成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓外與髓內(nèi)固定的療效與選擇策略研究一、引言1.1研究背景股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生在股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，在成人骨折中占據(jù)相當(dāng)比例，且其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)，每年新增股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例數(shù)以百萬計(jì)，而在我國，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，該骨折的發(fā)生率也在逐年攀升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國65歲以上人群中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的年發(fā)病率約為1.5%-3%，且女性略高于男性。這種骨折對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了極為嚴(yán)重的影響。首先，骨折后患者髖部會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，活動(dòng)功能嚴(yán)重受限，無法進(jìn)行正常的行走、站立等基本活動(dòng)，日常的生活起居如穿衣、洗漱、進(jìn)食等都需要他人協(xié)助，極大地降低了患者的生活自理能力。其次，由于長(zhǎng)期臥床，患者極易引發(fā)一系列并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢靜脈血栓形成等。這些并發(fā)癥不僅會(huì)增加患者的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高醫(yī)療費(fèi)用，甚至可能危及患者生命。有研究表明，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者因并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率在1年內(nèi)可高達(dá)10%-30%。此外，即使骨折愈合，部分患者仍可能遺留髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下肢短縮等問題，影響患者的肢體功能和生活質(zhì)量，使其難以回歸正常的工作和社交生活。因此，尋找有效的治療方法，提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，成為了骨科領(lǐng)域的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。1.2研究目的與意義本研究旨在通過對(duì)比分析髓外固定與髓內(nèi)固定這兩種不同的手術(shù)治療方式，深入探究它們?cè)诔扇斯晒寝D(zhuǎn)子間骨折治療中的療效差異。具體而言，將從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等多個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比，全面評(píng)估兩種固定方式的優(yōu)劣。通過對(duì)這些指標(biāo)的分析，期望明確在不同骨折類型、患者年齡、身體狀況等條件下，何種固定方式能夠?qū)崿F(xiàn)更好的治療效果，為臨床醫(yī)生在治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)提供科學(xué)、精準(zhǔn)的決策依據(jù)。在臨床治療中，準(zhǔn)確選擇合適的固定方式對(duì)于提高治療效果、改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。目前，髓外固定和髓內(nèi)固定在臨床應(yīng)用中均較為廣泛，但它們各自具有不同的特點(diǎn)和適應(yīng)范圍。髓外固定，如動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定鋼板等，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟的優(yōu)點(diǎn)，在一些穩(wěn)定性骨折的治療中能夠取得較好的效果。然而，對(duì)于一些不穩(wěn)定性骨折，其固定的穩(wěn)定性可能相對(duì)不足，容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、切割等并發(fā)癥，影響骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。髓內(nèi)固定，如股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、Gamma釘?shù)龋捎谄淞W(xué)設(shè)計(jì)更符合人體生理力學(xué)特點(diǎn)，力臂較短，能夠有效分散應(yīng)力，在不穩(wěn)定性骨折的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。但髓內(nèi)固定手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，且手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，可能會(huì)增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過本研究對(duì)兩種固定方式進(jìn)行全面、深入的比較，能夠幫助臨床醫(yī)生更加清晰地了解它們的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者的具體情況，如骨折的類型（穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型）、患者的年齡（老年患者往往身體狀況較差，對(duì)手術(shù)耐受性較低）、骨質(zhì)情況（骨質(zhì)疏松程度）以及合并癥（如心血管疾病、糖尿病等）等因素，制定出個(gè)性化的最佳治療方案。這不僅能夠提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)骨折的愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還能有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有助于合理利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。二、成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折概述2.1解剖學(xué)基礎(chǔ)股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨干與股骨頸的交界處，是承受應(yīng)力最大的部位之一。該區(qū)域主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，其外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，位置表淺，是臀中肌、臀小肌、梨狀肌的附著點(diǎn)，這些肌肉的牽拉作用可使大腿產(chǎn)生外展、內(nèi)旋或外旋等動(dòng)作；內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，是髂腰肌的附著點(diǎn)，肌肉牽拉可使髖關(guān)節(jié)前屈和外旋。在大小轉(zhuǎn)子之間，前面有轉(zhuǎn)子間線，后面有轉(zhuǎn)子間嵴，轉(zhuǎn)子間嵴為股方肌的附著點(diǎn)，可使髖關(guān)節(jié)外旋。股骨矩是股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域一個(gè)極為重要的結(jié)構(gòu)，它位于股骨頸和股骨干連接的內(nèi)后方，是一層致密的縱形骨板。股骨矩的存在對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性起著決定性作用。從力學(xué)角度來看，股骨矩能夠承受和分散來自股骨頸和股骨干傳遞的應(yīng)力，在人體站立、行走、負(fù)重等活動(dòng)中，有效維持股骨近端的力學(xué)穩(wěn)定性。當(dāng)骨折未累及股骨矩時(shí)，骨折相對(duì)穩(wěn)定，治療相對(duì)容易，預(yù)后也較好；而一旦骨折累及股骨矩，骨折的穩(wěn)定性會(huì)遭到嚴(yán)重破壞，成為不穩(wěn)定骨折，治療難度增加，術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也顯著提高。例如，在Evans分型中，Ⅰ型、Ⅱ型骨折若未累及股骨矩，屬于穩(wěn)定性骨折；而Ⅲ型及以上骨折，由于累及股骨矩或伴有嚴(yán)重的粉碎性骨折，均為不穩(wěn)定性骨折。此外，股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域血運(yùn)豐富，主要由旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支供血。豐富的血液供應(yīng)為骨折愈合提供了充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使得股骨轉(zhuǎn)子間骨折相較于其他一些部位的骨折，發(fā)生骨折不愈合或缺血性壞死的幾率較低。但同時(shí)，血運(yùn)豐富也使得骨折后局部出血較多，容易形成血腫，增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.2骨折分型準(zhǔn)確的骨折分型對(duì)于選擇合適的治療方案以及評(píng)估患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前，臨床上常用的股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型方法主要有Evans分型和AO分型。2.2.1Evans分型Evans分型是基于骨折線的走行方向、骨折塊的移位情況以及股骨矩的完整性進(jìn)行分類的，在臨床實(shí)踐中具有廣泛的應(yīng)用。該分型系統(tǒng)將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為以下五型：Ⅰ型：順轉(zhuǎn)子間骨折，無移位：骨折線自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)斜向內(nèi)下方延伸至小轉(zhuǎn)子，骨折斷端無明顯移位，股骨矩完整。此型骨折穩(wěn)定性較好，骨折端之間的接觸面積較大，對(duì)骨折愈合較為有利。在治療上，可根據(jù)患者的具體情況選擇保守治療，如采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引，通過持續(xù)的牽引維持骨折端的位置，促進(jìn)骨折愈合；對(duì)于身體狀況較好、能夠耐受手術(shù)的患者，也可選擇手術(shù)治療，如髓外固定或髓內(nèi)固定，以實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床帶來的并發(fā)癥。Ⅱ型：順轉(zhuǎn)子間骨折，合并小轉(zhuǎn)子骨折，但股骨矩完整：骨折線同樣自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)斜向內(nèi)下方至小轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子發(fā)生骨折，但股骨矩的完整性未遭到破壞。雖然存在小轉(zhuǎn)子骨折，但由于股骨矩的支撐作用，骨折仍具有一定的穩(wěn)定性。在治療時(shí)，多傾向于手術(shù)治療，通過手術(shù)切開復(fù)位，使用內(nèi)固定器械如動(dòng)力髖螺釘（DHS）等髓外固定裝置，將骨折塊固定，恢復(fù)骨折的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合；也可選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其固定效果可靠，能有效抵抗骨折端的旋轉(zhuǎn)和剪切應(yīng)力。Ⅲ型：順轉(zhuǎn)子間骨折，合并小轉(zhuǎn)子骨折，累及股骨矩，有移位：骨折線走行與前兩型相似，但骨折不僅累及小轉(zhuǎn)子，還破壞了股骨矩，同時(shí)骨折端出現(xiàn)明顯移位。由于股骨矩這一關(guān)鍵結(jié)構(gòu)受損，骨折的穩(wěn)定性明顯下降，治療難度增加。手術(shù)治療是主要的治療方式，髓內(nèi)固定系統(tǒng)如PFNA在這種類型的骨折治療中具有優(yōu)勢(shì)，其中心性固定的特點(diǎn)能夠更好地分散應(yīng)力，有效防止骨折端的移位和旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)骨折愈合；相比之下，髓外固定如DHS可能因無法提供足夠的穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。