存，其中腺樣體是腺病毒感染的首選位點(diǎn)，病毒增殖后會引發(fā)組織增生肥大［9］。然而，腺病毒驅(qū)動(dòng)兒童AH的分子機(jī)制尚未完全闡明，與OSA嚴(yán)重程度的相關(guān)性也缺乏系統(tǒng)性解釋，因此研究腺病毒在兒童腺樣體組織中的潛伏感染、促組織增生機(jī)制尤為重要。本文就腺病毒感染誘發(fā)兒童AH的致病機(jī)制研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。1

AH與腺病毒感染的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)1.1

腺病毒在腺樣體組織中的高檢出率近年研究表明，腺樣體是腺病毒持續(xù)感染的關(guān)鍵部位。Alkhalaf等［6］研究發(fā)現(xiàn)，72.4%的腺樣體及扁桃體樣本中可檢出腺病毒DNA，其中C組腺病毒占比高達(dá)84.1%。Faden等［10］采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)對59例兒童腺樣體和（或）扁桃體切除樣本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腺樣體的病毒檢出率為94.7%，顯著高于扁桃體的70.9%（P<0.001），且患兒氣道阻塞程度與腺病毒、EB病毒、鼻病毒等的檢出率存在正相關(guān)性（P<0.001）。Proenca-Modena等［9］通過免疫組織化學(xué)方法進(jìn)一步證實(shí)腺病毒抗原主要定位于腺樣體上皮細(xì)胞及淋巴實(shí)質(zhì)細(xì)胞，同時(shí)觀察到腺樣體中的腺病毒檢出率及病毒載量通常高于扁桃體，驗(yàn)證了腺樣體為病毒復(fù)制優(yōu)先位點(diǎn)的觀點(diǎn)。Garnett等［11］對42份腺樣體標(biāo)本進(jìn)行腺病毒DNA定量分析發(fā)現(xiàn)，79%（33/42）的純化淋巴細(xì)胞中檢測到腺病毒DNA，相比之下，扁桃體中可復(fù)制的感染性病毒極少（16份樣本僅1份陽性）。綜合多項(xiàng)證據(jù)，腺樣體中腺病毒檢出率大于扁桃體。1.2

年齡與病毒載量的相關(guān)性現(xiàn)有研究分析未發(fā)現(xiàn)腺樣體供體性別與腺病毒檢出率存在實(shí)質(zhì)關(guān)聯(lián)，但發(fā)現(xiàn)腺病毒載量隨年齡增長而下降（Spearman相關(guān)系數(shù)，r=-0.258，P<0.05），揭示了腺病毒感染的年齡依賴性特征［6］。Garnett等［11］同樣證實(shí)腺樣體組織內(nèi)腺病毒平均基因組數(shù)與供體年齡呈負(fù)相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)符合兒童腺病毒感染集中于1~3歲的年齡分布特點(diǎn)［12］。腺樣體織織中腺病毒平均基因組數(shù)隨年齡增長下降的具體機(jī)制尚未完全明晰，目前認(rèn)為可能與兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育及免疫清除作用有關(guān)。2

腺病毒在腺樣體中的潛伏機(jī)制2.1

免疫逃逸2.1.1

先天免疫逃逸腺病毒E1A蛋白能夠通過靶向結(jié)合宿主轉(zhuǎn)錄因子，抑制干擾素（IFN）誘導(dǎo)的基因表達(dá)，最終削弱IFN-Ⅰ對病毒復(fù)制的抑制作用［13］。IFN可抑制腺病毒E1A增強(qiáng)子的活性，促使病毒進(jìn)入潛伏期；反之，免疫抑制狀態(tài)下IFN信號減弱則導(dǎo)致病毒再激活。腺病毒衣殼蛋白則通過逃逸Toll樣受體9和環(huán)鳥苷酸-腺苷酸合成酶對病毒DNA的識別，減少IFN的產(chǎn)生［14］。2.1.2

適應(yīng)性免疫逃逸腺病毒通過E3區(qū)蛋白發(fā)揮抑制細(xì)胞凋亡的功能［15］。其中E3-19K蛋白通過將主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類分子滯留于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，阻礙CD8?T細(xì)胞識別感染細(xì)胞，編碼該蛋白的開放閱讀框使其能夠結(jié)合內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的人白細(xì)胞抗原，阻止其向細(xì)胞表面轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾細(xì)胞毒性T細(xì)胞對被感染細(xì)胞的識別［16］。此外，腺病毒衣殼蛋白與補(bǔ)體結(jié)合，抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的中和作用，同時(shí)通過整合素結(jié)合改變衣殼構(gòu)象，逃避免疫識別［14］。2.2

表觀遺傳調(diào)控腺病毒通過調(diào)控宿主表觀遺傳狀態(tài)，維持潛伏感染。在潛伏感染中，IFN通過抑制E1A表達(dá)，促進(jìn)病毒基因組異染色質(zhì)化，沉默病毒基因［14］。Hidalgo等［17］研究表明，腺病毒通過SUMO化修飾宿主蛋白，破壞細(xì)胞核內(nèi)關(guān)鍵的抗病毒結(jié)構(gòu)，促進(jìn)病毒復(fù)制。此外，DNA甲基化作為一種抑制基因表達(dá)的常見機(jī)制，在不同生物體中普遍存在。例如EB病毒依靠其特異性啟動(dòng)子的甲基化逃避病毒免疫反應(yīng)，維持潛伏感染［18］。早期研究認(rèn)為腺病毒DNA通常不會發(fā)生甲基化，Alkhalaf等［6］同樣未檢測到體內(nèi)腺病毒甲基化證據(jù)。然而Doerfler等［19］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腺病毒DNA被整合到宿主細(xì)胞基因組中時(shí)可出現(xiàn)甲基化，且與腺病毒基因活性之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)聯(lián)。近年研究已充分證明腺病毒DNA可甲基化，并且是腺病毒表觀遺傳調(diào)控的重要環(huán)節(jié)和維持潛伏感染的機(jī)制之一［20］。2.3

基因組整合腺病毒基因組通常以游離線性雙鏈DNA的形式存在于宿主細(xì)胞核內(nèi)，獨(dú)立于宿主染色體完成復(fù)制和轉(zhuǎn)錄。但在長期感染或宿主基因組不穩(wěn)定狀態(tài)下，腺病毒DNA可能與宿主基因組發(fā)生整合。感染發(fā)生后，腺病毒基因組通過核孔復(fù)合體轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核，形成專門的病毒復(fù)制區(qū)室，病毒DNA復(fù)制及晚期基因表達(dá)均在此區(qū)室內(nèi)完成［17］。值得注意的是，某些腺病毒血清型（如人腺病毒A12型）在一定實(shí)驗(yàn)條件下可表現(xiàn)出誘導(dǎo)宿主基因組使其穩(wěn)定性下降的能力，這一現(xiàn)象與潛在的細(xì)胞轉(zhuǎn)化相關(guān)［14］，推測病毒基因產(chǎn)物可能干擾宿主DNA修復(fù)的正常通路。3

腺病毒感染與AH的病理機(jī)制兒童群體中AH的發(fā)生發(fā)展可能與腺病毒感染相關(guān)。相較于成人，兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，對腺病毒易感性更高，免疫應(yīng)答反應(yīng)更強(qiáng)烈。此外，兒童鼻咽腔解剖空間相對有限，輕度腺樣體組織增生即可引發(fā)明顯上氣道阻塞癥狀。腺病毒可通過炎癥因子激活、淋巴細(xì)胞增殖及局部免疫微環(huán)境重塑等多重機(jī)制誘導(dǎo)腺樣體結(jié)構(gòu)性改變。3.1