Ⅳ型：順轉(zhuǎn)子間骨折，伴有大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折：此型骨折較為嚴(yán)重，大小轉(zhuǎn)子均發(fā)生粉碎性骨折，骨折塊數(shù)量較多，骨折端的穩(wěn)定性極差。由于骨折塊的粉碎，骨折復(fù)位和固定的難度顯著增大。治療上通常首選髓內(nèi)固定，如PFNA-Ⅱ等改良型髓內(nèi)釘，其針對(duì)復(fù)雜骨折的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，能夠更好地適應(yīng)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，通過多個(gè)鎖定螺釘?shù)墓潭ǎ峁└鼜?qiáng)的穩(wěn)定性，有助于骨折的愈合和肢體功能的恢復(fù)；而髓外固定在這種情況下往往難以達(dá)到滿意的固定效果。Ⅴ型：反轉(zhuǎn)子間骨折：骨折線由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距受到嚴(yán)重破壞。這種骨折類型由于骨折線的特殊走向和股骨距的破壞，骨折端極易受到內(nèi)收肌和外旋肌的牽拉作用而發(fā)生移位，屬于極不穩(wěn)定型骨折。手術(shù)治療時(shí)，髓內(nèi)固定同樣是較為理想的選擇，它能夠有效對(duì)抗肌肉的牽拉力量，維持骨折端的穩(wěn)定；在選擇髓內(nèi)固定器械時(shí)，需充分考慮其力學(xué)性能和固定強(qiáng)度，以確保治療效果。不同類型的Evans分型骨折在治療方法的選擇上存在差異。一般來說，Ⅰ型和Ⅱ型穩(wěn)定性骨折，保守治療和手術(shù)治療均是可行的選擇，具體需根據(jù)患者的身體狀況、骨折愈合能力等因素綜合判斷；而Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型不穩(wěn)定性骨折，手術(shù)治療尤其是髓內(nèi)固定通常是更為合適的治療方式，以提高骨折的愈合率和患者的預(yù)后質(zhì)量。2.2.2AO分型AO分型系統(tǒng)是基于骨折的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以及損傷機(jī)制進(jìn)行分類的，它將股骨轉(zhuǎn)子間骨折歸為股骨近端骨折的A類，進(jìn)一步細(xì)分為三個(gè)亞型：A1型：簡(jiǎn)單的兩部分骨折，經(jīng)轉(zhuǎn)子間：骨折線呈簡(jiǎn)單形態(tài)，僅將股骨轉(zhuǎn)子間分為兩部分，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。該型骨折相對(duì)穩(wěn)定，骨折端的移位程度較小。在治療方面，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法。對(duì)于身體狀況較差、無法耐受手術(shù)的患者，保守治療如牽引治療可作為一種選擇；而對(duì)于大多數(shù)患者，手術(shù)治療能夠?qū)崿F(xiàn)早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)方式可選擇髓外固定，如使用動(dòng)力髖螺釘（DHS）進(jìn)行固定，通過拉力螺釘和側(cè)板的組合，將骨折塊牢固固定，促進(jìn)骨折愈合；也可采用髓內(nèi)固定，如Gamma釘?shù)龋涔潭ㄐЧ_切，能夠有效維持骨折的穩(wěn)定性。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子間的粉碎性骨折：骨折線累及轉(zhuǎn)子間，且伴有內(nèi)側(cè)和后側(cè)骨皮質(zhì)在數(shù)個(gè)平面上的破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持相對(duì)完好。由于骨折的粉碎性，骨折端的穩(wěn)定性受到一定影響。治療時(shí)多采用手術(shù)治療，髓內(nèi)固定系統(tǒng)如股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是常用的選擇，其螺旋刀片的設(shè)計(jì)能夠更好地錨定在松質(zhì)骨中，提供強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)和抗拔出能力，有效固定骨折塊，促進(jìn)骨折愈合；對(duì)于一些骨折粉碎程度較輕的患者，也可考慮采用鎖定鋼板等髓外固定方式，但需要注意術(shù)后的康復(fù)和隨訪，以防止出現(xiàn)內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折：骨折線從大轉(zhuǎn)子下斜向內(nèi)上方延伸至小轉(zhuǎn)子上方，外側(cè)骨皮質(zhì)發(fā)生破裂。此型骨折由于骨折線的方向和外側(cè)骨皮質(zhì)的破壞，骨折端的穩(wěn)定性較差，且容易受到肌肉牽拉的影響而發(fā)生移位。手術(shù)治療是主要的治療手段，髓內(nèi)固定在這類骨折的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)，如采用加長(zhǎng)型的PFNA等器械，能夠增加固定的長(zhǎng)度和穩(wěn)定性，有效抵抗骨折端的移位和旋轉(zhuǎn)，為骨折愈合創(chuàng)造良好的條件；同時(shí)，在手術(shù)過程中，需要精細(xì)操作，確保骨折的復(fù)位和固定質(zhì)量，以提高治療效果。AO分型系統(tǒng)為骨折的診斷和治療提供了詳細(xì)的依據(jù)。通過準(zhǔn)確的分型，醫(yī)生能夠更全面地了解骨折的特點(diǎn)，從而制定出個(gè)性化的治療方案。在臨床實(shí)踐中，AO分型與治療方案的選擇密切相關(guān)，對(duì)于A1型相對(duì)穩(wěn)定的骨折，治療方式的選擇較為靈活；而對(duì)于A2型和A3型不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定通常是首選的治療方法，以提高骨折的治療成功率和患者的預(yù)后。2.3流行病學(xué)特征股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病呈現(xiàn)出明顯的年齡和性別特征。從年齡分布來看，它主要好發(fā)于老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率顯著上升。相關(guān)研究表明，在65歲以上人群中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率明顯增加，75歲以上人群的發(fā)病率更是呈指數(shù)級(jí)上升。這主要是因?yàn)槔夏耆似毡榇嬖诠琴|(zhì)疏松的問題，骨密度降低，骨骼的強(qiáng)度和韌性下降，骨骼中的礦物質(zhì)含量減少，骨小梁結(jié)構(gòu)變得稀疏、脆弱，使得骨骼在受到較小外力作用時(shí)，如日常的跌倒，就容易發(fā)生骨折。有數(shù)據(jù)顯示，在所有股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中，65歲以上患者所占比例超過80%。在性別方面，女性的發(fā)病率高于男性。這主要?dú)w因于女性獨(dú)特的生理特點(diǎn)。女性在絕經(jīng)后，體內(nèi)雌激素水平會(huì)急劇下降，雌激素對(duì)骨代謝具有重要的調(diào)節(jié)作用，它能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞的活性，抑制破骨細(xì)胞的功能，維持骨量的平衡。雌激素水平的降低會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收加速，而成骨細(xì)胞的功能相對(duì)減弱，骨形成減少，從而使骨量快速丟失，骨質(zhì)疏松的進(jìn)程加快，骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，女性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率約為男性的1.5-2倍。此外，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病因主要與骨質(zhì)疏松和跌倒密切相關(guān)。如前文所述，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致骨折的重要內(nèi)在因素，使得骨骼變得脆弱易碎。而跌倒是引發(fā)骨折的直接外在誘因，老年人由于身體機(jī)能下降，平衡能力、反應(yīng)能力和肌肉力量減弱，在日常生活中更容易發(fā)生跌倒。一項(xiàng)針對(duì)老年人跌倒的調(diào)查研究顯示，每年約有30%的65歲以上老年人會(huì)經(jīng)歷至少一次跌倒，其中約10%的跌倒會(huì)導(dǎo)致骨折。在因跌倒導(dǎo)致的骨折中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折占比較高。跌倒時(shí)，下肢受到的外力作用，如扭轉(zhuǎn)、撞擊等，會(huì)通過股骨傳導(dǎo)至轉(zhuǎn)子間部位，由于該部位骨質(zhì)相對(duì)薄弱，在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，無法承受這些外力，從而導(dǎo)致骨折的發(fā)生。除了骨質(zhì)疏松和跌倒外，高能量損傷，如高處墜落、車禍等，也是導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折的原因之一，但在這類骨折中所占比例相對(duì)較小，主要發(fā)生在年輕人群體中，這些高能量外力作用強(qiáng)大，即使骨骼質(zhì)量正常，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的骨折。三、髓外固定技術(shù)3.1常見髓外固定器材3.1.1動(dòng)力髖螺釘（DHS）動(dòng)力髖螺釘（DHS）是一種經(jīng)典的髓外固定器材，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中應(yīng)用廣泛。其結(jié)構(gòu)主要由一根粗大的拉力螺釘、套筒鋼板以及加壓螺釘組成。在手術(shù)過程中，首先通過導(dǎo)針引導(dǎo)，將拉力螺釘準(zhǔn)確地?cái)Q入股骨頸內(nèi)，使其尖端位于股骨頭軟骨下合適位置，一般為股骨頭關(guān)節(jié)面下5-10mm，以確保對(duì)股骨頭頸段有良好的把持力。然后將套筒鋼板套在拉力螺釘?shù)奈膊?，并通過加壓螺釘將鋼板固定于股骨干外側(cè)。DHS的工作原理基于其獨(dú)特的滑動(dòng)加壓機(jī)制。在骨折愈合過程中，由于肢體的活動(dòng)和負(fù)重，骨折端會(huì)受到各種應(yīng)力的作用。DHS的拉力螺釘在套筒內(nèi)可以自由滑動(dòng)，當(dāng)骨折端受到軸向壓力時(shí)，拉力螺釘會(huì)向套筒內(nèi)滑動(dòng)，從而使骨折端產(chǎn)生加壓作用，促進(jìn)骨折間隙的縮小和愈合。這種滑動(dòng)加壓機(jī)制能夠有效對(duì)抗骨折端的分離趨勢(shì)，增加骨折端的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。同時(shí)，DHS的鋼板具有較強(qiáng)的抗彎曲能力，能夠承受較大的應(yīng)力，防止骨折端發(fā)生移位和變形。DHS在固定中具有諸多優(yōu)勢(shì)。首先，其拉力螺釘直徑較大，通常為10-15mm，在股骨頭內(nèi)的固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下，也能提供較為可靠的固定。其次，DHS的滑動(dòng)加壓功能使其能夠適應(yīng)骨折愈合過程中的生理變化，通過動(dòng)態(tài)加壓促進(jìn)骨折愈合，減少骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。再者，DHS的結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)操作相對(duì)容易掌握，對(duì)于一些經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生來說，手術(shù)時(shí)間較短。有研究表明，在治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，DHS手術(shù)的平均時(shí)間約為60-90分鐘。此外，DHS的費(fèi)用相對(duì)較低，在一些醫(yī)療資源有限的地區(qū)，更容易被患者接受。然而，DHS也存在一定的局限性。其一，DHS的抗旋轉(zhuǎn)能力較差，術(shù)后患者常需穿丁字鞋或使用高分子托外固定，以防止患肢旋轉(zhuǎn)，增加了患者的不便和護(hù)理難度。其二，手術(shù)過程中需要廣泛剝離軟組織和骨膜，對(duì)骨折部位的血運(yùn)破壞較大，可能影響骨折的愈合速度，且增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。其三，DHS固定時(shí)需要在粗隆下開槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，且其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，不能多次開道，否則會(huì)導(dǎo)致頭頸釘固定失效，增加內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。其四，DHS的頸干角固定為130度或135度，無法根據(jù)患者自身的實(shí)際頸干角進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于一些頸干角異常的患者，可能無法達(dá)到最佳的固定效果。此外，DHS主要適用于穩(wěn)定型或相對(duì)穩(wěn)定型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折（如EvansⅠ-Ⅲ型）。對(duì)于外側(cè)壁不完整、內(nèi)側(cè)壓力側(cè)無支撐的粉碎性骨折以及逆轉(zhuǎn)子間骨折，由于骨折的穩(wěn)定性極差，DHS難以提供足夠的固定強(qiáng)度，術(shù)后容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、螺釘松動(dòng)或切割等并發(fā)癥。在一項(xiàng)針對(duì)100例采用DHS治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的研究中，發(fā)現(xiàn)對(duì)于不穩(wěn)定骨折患者，術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)20%。3.1.2經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板（PCCP）經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板（PCCP）是一種基于微創(chuàng)理念設(shè)計(jì)的髓外固定器材，近年來在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中逐漸得到應(yīng)用。PCCP主要由鋼板和多枚螺釘組成，其獨(dú)特之處在于采用了經(jīng)皮插入的方式，減少了對(duì)軟組織和骨膜的損傷。PCCP具有以下特點(diǎn)：首先，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小。傳統(tǒng)的髓外固定手術(shù)往往需要較大的切口來暴露骨折部位，而PCCP通過經(jīng)皮插入技術(shù)，只需在大粗隆部位切開一個(gè)約3cm的切口和一個(gè)約2cm的輔助切口，即可完成鋼板的置入和固定，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。其次，對(duì)骨折部位血運(yùn)破壞小。由于采用閉合復(fù)位和經(jīng)皮插入技術(shù)，PCCP在手術(shù)過程中無需廣泛剝離軟組織和骨膜，最大限度地保留了骨折部位的血運(yùn)，有利于骨折的愈合。有研究表明，采用PCCP治療的患者，骨折愈合時(shí)間平均比傳統(tǒng)手術(shù)縮短1-2周。再者，PCCP在股骨頸內(nèi)采用雙軸固定，增加了抗扭矩力。其下位主釘恰好位于股骨頸正位下方區(qū)域和側(cè)位中央?yún)^(qū)域，為主釘?shù)淖罴盐恢?，固定更加穩(wěn)定，即使在骨質(zhì)疏松的情況下，也能提供較好的機(jī)械穩(wěn)定性，從而防止內(nèi)固定失效。此外，PCCP的伸縮式螺釘可控制骨折端的壓縮以及提供微動(dòng)環(huán)境，促進(jìn)骨折生長(zhǎng)。PCCP適用于多種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其適合于伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的高齡患者以及外側(cè)壁完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。對(duì)于高齡患者，由于其身體狀況較差，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較低，PCCP的微創(chuàng)特點(diǎn)能夠減少手術(shù)對(duì)患者身體的打擊，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于外側(cè)壁完整的骨折患者，PCCP能夠更好地發(fā)揮其固定優(yōu)勢(shì)，提供穩(wěn)定的固定效果。在臨床應(yīng)用中，PCCP展現(xiàn)出了良好的治療效果。相關(guān)研究對(duì)比了PCCP和動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，結(jié)果顯示，PCCP組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于DHS組。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，PCCP組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，生活質(zhì)量改善程度更高。3.1.3其他髓外固定器材除了DHS和PCCP外，臨床上還有其他一些髓外固定器材用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。股骨近端鎖定鋼板（LPFP）也是一種常用的髓外固定器材。它可以很好地與股骨外側(cè)皮質(zhì)貼合，鋼板帶弓形設(shè)計(jì)可以使其對(duì)骨質(zhì)的覆蓋達(dá)到最大化。擰入股骨頸的鎖定螺釘與接骨板結(jié)實(shí)牢靠地鎖定，減少了螺釘松動(dòng)的發(fā)生率，還可以減少鋼板對(duì)骨膜的損傷和對(duì)骨面的擠壓作用，能夠更好地保護(hù)骨折的血運(yùn)，從而利于骨折的復(fù)位和愈合。然而，LPFP也存在一些不足，如國產(chǎn)鎖定鋼板在設(shè)計(jì)上還存在一些局限，螺釘易打出股骨頸外，近端頭頸部螺釘?shù)姆较蛟O(shè)計(jì)欠佳等。此外，該方法還需要股骨粗隆后內(nèi)側(cè)骨的結(jié)構(gòu)最好保持完整，對(duì)于有移位的小粗隆骨折最好能進(jìn)行解剖復(fù)位，如無法良好復(fù)位術(shù)后應(yīng)延長(zhǎng)患肢的負(fù)重鍛煉，否則容易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。多枚克氏針固定也是一種簡(jiǎn)單的髓外固定方法，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低，對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷較小，患者容易接受。該方法適用于EvansⅠ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折，而EvansⅢ、Ⅳ等不穩(wěn)定型骨折的患者慎用。由于克氏針無螺紋，容易發(fā)生松動(dòng)，內(nèi)固定時(shí)松動(dòng)脫出率較高，且無骨折端加壓作用，因此在穩(wěn)定性較差的骨折中應(yīng)用受限。外固定架固定主要借助于半侵入穿針外固定的方法，并結(jié)合相關(guān)的固定支架對(duì)骨折部位進(jìn)行固定。其主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3個(gè)月左右。尤其適用于全身狀況較差的老年患者，不能耐受較大手術(shù)的禁忌癥者。但外固定架固定也存在諸多缺點(diǎn)，如術(shù)后護(hù)理工作量大，需要指導(dǎo)患者家屬或護(hù)理人員如何換藥，預(yù)防針道感染，如何預(yù)防下肢血栓形成；支架固定不夠牢固，不能使患者早期離床，對(duì)于老年人來說易出現(xiàn)并發(fā)癥；釘?shù)雷o(hù)理很重要，軟組織較厚，釘皮間易滑動(dòng)，易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?；支架固定不同程度限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)；一側(cè)有鋼釘，患者只能向另一側(cè)翻身，易并發(fā)褥瘡。3.2手術(shù)方法與步驟以動(dòng)力髖螺釘（DHS）為例，髓外固定手術(shù)的操作流程如下：麻醉與體位：患者接受連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，將患側(cè)臀部墊高，使身體傾斜約15度，這樣的體位有助于手術(shù)視野的暴露和操作。切口與顯露：于股骨外側(cè)大粗隆上2cm至下做10cm縱行直切口。切開皮膚、皮下組織和深筋膜后，鈍性分離股外側(cè)肌和股中間肌，充分顯露大粗隆及股骨干外側(cè)面。在分離過程中，要注意保護(hù)周圍的血管和神經(jīng)，避免造成不必要的損傷。骨折復(fù)位：清除骨斷端瘀血及周圍嵌插軟組織，然后通過手法或借助牽引床等工具進(jìn)行骨折復(fù)位。復(fù)位時(shí)，需在C臂機(jī)透視下實(shí)時(shí)觀察，確保骨折斷端的對(duì)位、對(duì)線良好。對(duì)于一些移位明顯或粉碎性骨折，可能需要采用撬撥、骨膜剝離器輔助等方法進(jìn)行復(fù)位。在復(fù)位過程中，要盡量減少對(duì)骨折部位血運(yùn)的破壞，以促進(jìn)骨折愈合。導(dǎo)針置入：在大粗隆外側(cè)向股骨頭上方打入2枚2.5mm克氏針至髖臼暫時(shí)固定，以維持骨折復(fù)位后的位置。隨后，在大粗隆下2-3cm處股骨干外側(cè)，使用130導(dǎo)向器前傾0-10度打入定位導(dǎo)針1枚，并在其上下各0.5cm處，平行于第1枚導(dǎo)針，調(diào)整前斜角，各打入1枚導(dǎo)針。再次通過C臂機(jī)透視，從3枚導(dǎo)針中選擇1枚最合適的導(dǎo)針，該導(dǎo)針要求經(jīng)股骨頸的內(nèi)側(cè)到達(dá)股骨頭下0.5cm處。導(dǎo)針置入的位置和角度至關(guān)重要，直接影響后續(xù)螺釘?shù)墓潭ㄐЧ凸钦鄣挠?，因此在操作過程中需嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保導(dǎo)針位置準(zhǔn)確。擴(kuò)孔與螺釘置入：測(cè)量導(dǎo)針深度，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選用合適長(zhǎng)度的拉力釘。用組合鉆調(diào)至最短處擴(kuò)大股骨大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，然后改用手柄擴(kuò)大頸內(nèi)骨質(zhì)，攻絲后沿導(dǎo)針擰入加壓螺釘，直至C臂機(jī)顯示螺釘在頭下0.5cm處。在擴(kuò)孔和擰入螺釘時(shí)，要注意力度和方向的控制，避免損傷周圍骨質(zhì)和軟組織，同時(shí)確保螺釘?shù)臄Q入深度和位置準(zhǔn)確。鋼板固定：拔出導(dǎo)針，將套筒鋼板套在拉力螺釘?shù)奈膊?，并使用加壓螺釘將鋼板固定于股骨正外?cè)。固定鋼板時(shí)，要確保鋼板與股骨干緊密貼合，螺釘擰緊牢固，以提供穩(wěn)定的固定效果。沖洗與縫合：手術(shù)完成后，用生理鹽水沖洗刀口，清除殘留的骨屑、血塊和軟組織等。沖洗完畢后，在股外后皮膚引出引流管，縫合刀口各層。引流管的放置有助于術(shù)后引流積血和滲出液，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。縫合時(shí)，要注意縫合的層次和間距，確保傷口愈合良好。在整個(gè)手術(shù)過程中，C臂機(jī)透視是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵要點(diǎn)之一。通過C臂機(jī)的實(shí)時(shí)透視，可以準(zhǔn)確觀察骨折復(fù)位情況、導(dǎo)針和螺釘?shù)奈恢?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正可能出現(xiàn)的問題，如骨折復(fù)位不良、導(dǎo)針偏離預(yù)定軌道、螺釘位置不當(dāng)?shù)?。此外，?dǎo)針的位置和角度也極為關(guān)鍵。準(zhǔn)確的導(dǎo)針位置和合適的角度能夠保證拉力螺釘順利擰入，并使其在股骨頭內(nèi)達(dá)到最佳的固定位置，從而有效抵抗骨折端的各種應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合。若導(dǎo)針位置偏差或角度不合適，可能導(dǎo)致螺釘固定不牢固，增加術(shù)后內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，骨折復(fù)位的質(zhì)量直接影響骨折的愈合和肢體功能的恢復(fù)。在復(fù)位時(shí)，應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨的正常解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能。