炎癥介導(dǎo)的組織增生多項(xiàng)研究證實(shí)炎癥細(xì)胞因子在AH發(fā)病中發(fā)揮重要作用。腺病毒感染激活局部免疫細(xì)胞，促使IFN-Ⅰ、IL-6、IL-1β、腫瘤壞死因子α等大量促炎因子釋放。這些因子引發(fā)局部血管擴(kuò)張、炎性滲出增加及免疫細(xì)胞浸潤，最終導(dǎo)致腺樣體組織水腫和增生［21］。Zhang等［22］利用免疫組織化學(xué)和蛋白印跡技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，肥大腺樣體組織中IL-32蛋白豐度升高。同時(shí)，與炎癥及細(xì)胞焦亡密切相關(guān)的NOD樣受體蛋白3和IL-1β蛋白在肥大的腺樣體組織中也顯著增加。除IL及腫瘤壞死因子家族外，AH患者腺樣體組織中趨化因子配體20及趨化因子受體6的表達(dá)水平也明顯上調(diào)，且表達(dá)強(qiáng)度與AH嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［23］。炎癥或缺氧環(huán)境下，受細(xì)菌或病毒感染的細(xì)胞釋放炎癥因子，驅(qū)動(dòng)腺樣體淋巴組織異常增殖。證據(jù)顯示，AH患者以及肺炎球菌攜帶者的腺樣體組織內(nèi)，IL-17A表達(dá)量分別高于無AH個(gè)體和非肺炎球菌攜帶者［24］。已有證據(jù)表明，腺病毒感染的上皮細(xì)胞釋放IL-8，募集大量中性粒細(xì)胞，加速組織水腫和肥大進(jìn)程［9］。除了急性淋巴組織增生外，腺病毒感染未徹底清除可誘發(fā)慢性炎癥，激活成纖維細(xì)胞增加膠原沉積，從而使腺樣體組織逐漸纖維化而體積膨脹。3.2

免疫微環(huán)境改變與淋巴細(xì)胞增殖腺樣體作為黏膜免疫的樞紐之一，其微環(huán)境內(nèi)T細(xì)胞、B細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)可能因腺病毒感染而失衡。呼吸道病毒是導(dǎo)致上呼吸道淋巴細(xì)胞免疫多樣性的主要驅(qū)動(dòng)因素。單細(xì)胞分析顯示，人上呼吸道的淋巴組織富含局部病毒特異性記憶細(xì)胞群，涵蓋CD4+組織駐留記憶T細(xì)胞、CD8+組織駐留記憶T細(xì)胞以及多種其他病毒特異性T細(xì)胞和B細(xì)胞亞群［25-26］。病毒感染能夠重塑宿主的免疫微環(huán)境，削弱抗病毒免疫應(yīng)答能力。腺病毒還可直接侵襲腺樣體表面上皮細(xì)胞，破壞黏膜屏障功能，繼發(fā)的瘢痕形成也可促進(jìn)腺樣體進(jìn)一步增生肥大。需要強(qiáng)調(diào)的是，AH是誘發(fā)中耳疾病的常見病因之一［27］。研究顯示，在AH合并分泌性中耳炎患者的腺樣體組織中，腺病毒檢出率達(dá)43.2%（n=37，P=0.01）［28］，分泌性中耳炎相關(guān)的局部炎癥反應(yīng)可能間接加劇腺樣體進(jìn)一步增生。4