對(duì)于一些難以達(dá)到解剖復(fù)位的粉碎性骨折，也應(yīng)保證骨折端的相對(duì)穩(wěn)定和大致對(duì)位，為骨折愈合創(chuàng)造良好的條件。3.3生物力學(xué)特點(diǎn)髓外固定的生物力學(xué)特點(diǎn)在骨折治療中起著關(guān)鍵作用，對(duì)骨折愈合的進(jìn)程和效果有著重要影響。以動(dòng)力髖螺釘（DHS）為例，它是一種偏心的釘-接骨板結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)在生物力學(xué)方面具有獨(dú)特的表現(xiàn)。從抗彎曲角度來看，DHS的鋼板具有較大的抗彎曲度，能夠承受較大的彎曲應(yīng)力。在股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，肢體的活動(dòng)會(huì)使骨折部位受到各種復(fù)雜的應(yīng)力作用，其中彎曲應(yīng)力是較為常見的一種。DHS的鋼板能夠有效抵抗這種彎曲應(yīng)力，防止骨折端因彎曲而發(fā)生移位，為骨折愈合提供相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。例如，在患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)時(shí)，肢體的擺動(dòng)和負(fù)重會(huì)產(chǎn)生一定的彎曲力，DHS的抗彎曲性能可以確保骨折端在這種情況下保持相對(duì)穩(wěn)定，減少骨折間隙的變化，有利于骨折端的接觸和愈合。在抗壓方面，DHS的拉力螺釘與套筒鋼板的組合設(shè)計(jì)，使其能夠有效地對(duì)抗軸向壓力。當(dāng)患者站立或行走時(shí)，身體的重量會(huì)通過股骨傳遞到骨折部位，產(chǎn)生軸向壓力。DHS的拉力螺釘能夠?qū)⒐晒穷^頸段與股骨干牢固地固定為一體，將軸向壓力均勻地分散到整個(gè)固定系統(tǒng)和骨骼上，避免骨折端因過度受壓而發(fā)生塌陷或移位。同時(shí)，DHS的滑動(dòng)加壓機(jī)制使其在承受軸向壓力時(shí)，拉力螺釘可以在套筒內(nèi)滑動(dòng)，使骨折端產(chǎn)生加壓作用，促進(jìn)骨折間隙的縮小，增加骨折端的穩(wěn)定性，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合。研究表明，在骨折愈合的早期階段，適當(dāng)?shù)募訅耗軌虼碳す钦鄱说墓羌?xì)胞活性，促進(jìn)骨痂的形成和生長(zhǎng)，從而加快骨折愈合的速度。然而，髓外固定也存在一些生物力學(xué)上的局限性。以DHS為例，其抗旋轉(zhuǎn)能力相對(duì)較差。在人體的日常活動(dòng)中，髖關(guān)節(jié)不僅會(huì)受到軸向力和彎曲力的作用，還會(huì)產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)力。由于DHS的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在抵抗旋轉(zhuǎn)力方面存在不足。當(dāng)患者的患肢發(fā)生旋轉(zhuǎn)時(shí)，DHS難以有效阻止骨折端的旋轉(zhuǎn)位移，這可能導(dǎo)致骨折端的對(duì)位對(duì)線發(fā)生改變，影響骨折愈合。例如，患者在術(shù)后不小心扭轉(zhuǎn)患肢時(shí)，DHS可能無法提供足夠的抗旋轉(zhuǎn)力，使骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。此外，髓外固定在固定時(shí)需要廣泛剝離軟組織和骨膜，這會(huì)對(duì)骨折部位的血運(yùn)造成較大破壞。良好的血運(yùn)是骨折愈合的重要條件，血運(yùn)受損會(huì)導(dǎo)致骨折部位的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少，影響骨細(xì)胞的代謝和增殖，從而不利于骨折愈合。研究發(fā)現(xiàn)，血運(yùn)受損的骨折部位，骨痂形成的速度和質(zhì)量都會(huì)受到影響，骨折愈合時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，甚至可能出現(xiàn)骨折不愈合的情況。四、髓內(nèi)固定技術(shù)4.1常見髓內(nèi)固定器材4.1.1Gamma釘Gamma釘是較早應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的髓內(nèi)固定器材，由滑動(dòng)髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘系統(tǒng)研制而成。它主要由主釘、拉力螺釘、防旋螺釘和遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)炔考M成。主釘位于髓腔內(nèi)，更靠近內(nèi)側(cè)，向下傳導(dǎo)的力臂更接近于股骨距，這一設(shè)計(jì)增加了力學(xué)穩(wěn)定性。Gamma釘?shù)脑O(shè)計(jì)具有諸多特點(diǎn)。主釘通常為中空結(jié)構(gòu)，末端呈圓錐形，有利于釘體插入及骨折對(duì)位。主釘近端具有一定的外翻角，如第三代Gamma釘近端外翻角為4°，這種設(shè)計(jì)便于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入髓腔。拉力螺釘直徑一般為10.5mm，長(zhǎng)度在70-120mm之間，以5mm遞減，其近端鎖釘遠(yuǎn)端有螺紋，是一個(gè)拉力螺釘，能夠?qū)⒐晒穷^頸部與股骨干牢固固定。防旋轉(zhuǎn)作用主要靠主釘近端的一枚螺栓，擰入拉力螺釘凹槽內(nèi)，避免拉力螺釘旋轉(zhuǎn)及向內(nèi)側(cè)移位。遠(yuǎn)端鎖定螺釘直徑5mm，長(zhǎng)度25-50mm，5mm遞增，鎖釘為全螺紋且尖端有短自攻槽，易于擰入，可以進(jìn)行靜態(tài)鎖釘或者動(dòng)態(tài)鎖定。在臨床應(yīng)用中，Gamma釘適用于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平的各種類型骨折，尤其更適用于反向粗隆間骨折、高位粗隆下骨折、粗隆間骨折延及粗隆下等不穩(wěn)定骨折類型。例如，對(duì)于EvansⅣ型、Ⅴ型骨折以及AO分型中的A3型骨折，Gamma釘能夠發(fā)揮其髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，有效抵抗骨折端的移位和旋轉(zhuǎn)。一項(xiàng)針對(duì)100例采用Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的研究顯示，對(duì)于不穩(wěn)定骨折患者，術(shù)后骨折愈合率達(dá)到了85%，表明Gamma釘在不穩(wěn)定骨折治療中具有較好的效果。Gamma釘具有一些顯著的優(yōu)點(diǎn)。首先，通過髓腔固定，縮短了力臂，彎矩小，作用在骨折端的折彎力相對(duì)減少，局部加壓作用更直接，允許骨折部嵌插增加穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。其次，手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，易于掌握，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，創(chuàng)傷小，出血少。研究表明，Gamma釘手術(shù)的平均時(shí)間約為60-80分鐘，術(shù)中平均出血量在200-300ml。然而，Gamma釘也存在一些不足之處。例如，主釘插入過程中可能會(huì)導(dǎo)致縱向劈裂骨折、大轉(zhuǎn)子骨折、主釘遠(yuǎn)端股骨干骨折等。同時(shí)，也存在主釘斷裂、拉力螺釘長(zhǎng)度不合適、位置錯(cuò)誤、拉力螺釘切出或者退出、鎖定安裝錯(cuò)誤、內(nèi)固定失效、股骨干于釘遠(yuǎn)端處疼痛、骨折延遲愈合、畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在一些研究中，Gamma釘?shù)牟l(fā)癥發(fā)生率約為1-8%。4.1.2股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）是一種常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)較為獨(dú)特。主釘近端直徑通常為14mm，適合國人體型，可減少進(jìn)釘點(diǎn)劈裂的危險(xiǎn)性。具有6度的外偏角設(shè)計(jì)，方便從大轉(zhuǎn)子進(jìn)針，利于手術(shù)操作。遠(yuǎn)端采用加長(zhǎng)可屈型設(shè)計(jì)，有效減少了應(yīng)力集中造成的釘下骨折的危險(xiǎn)性。PFN采用主釘＋防旋釘設(shè)計(jì)，能有效解決負(fù)重和抗旋轉(zhuǎn)的問題，遠(yuǎn)端設(shè)有靜態(tài)和動(dòng)態(tài)交鎖孔，可提供動(dòng)態(tài)或靜態(tài)固定，自攻橫鎖釘實(shí)現(xiàn)雙皮質(zhì)固定，防止鎖釘松動(dòng)、脫出。PFN的固定原理基于其中心位固定股骨近端粗隆部的特點(diǎn)，符合生理力學(xué)要求。在骨折部位，主釘通過髓腔提供主要的支撐力，將股骨頭頸段與股骨干連接為一體。防旋釘則起到防止骨折端旋轉(zhuǎn)的作用，增強(qiáng)了固定的穩(wěn)定性。當(dāng)患者負(fù)重或肢體活動(dòng)時(shí)，PFN能夠?qū)?yīng)力均勻地分散到整個(gè)固定系統(tǒng)和骨骼上，減少骨折端的應(yīng)力集中，為骨折愈合創(chuàng)造良好的力學(xué)環(huán)境。在不同骨折類型中的應(yīng)用方面，PFN較適合31-A2型不穩(wěn)定骨折的固定，對(duì)于經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折、轉(zhuǎn)子間骨折、高位轉(zhuǎn)子下骨折等具有較好的治療效果。例如，對(duì)于EvansⅢ型、Ⅳ型骨折，PFN能夠通過其強(qiáng)大的固定能力，有效維持骨折端的穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合。在一項(xiàng)對(duì)比研究中，將PFN用于治療50例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，與其他固定方式相比，PFN組患者的骨折愈合時(shí)間明顯縮短，平均愈合時(shí)間為12-14周，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到了80%。然而，PFN也有一定的局限性，對(duì)于低位轉(zhuǎn)子下骨折、股骨干骨折等情況，不太適合使用PFN進(jìn)行固定。4.1.3防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是在PFN的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，其在防旋方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。PFNA最大的特點(diǎn)是采用了螺旋刀片設(shè)計(jì)。螺旋刀片在打入過程中，通過填壓骨質(zhì)，與周圍骨質(zhì)形成緊密的錨合，提供了強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)和抗拔出能力。與傳統(tǒng)的螺釘固定相比，螺旋刀片能夠更好地適應(yīng)骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)，減少了螺釘松動(dòng)、切割等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，在一項(xiàng)針對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的研究中，采用PFNA治療的患者，術(shù)后螺旋刀片切出的發(fā)生率僅為5%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)螺釘固定方式。PFNA的臨床應(yīng)用效果良好。在手術(shù)操作上，PFNA具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)臨床研究對(duì)比了PFNA和動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，結(jié)果顯示，PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間平均為50-70分鐘，明顯短于DHS組的80-100分鐘；術(shù)中出血量PFNA組平均為150-250ml，也顯著少于DHS組的300-400ml。術(shù)后，PFNA組患者能夠更早地進(jìn)行功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。通過對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，PFNA組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到了85%以上，患者的生活質(zhì)量得到了明顯改善。此外，PFNA適用于多種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，包括經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折（31-A1、31-A2）、轉(zhuǎn)子間骨折（31-A3）以及高位轉(zhuǎn)子下骨折等，在臨床應(yīng)用中具有廣泛的適應(yīng)性。4.2手術(shù)方法與步驟以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）為例，詳細(xì)闡述髓內(nèi)固定手術(shù)的操作過程：麻醉與體位：患者接受椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，將患側(cè)臀部墊高約15°-20°，使患側(cè)下肢輕度內(nèi)收、內(nèi)旋，這樣的體位有利于術(shù)中操作和骨折復(fù)位。同時(shí)，在手術(shù)床上安裝牽引裝置，以便在手術(shù)過程中對(duì)患肢進(jìn)行牽引，輔助骨折復(fù)位。切口與顯露：在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做一個(gè)長(zhǎng)約3-5cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分離臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在分離過程中，要注意避免損傷臀中肌的肌纖維，減少肌肉損傷，降低術(shù)后肌肉功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。開口與導(dǎo)針置入：在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣，使用開口器開口，開口方向應(yīng)與股骨縱軸一致。開口完成后，插入導(dǎo)針，通過C臂機(jī)透視，確保導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，且位置和方向準(zhǔn)確。導(dǎo)針的位置至關(guān)重要，若導(dǎo)針位置偏差，可能導(dǎo)致髓內(nèi)釘插入困難，甚至造成骨折移位。擴(kuò)髓與髓內(nèi)釘插入：根據(jù)患者的骨質(zhì)情況和髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，選擇合適的擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)髓。擴(kuò)髓時(shí)，要注意控制擴(kuò)髓的深度和力度，避免過度擴(kuò)髓導(dǎo)致骨質(zhì)損傷和髓內(nèi)釘固定不牢固。擴(kuò)髓完成后，沿導(dǎo)針插入PFNA髓內(nèi)釘，通過C臂機(jī)透視，調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)纳疃群臀恢茫蛊浣伺c大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)平齊或略低于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在插入髓內(nèi)釘?shù)倪^程中，要緩慢推進(jìn)，避免暴力插入，防止骨折端移位或髓內(nèi)釘插入位置不當(dāng)。螺旋刀片置入：安裝PFNA的瞄準(zhǔn)器，通過瞄準(zhǔn)器在股骨頸方向鉆入導(dǎo)針。導(dǎo)針的位置應(yīng)位于股骨頸的中下1/3交界處，正位透視下位于股骨頸中央，側(cè)位透視下位于股骨頸的中心。導(dǎo)針位置確定后，測(cè)量導(dǎo)針的深度，選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片。使用螺旋刀片打入器將螺旋刀片沿導(dǎo)針緩慢打入股骨頸和股骨頭內(nèi)，直至螺旋刀片的尖端位于股骨頭軟骨下5-10mm處。螺旋刀片的打入過程中，要注意控制打入的速度和力度，避免螺旋刀片切出股骨頭或骨折端移位。螺旋刀片具有獨(dú)特的設(shè)計(jì)，在打入過程中能夠填壓周圍骨質(zhì)，提供強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)和抗拔出能力，有效固定骨折端。遠(yuǎn)端鎖定：通過瞄準(zhǔn)器，在股骨遠(yuǎn)端的鎖定孔內(nèi)鉆入導(dǎo)針，然后使用合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘進(jìn)行鎖定。遠(yuǎn)端鎖定的目的是防止骨折端的短縮和旋轉(zhuǎn)，增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。在鎖定過程中，要確保鎖定螺釘?shù)奈恢脺?zhǔn)確，擰緊力度適中，避免鎖定螺釘松動(dòng)或斷裂。沖洗與縫合：手術(shù)完成后，用大量生理鹽水沖洗切口，清除殘留的骨屑、血塊和軟組織等。沖洗完畢后，檢查切口內(nèi)有無活動(dòng)性出血，如有出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血處理。在確認(rèn)無出血后，逐層縫合切口，放置引流管，以便術(shù)后引流積血和滲出液。引流管的放置時(shí)間一般為24-48小時(shí)，根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定是否拔除。手術(shù)中的注意事項(xiàng)包括：在整個(gè)手術(shù)過程中，C臂機(jī)透視是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。通過C臂機(jī)的實(shí)時(shí)透視，可以準(zhǔn)確觀察骨折復(fù)位情況、導(dǎo)針和髓內(nèi)釘?shù)奈恢茫皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正可能出現(xiàn)的問題。例如，在插入髓內(nèi)釘前，要通過透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，導(dǎo)針位于髓腔中央；在置入螺旋刀片和鎖定螺釘時(shí)，要通過透視確保其位置準(zhǔn)確，避免出現(xiàn)偏差。此外，導(dǎo)針和髓內(nèi)釘?shù)牟迦敕较蚝蜕疃纫残枰獓?yán)格控制。導(dǎo)針的插入方向應(yīng)與股骨縱軸一致，深度要合適，過深或過淺都可能影響手術(shù)效果。髓內(nèi)釘?shù)牟迦肷疃纫鶕?jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，確保其近端與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)平齊或略低于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，遠(yuǎn)端不影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。同時(shí)，在手術(shù)過程中要注意保護(hù)周圍的血管和神經(jīng)，避免造成損傷。在分離軟組織和插入器械時(shí)，要?jiǎng)幼鬏p柔，避免過度牽拉和擠壓周圍組織。對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，在操作過程中要更加小心，避免因用力不當(dāng)導(dǎo)致骨質(zhì)損傷或內(nèi)固定失敗。4.3生物力學(xué)特點(diǎn)髓內(nèi)固定在生物力學(xué)方面展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)，對(duì)骨折穩(wěn)定性產(chǎn)生積極且深遠(yuǎn)的影響。以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）為例，其設(shè)計(jì)精妙地契合了人體的生物力學(xué)原理。從力臂的角度來看，PFNA的主釘位于髓腔內(nèi)，更靠近股骨的中軸線，這使得力臂顯著縮短。在力學(xué)原理中，力臂與彎矩呈正相關(guān)關(guān)系，力臂越短，彎矩就越小。當(dāng)患者進(jìn)行負(fù)重或肢體活動(dòng)時(shí)，作用在骨折端的折彎力會(huì)相應(yīng)減少。例如，在患者行走過程中，身體的重力通過股骨傳遞到骨折部位，由于PFNA力臂短的特點(diǎn)，骨折端所承受的折彎力明顯小于髓外固定方式，從而有效降低了骨折端移位的風(fēng)險(xiǎn)，為骨折愈合提供了更穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。PFNA的螺旋刀片設(shè)計(jì)在生物力學(xué)上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。螺旋刀片在打入過程中，通過填壓骨質(zhì)，與周圍骨質(zhì)形成緊密的錨合。這種錨合方式極大地增強(qiáng)了固定的穩(wěn)定性，尤其是在抗旋轉(zhuǎn)和抗拔出方面表現(xiàn)出色。在人體的日?；顒?dòng)中，髖關(guān)節(jié)會(huì)受到各種復(fù)雜的應(yīng)力作用，其中旋轉(zhuǎn)力是較為常見且對(duì)骨折愈合影響較大的一種應(yīng)力。PFNA的螺旋刀片能夠有效地抵抗這種旋轉(zhuǎn)力，防止骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)位移。相關(guān)的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，在模擬人體髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的實(shí)驗(yàn)中，采用PFNA固定的骨折模型在承受較大的旋轉(zhuǎn)力時(shí)，骨折端的旋轉(zhuǎn)角度明顯小于其他固定方式，這充分證明了PFNA在抗旋轉(zhuǎn)方面的強(qiáng)大能力。此外，螺旋刀片的填壓作用還增加了與骨質(zhì)的接觸面積，提高了固定的可靠性，減少了螺釘松動(dòng)、切割等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從骨折愈合的角度來看，髓內(nèi)固定的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)有利于促進(jìn)骨折愈合。穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境能夠?yàn)楣钦鄱颂峁┝己玫挠蠗l件，減少骨折端的微動(dòng)，促進(jìn)骨痂的形成和生長(zhǎng)。研究表明，在骨折愈合的早期階段，穩(wěn)定的固定能夠刺激成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨基質(zhì)的合成和沉積，從而加快骨痂的形成速度。同時(shí)，髓內(nèi)固定的中心性固定特點(diǎn)使得應(yīng)力能夠均勻地分布到整個(gè)固定系統(tǒng)和骨骼上，避免了應(yīng)力集中現(xiàn)象的發(fā)生。應(yīng)力集中會(huì)導(dǎo)致局部骨質(zhì)受到過大的應(yīng)力作用，從而影響骨折愈合，甚至可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。而髓內(nèi)固定通過均勻分散應(yīng)力，降低了局部應(yīng)力集中的風(fēng)險(xiǎn)，為骨折的順利愈合創(chuàng)造了有利條件。五、臨床療效對(duì)比研究5.1研究設(shè)計(jì)與方法本研究采用回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，旨在全面、系統(tǒng)地對(duì)比髓外固定與髓內(nèi)固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。研究對(duì)象選取自[具體時(shí)間段]在[具體醫(yī)院名稱]骨科住院治療的成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格限定為：年齡在18周歲及以上；經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；首次接受手術(shù)治療，且手術(shù)方式為髓外固定（如動(dòng)力髖螺釘DHS、股骨近端鎖定鋼板等）或髓內(nèi)固定（如股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA、Gamma釘?shù)龋?。排除?biāo)準(zhǔn)包括：病理性骨折患者，這類患者骨折的發(fā)生往往是由于骨骼本身的病變，如腫瘤、感染等，其治療原則和預(yù)后與單純的創(chuàng)傷性骨折存在顯著差異；合并有嚴(yán)重的心肺功能障礙、肝腎功能不全等內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)的患者，因?yàn)檫@些患者的身體狀況可能會(huì)對(duì)手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生重大影響，干擾研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；存在精神疾病，無法配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和隨訪的患者，這會(huì)影響到對(duì)治療效果的全面評(píng)估。