腺病毒感染相關(guān)臨床并發(fā)癥研究進(jìn)展4.1

多病原體共感染現(xiàn)象AH常呈現(xiàn)多病原體共存特征。病毒感染損傷的氣道黏膜可增強(qiáng)細(xì)菌黏附能力，加劇黏膜炎癥［29］。雷磊等［30］研究發(fā)現(xiàn)，肥大腺樣體中肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌與腺病毒共檢出比例較高，提示病原體間或存在協(xié)同致炎效應(yīng)。例如腺病毒感染呼吸道上皮細(xì)胞后，可以上調(diào)細(xì)胞間黏附分子1的表達(dá)，為流感嗜血桿菌的定植提供額外附著位點(diǎn)［31］。這種病毒-細(xì)菌共感染模式可通過持續(xù)刺激免疫系統(tǒng)，加重AH及相關(guān)并發(fā)癥。值得注意的是，有研究指出腺病毒與其他病原體在腺樣體組織中的分布及檢出無顯著關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)腺病毒與鼻病毒、呼吸道合胞病毒等其他呼吸道病毒共感染時(shí)，病毒載量及復(fù)制活性未見顯著提升［9］，提示AH病程中不同病原體之間致病機(jī)制可能具有相對獨(dú)立性，不同病原體在AH進(jìn)程中的協(xié)同作用仍有待驗(yàn)證。4.2

腺病毒與OSA的關(guān)聯(lián)OSA是指在睡眠過程中因解剖結(jié)構(gòu)異常等因素頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞，干擾正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)，進(jìn)而引發(fā)的一系列病理生理變化。4.2.1

AH與OSA區(qū)別于成人，兒童OSA主要由腺樣體和（或）扁桃體肥大引發(fā)的上氣道慢性阻塞所致。多項(xiàng)研究在肥大腺樣體組織中證實(shí)腺病毒為高頻檢出病原體[32-33]。然而局部病原體對睡眠障礙的影響尚缺乏系統(tǒng)探究。一項(xiàng)涉及大型出生隊(duì)列的縱向研究（n=3114）發(fā)現(xiàn)，嬰兒期病毒性呼吸道感染可增加5歲前OSA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[34]。Faden等[10]評估了腺病毒感染對腺樣體氣道阻塞程度的影響：在16例腺病毒陽性的扁桃體肥大患兒中，62.5%（10/16）呈Brodsky3~4度肥大（P<0.05）；在39例腺病毒陽性的AH患兒中，82.1%（32/39）腺樣體阻塞氣道百分比大于50%（P<0.05）。尤為關(guān)鍵的是，病毒載量可能與OSA正相關(guān)。研究證實(shí)兒童肥大腺樣體中腺病毒載量與OSA存在顯著關(guān)聯(lián)，OSA患者病毒負(fù)荷明顯高于無癥狀患者[9]。4.2.2

炎癥狀態(tài)與OSAOSA引起的間歇性低氧血癥與睡眠片段化是誘發(fā)機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)的病理基礎(chǔ)，這種全身及局部的炎癥環(huán)境在呼吸道感染的易感性和發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用［35］。AH作為兒童OSA的最常見病因，為腺病毒等呼吸道病毒提供了潛伏感染場所，而病毒的持續(xù)潛伏感染通過誘導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng)刺激淋巴組織增生，進(jìn)一步加重氣道阻塞［36］，形成“感染-淋巴組織肥大-氣道阻塞-缺氧”的惡性循環(huán)。一項(xiàng)納入464例5~9歲OSA患兒的隨機(jī)對照研究顯示，早期行腺樣體扁桃體切除術(shù)顯著降低了患兒的喘息發(fā)生率，隨訪7個(gè)月后，支持治療組發(fā)生喘息的風(fēng)險(xiǎn)為手術(shù)組的3.65倍（OR=3.65，95%CI：2.16~6.19）［37］。此外，有研究表明腺樣體切除術(shù)可通過清除受感染組織降低鼻竇炎、中耳炎發(fā)生率［38］。4.2.3

干預(yù)前景腺樣體扁桃體切除術(shù)目前仍是兒童OSA的一線治療方案，其他干預(yù)方法包括藥物治療（糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等）、體重管理、口腔矯治器及無創(chuàng)正壓通氣等［39］。病原學(xué)研究提示，手術(shù)治療OSA可能對預(yù)防兒