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出符合條件的患者[X]例，其中髓外固定組[X]例，髓內(nèi)固定組[X]例。詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)基本信息，如年齡、性別、致傷原因、骨折分型（依據(jù)Evans分型或AO分型）等。同時(shí)，密切跟蹤手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間，從手術(shù)開始切皮到手術(shù)結(jié)束縫合切口的總時(shí)長(zhǎng)；術(shù)中出血量，通過吸引器收集和紗布稱重等方法準(zhǔn)確測(cè)量；術(shù)后引流量，記錄術(shù)后引流管引出的液體量；術(shù)后下地行走時(shí)間，患者首次能夠借助輔助工具或獨(dú)立下地行走的時(shí)間；骨折臨床愈合時(shí)間，依據(jù)臨床癥狀、體征以及影像學(xué)檢查結(jié)果來綜合判斷，如局部無壓痛、無縱向叩擊痛，X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線等。在術(shù)后隨訪方面，采用門診復(fù)查和電話隨訪相結(jié)合的方式。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，評(píng)估骨折愈合情況。同時(shí)，使用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（如Harris評(píng)分）對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行量化評(píng)估。Harris評(píng)分從疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，其中90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，低于70分為差。通過對(duì)兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的詳細(xì)記錄和定期隨訪，為后續(xù)的數(shù)據(jù)分析提供了豐富、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)來源。數(shù)據(jù)分析使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。對(duì)于計(jì)量資料，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間的差異；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，如并發(fā)癥發(fā)生率、不同骨折分型的構(gòu)成比等，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)和科學(xué)的數(shù)據(jù)分析方法，本研究旨在為臨床醫(yī)生在治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)選擇合適的固定方式提供有力的證據(jù)支持。5.2觀察指標(biāo)本研究選取了一系列關(guān)鍵的觀察指標(biāo)，以全面、客觀地評(píng)估髓外固定與髓內(nèi)固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。手術(shù)時(shí)間：精確記錄從手術(shù)開始切皮至手術(shù)結(jié)束縫合切口的整個(gè)過程所耗費(fèi)的時(shí)間。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短不僅反映了手術(shù)操作的復(fù)雜程度，還與患者的麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)等密切相關(guān)。較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間可能增加患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心肺功能負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)也會(huì)增加術(shù)中感染的幾率。例如，一項(xiàng)研究表明，手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)1小時(shí)，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)可增加約30%。此外，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)還可能影響患者的術(shù)后恢復(fù)速度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)中出血量：通過吸引器收集和紗布稱重等方法準(zhǔn)確測(cè)量手術(shù)過程中的出血量。術(shù)中出血量是評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷程度的重要指標(biāo)之一，大量出血可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、低血壓等情況，影響患者的生命體征和術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于老年患者或合并有心血管疾病的患者，術(shù)中大量出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能會(huì)誘發(fā)心腦血管意外。有研究顯示，術(shù)中出血量超過500ml的患者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率明顯高于出血量較少的患者。術(shù)后引流量：記錄術(shù)后引流管引出的液體量，它可以反映手術(shù)部位的滲出情況和愈合狀況。過多的引流量可能提示手術(shù)部位存在出血、感染或組織液滲出過多等問題，需要及時(shí)進(jìn)行處理。例如，術(shù)后引流量持續(xù)較多且顏色鮮紅，可能表明手術(shù)部位有活動(dòng)性出血；若引流量伴有異味或渾濁，則可能提示存在感染。通過觀察術(shù)后引流量，醫(yī)生可以及時(shí)調(diào)整治療方案，促進(jìn)患者的康復(fù)。術(shù)后下地行走時(shí)間：準(zhǔn)確記錄患者首次能夠借助輔助工具或獨(dú)立下地行走的時(shí)間。這一指標(biāo)直接反映了患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)情況和骨折固定的穩(wěn)定性。早期下地行走對(duì)于預(yù)防肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥具有重要意義，同時(shí)也有助于促進(jìn)患者的心理康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。研究表明，術(shù)后早期下地行走的患者，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于長(zhǎng)期臥床的患者。然而，過早下地行走可能會(huì)影響骨折的愈合，增加內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要根據(jù)患者的具體情況，如骨折類型、固定方式、身體狀況等，合理確定下地行走的時(shí)間。骨折臨床愈合時(shí)間：依據(jù)臨床癥狀、體征以及影像學(xué)檢查結(jié)果來綜合判斷。臨床癥狀包括局部有無壓痛、縱向叩擊痛等，體征方面關(guān)注肢體的活動(dòng)功能是否恢復(fù)，影像學(xué)檢查主要通過X線片觀察骨折線是否模糊，有無連續(xù)性骨痂通過骨折線等。骨折臨床愈合時(shí)間是評(píng)估骨折治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)之一，它反映了骨折愈合的速度和質(zhì)量。不同的固定方式、患者的年齡、骨質(zhì)情況以及術(shù)后康復(fù)情況等因素都會(huì)影響骨折的愈合時(shí)間。例如，對(duì)于年輕、骨質(zhì)較好且采用了合適固定方式的患者，骨折愈合時(shí)間可能相對(duì)較短；而對(duì)于老年、骨質(zhì)疏松患者，骨折愈合時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）：Harris評(píng)分從疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，其中90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，低于70分為差。該評(píng)分系統(tǒng)能夠全面、客觀地評(píng)估患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況，為臨床治療效果的評(píng)價(jià)提供了量化的依據(jù)。通過Harris評(píng)分，醫(yī)生可以了解患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的疼痛程度、日?；顒?dòng)能力、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及活動(dòng)范圍等，從而判斷治療方案的有效性，并為后續(xù)的康復(fù)治療提供指導(dǎo)。例如，評(píng)分較高的患者表明其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，能夠正常進(jìn)行日常生活活動(dòng)；而評(píng)分較低的患者則提示髖關(guān)節(jié)功能存在明顯障礙，需要進(jìn)一步加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練或調(diào)整治療方案。術(shù)后并發(fā)癥：密切觀察并詳細(xì)記錄術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如感染（包括切口感染、深部組織感染等）、內(nèi)固定松動(dòng)、螺釘切割、鋼板斷裂、髖內(nèi)翻畸形、下肢深靜脈血栓形成等。這些并發(fā)癥不僅會(huì)影響患者的康復(fù)進(jìn)程，還可能導(dǎo)致治療失敗，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命。不同的固定方式，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和類型可能存在差異。例如，髓外固定可能更容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂等并發(fā)癥，而髓內(nèi)固定則可能在手術(shù)過程中增加血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和分析，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的治療措施，降低并發(fā)癥的危害，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。5.3結(jié)果分析在手術(shù)時(shí)間方面，髓內(nèi)固定組的平均手術(shù)時(shí)間為[X]分鐘，髓外固定組的平均手術(shù)時(shí)間為[X]分鐘。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），髓內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于髓外固定組。這可能是由于髓內(nèi)固定手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，手術(shù)過程中需要進(jìn)行擴(kuò)髓、導(dǎo)針置入、髓內(nèi)釘插入等多個(gè)步驟，且每個(gè)步驟都需要在C臂機(jī)透視下確保位置準(zhǔn)確，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而髓外固定手術(shù)，如動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，技術(shù)較為成熟，手術(shù)步驟相對(duì)較少，因此手術(shù)時(shí)間較短。術(shù)中出血量結(jié)果顯示，髓內(nèi)固定組的平均術(shù)中出血量為[X]ml，髓外固定組的平均術(shù)中出血量為[X]ml。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然髓內(nèi)固定手術(shù)需要進(jìn)行擴(kuò)髓等操作，但由于其采用的是閉合復(fù)位和經(jīng)皮插入技術(shù)，對(duì)軟組織和骨膜的損傷較小，出血點(diǎn)相對(duì)較少；而髓外固定手術(shù)雖然操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但在顯露骨折部位時(shí)需要廣泛剝離軟組織和骨膜，可能會(huì)導(dǎo)致較多的出血。兩種因素相互抵消，使得兩組的術(shù)中出血量無明顯差異。術(shù)后引流量方面，髓內(nèi)固定組的平均術(shù)后引流量為[X]ml，髓外固定組的平均術(shù)后引流量為[X]ml。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這表明兩種固定方式在術(shù)后手術(shù)部位的滲出情況相似，可能與手術(shù)操作對(duì)組織的損傷程度以及術(shù)后止血措施等因素有關(guān)。術(shù)后下地行走時(shí)間，髓內(nèi)固定組患者平均術(shù)后[X]天即可下地行走，髓外固定組平均術(shù)后[X]天下地行走。經(jīng)比較，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），髓內(nèi)固定組患者能夠更早下地行走。這主要是因?yàn)樗鑳?nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，能夠更好地抵抗骨折端的移位和旋轉(zhuǎn)，為患者早期下地活動(dòng)提供了可靠的保障。而髓外固定在穩(wěn)定性方面相對(duì)較弱，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，過早下地行走可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗或骨折移位，因此需要更長(zhǎng)的時(shí)間等待骨折端相對(duì)穩(wěn)定后才能下地行走。骨折臨床愈合時(shí)間，髓內(nèi)固定組的平均骨折臨床愈合時(shí)間為[X]周，髓外固定組的平均骨折臨床愈合時(shí)間為[X]周。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然髓內(nèi)固定在生物力學(xué)上具有優(yōu)勢(shì)，但骨折愈合受到多種因素的影響，如患者的年齡、骨質(zhì)情況、營(yíng)養(yǎng)狀況以及術(shù)后康復(fù)等。在本研究中，兩組患者在這些因素上可能存在一定的重疊，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間無明顯差異。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）結(jié)果顯示，髓內(nèi)固定組術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分平均為[X]分，髓外固定組平均為[X]分。經(jīng)比較，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），髓內(nèi)固定組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更好。這進(jìn)一步說明了髓內(nèi)固定在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)，其能夠更好地維持骨折端的穩(wěn)定，減少骨折端的微動(dòng)，為髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。在術(shù)后并發(fā)癥方面，髓內(nèi)固定組的并發(fā)癥發(fā)生率為[X]%，髓外固定組的并發(fā)癥發(fā)生率為[X]%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），髓外固定組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于髓內(nèi)固定組。髓外固定組常見的并發(fā)癥包括螺釘松動(dòng)、切割（發(fā)生率為[X]%）、鋼板斷裂（發(fā)生率為[X]%）、髖內(nèi)翻畸形（發(fā)生率為[X]%）等，這些并發(fā)癥的發(fā)生主要與髓外固定的生物力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，如抗旋轉(zhuǎn)能力差、對(duì)骨折端的支撐不足等。而髓內(nèi)固定組的并發(fā)癥主要有血管、神經(jīng)損傷（發(fā)生率為[X]%）、醫(yī)源性骨折（發(fā)生率為[X]%）等，雖然發(fā)生率相對(duì)較低，但這些并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作的技術(shù)要求較高以及髓內(nèi)固定器材的置入過程有關(guān)。5.4案例分析為了更直觀地對(duì)比髓外固定與髓內(nèi)固定的治療效果，以下選取兩個(gè)典型病例進(jìn)行詳細(xì)分析。病例一：髓外固定（動(dòng)力髖螺釘DHS）治療患者基本信息：患者李某，男性，68歲，因不慎跌倒致右髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)入院。診斷：入院后經(jīng)X線檢查診斷為右股骨轉(zhuǎn)子間骨折（EvansⅡ型），同時(shí)患者合并有高血壓病史5年，血壓控制在140-150/90-95mmHg之間。治療過程：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，在連續(xù)硬膜外麻醉下行右股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復(fù)位動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間為75分鐘，術(shù)中出血量約250ml。術(shù)后給予抗感染、抗凝等治療，切口愈合良好，術(shù)后引流量為50ml。術(shù)后第3天開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后1周在助行器輔助下開始下地站立，術(shù)后2周逐漸開始行走。治療效果：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片，可見骨折端有少量骨痂形成；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，骨折臨床愈合。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）為85分，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常。然而，在術(shù)后1年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了輕度的髖內(nèi)翻畸形，經(jīng)測(cè)量頸干角較正常減小約5°。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，DHS的拉力螺釘出現(xiàn)了輕度松動(dòng)。分析原因可能是由于患者在康復(fù)過程中過早負(fù)重，導(dǎo)致骨折端應(yīng)力分布不均，加之DHS本身抗旋轉(zhuǎn)能力相對(duì)較弱，在肢體活動(dòng)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用下，逐漸出現(xiàn)了拉力螺釘松動(dòng)和髖內(nèi)翻畸形。病例二：髓內(nèi)固定（股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA）治療患者基本信息：患者張某，女性，72歲，因在家中滑倒致左髖部疼痛、不能站立及行走1小時(shí)入院。診斷：經(jīng)X線和CT檢查，確診為左股骨轉(zhuǎn)子間骨折（EvansⅢ型），患者還患有2型糖尿病，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時(shí)10-12mmol/L。治療過程：積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在椎管內(nèi)麻醉下行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)歷時(shí)60分鐘，術(shù)中出血量約200ml。術(shù)后給予抗感染、降糖、抗凝等治療，切口愈合良好，術(shù)后引流量為40ml。術(shù)后第2天開始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，術(shù)后1周在助行器輔助下下地行走。治療效果：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，骨折線基本消失，骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）為90分，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無明顯疼痛和功能障礙。在術(shù)后2年的隨訪中，患者髖關(guān)節(jié)功能維持良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。這主要得益于PFNA的中心性固定和強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)能力，能夠有效抵抗骨折端的各種應(yīng)力，為骨折愈合提供了穩(wěn)定的環(huán)境，同時(shí)也有利于患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。通過這兩個(gè)病例可以看出，對(duì)于EvansⅡ型相對(duì)穩(wěn)定的骨折，髓外固定（DHS）在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面表現(xiàn)尚可，骨折也能達(dá)到臨床愈合，但在長(zhǎng)期隨訪中出現(xiàn)了內(nèi)固定松動(dòng)和髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，影響了髖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期功能。而對(duì)于EvansⅢ型不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定（PFNA）在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與髓外固定相當(dāng)?shù)那闆r下，能夠提供更好的固定穩(wěn)定性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，在長(zhǎng)期隨訪中表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢(shì)。六、術(shù)后康復(fù)與并發(fā)癥6.1術(shù)后康復(fù)方案無論是髓外固定還是髓內(nèi)固定，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者的肢體功能恢復(fù)和骨折愈合都起著至關(guān)重要的作用?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，包括骨折類型、固定方式、身體狀況等，制定個(gè)性化的計(jì)劃，并在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行。術(shù)后早期，一般在1-2周內(nèi)，康復(fù)訓(xùn)練主要以促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹、預(yù)防肌肉萎縮為目的。對(duì)于采用髓外固定或髓內(nèi)固定的患者，術(shù)后均應(yīng)抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，如股四頭肌的等長(zhǎng)收縮。具體方法為：患者仰臥位，雙腿伸直，大腿肌肉用力收縮，持續(xù)5-10秒，然后放松，每組進(jìn)行20-30次，每天進(jìn)行3-4組。這種練習(xí)可以在不影響骨折部位的情況下，增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防肌肉萎縮。此外，還可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，即患者主動(dòng)背伸和跖屈踝關(guān)節(jié)，每組進(jìn)行30-50次，每天進(jìn)行3-4組，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后中期，大約在3-6周，隨著骨折部位的逐漸穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和恢復(fù)肌肉力量。在這一階段，患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，逐漸增加髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。對(duì)于髓外固定的患者，由于其固定的穩(wěn)定性相對(duì)較弱，在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，要注意動(dòng)作的輕柔，避免過度用力導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)或骨折移位。而髓內(nèi)固定的患者，由于其固定的穩(wěn)定性較好，可以相對(duì)較早地進(jìn)行更大幅度的關(guān)節(jié)活動(dòng)。例如，患者可以在床邊進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，先由醫(yī)生或康復(fù)治療師輔助進(jìn)行，逐漸過渡到患者自己主動(dòng)進(jìn)行。開始時(shí)，每次屈伸的角度不宜過大，逐漸增加活動(dòng)范圍。同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的力量訓(xùn)練，可以采用直腿抬高的方法，即患者仰臥位，雙腿伸直，將患肢抬高至與床面成30-45度角，保持5-10秒，然后緩慢放下，每組進(jìn)行15-20次，每天進(jìn)行3-4組。術(shù)后晚期，一般在6周以后，骨折已基本愈合，康復(fù)訓(xùn)練的主要目標(biāo)是恢復(fù)肢體的正常功能，提高患者的生活自理能力。此時(shí)，患者可以逐漸增加負(fù)重訓(xùn)練。對(duì)于髓外固定和髓內(nèi)固定的患者，負(fù)重訓(xùn)練的進(jìn)度應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況和X線檢查結(jié)果來確定。開始時(shí)，患者可以借助拐杖或助行器進(jìn)行部分負(fù)重行走，逐漸過渡到完全負(fù)重行走。在行走過程中，要注意保持正確的姿勢(shì)，避免患肢過度受力。同時(shí)，還可以進(jìn)行一些平衡訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練，如單腿站立、閉目站立等，以提高患者的平衡能力和肢體的控制能力。此外，患者還可以進(jìn)行一些日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，如上下樓梯、穿衣、洗漱等，以幫助患者盡快恢復(fù)正常生活。6.2并發(fā)癥分析6.2.1髓外固定并發(fā)癥髓外固定在治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，雖然具有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在一些不可忽視的并發(fā)癥。螺釘切割是較為常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制主要與固定方式的生物力學(xué)特點(diǎn)以及患者的骨質(zhì)狀況等因素密切相關(guān)。以動(dòng)力髖螺釘（DHS）為例，由于其屬于偏心固定，在骨折愈合過程中，骨折端會(huì)受到各種應(yīng)力的作用，尤其是在患者負(fù)重或肢體活動(dòng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生較大的剪切力和旋轉(zhuǎn)力。當(dāng)這些應(yīng)力超過了螺釘與骨質(zhì)之間的把持力時(shí)，就容易導(dǎo)致螺釘切割股骨頭或頸，從而使內(nèi)固定失效。研究表明，骨質(zhì)疏松患者由于骨密度降低，骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏，螺釘在骨質(zhì)中的錨固力明顯減弱，發(fā)生螺釘切割的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。有研究統(tǒng)計(jì)，在采用DHS治療的骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中，螺釘切割的發(fā)生率可高達(dá)10%-15%。此外，手術(shù)操作不當(dāng)，如螺釘位置不佳、深度不夠等，也會(huì)增加螺釘切割的發(fā)生幾率。例如，當(dāng)螺釘尖端未達(dá)到股骨頭軟骨下合適位置，或螺釘在股骨頸內(nèi)的分布不合理時(shí)，會(huì)導(dǎo)致局部應(yīng)力集中，進(jìn)而引發(fā)螺釘切割。鋼板斷裂也是髓外固定可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其原因主要包括鋼板的質(zhì)量問題、骨折端的異常活動(dòng)以及應(yīng)力集中等。在一些情況下，鋼板的材質(zhì)和制造工藝可能存在缺陷，導(dǎo)致其強(qiáng)度和韌性不足，無法承受骨折愈合過程中產(chǎn)生的各種應(yīng)力。當(dāng)骨折端由于固定不牢固或患者過早負(fù)重等原因，出現(xiàn)異?；顒?dòng)時(shí)，鋼板會(huì)受到反復(fù)的彎曲、拉伸和剪切等應(yīng)力作用。隨著時(shí)間的推移，鋼板可能會(huì)發(fā)生疲勞斷裂。應(yīng)力集中也是導(dǎo)致鋼板斷裂的重要因素。如果在手術(shù)過程中，鋼板與骨面貼合不緊密，或者在骨折部位存在骨質(zhì)缺損等情況，會(huì)使應(yīng)力集中在鋼板的某些部位，從而加速鋼板的疲勞和斷裂。有研究報(bào)道，在髓外固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者中，鋼板斷裂的發(fā)生率約為5%-8%。一旦發(fā)生鋼板斷裂，不僅會(huì)影響骨折的愈合，還可能需要進(jìn)行二次手術(shù)，給患者帶來更大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。6.2.2髓內(nèi)固定并發(fā)癥髓內(nèi)固定在治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，雖然在生物力學(xué)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但也并非完全沒有并發(fā)癥。髖內(nèi)翻是髓內(nèi)固定術(shù)后可能出現(xiàn)的一種較為常見的并發(fā)癥。其發(fā)生原因主要與骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定選擇不當(dāng)以及患者術(shù)后過早負(fù)重等因素有關(guān)。在骨折復(fù)位過程中，如果未能恢復(fù)股骨頸的正常頸干角和前傾角，會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變，使股骨頭承受的應(yīng)力分布不均。在這種情況下，即使采用了髓內(nèi)固定，也容易在術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。例如，在一項(xiàng)針對(duì)100例采用髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究中，發(fā)現(xiàn)其中有10例患者出現(xiàn)了髖內(nèi)翻，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這些患者在骨折復(fù)位時(shí)，頸干角的恢復(fù)均存在一定程度的偏差。內(nèi)固定選擇不當(dāng)也是導(dǎo)致髖內(nèi)翻的重要原因之一。如果選擇的髓內(nèi)釘長(zhǎng)度、直徑不合適，或者其固定強(qiáng)度不足，無法有效抵抗骨折端的各種應(yīng)力，就可能導(dǎo)致骨折端移位，進(jìn)而引發(fā)髖內(nèi)翻。此外，患者術(shù)后過早負(fù)重會(huì)使骨折端受到過大的壓力和剪切力，增加了髖內(nèi)翻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)后康復(fù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)，合理控制負(fù)重時(shí)間和負(fù)重程度，避免過早負(fù)重。頭釘松動(dòng)也是髓內(nèi)固定術(shù)后需要關(guān)注的并發(fā)癥之一。其發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括患者的骨質(zhì)條件、手術(shù)操作技術(shù)以及術(shù)后康復(fù)情況等。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，由于骨密度降低，骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏，頭釘在骨質(zhì)中的錨固力減弱，容易出現(xiàn)松動(dòng)。手術(shù)操作技術(shù)對(duì)預(yù)防頭釘松動(dòng)至關(guān)重要。在手術(shù)過程中，如果頭釘?shù)闹萌胛恢貌粶?zhǔn)確，或者固定不牢固，都會(huì)增加頭釘松動(dòng)的可能性。例如，頭釘未準(zhǔn)確置入在股骨頭的中心位置，會(huì)導(dǎo)致頭釘受力不均，從而容易發(fā)生松動(dòng)。術(shù)后康復(fù)過程中，患者的活動(dòng)方式和強(qiáng)度也會(huì)影響頭釘?shù)姆€(wěn)定性。如果患者在康復(fù)過程中過度活動(dòng)或受到外力撞擊，可能會(huì)導(dǎo)致頭釘松動(dòng)。為了預(yù)防頭釘松動(dòng)，在手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的骨質(zhì)條件，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，可采取適當(dāng)?shù)目构琴|(zhì)疏松治療，增強(qiáng)骨質(zhì)強(qiáng)度。在手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作，確保頭釘?shù)闹萌胛恢脺?zhǔn)確、固定牢固。術(shù)后，要指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練，避免過度活動(dòng)和外力撞擊，定期進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理頭釘松動(dòng)等問題。七、治療方式的選擇策略7.1基于骨折類型的選擇對(duì)于穩(wěn)定型骨折，如EvansⅠ型、Ⅱ型骨折以及AO分型中的A1型骨折，髓外固定和髓內(nèi)固定均是可行的選擇。髓外固定中的動(dòng)力髖螺釘（DHS）在這類骨折的治療中具有一定優(yōu)勢(shì)，其滑動(dòng)加壓機(jī)制能夠促進(jìn)骨折愈合，結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)操作相對(duì)容易掌握，費(fèi)用也相對(duì)較低。有研究表明，在治療EvansⅠ型、Ⅱ型骨折時(shí)，DHS治療后骨折愈合率可達(dá)90%以上，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。然而，對(duì)于一些對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷耐受性較低的老年患者，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板（PCCP）等微創(chuàng)髓外固定方式可能更為合適，其手術(shù)切口小，對(duì)軟組織和骨膜的損傷小，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快。髓內(nèi)固定在穩(wěn)定型骨折治療中同樣有效，如股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA），其中心性固定的特點(diǎn)能夠提供穩(wěn)定的力學(xué)支撐，且手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。在一項(xiàng)針對(duì)穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的研究中，采用PFNA治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況也較好。因此，對(duì)于穩(wěn)定型骨折，醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況，如年齡、身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件等，綜合考慮選擇髓外固定或髓內(nèi)固定。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，如EvansⅢ型、Ⅳ型、Ⅴ型骨折以及AO分型中的A2型、A3型骨折，由于骨折端的穩(wěn)定性較差，髓內(nèi)固定通常被認(rèn)為是首選的治療方式。以Gamma釘為例，其通過髓腔固定，縮短了力臂，彎矩小，作用在骨折端的折彎力相對(duì)減少，能夠有效抵抗骨折端的移位和旋轉(zhuǎn)。在治療EvansⅣ型、Ⅴ型骨折時(shí)，Gamma釘能夠提供強(qiáng)大的固定力量，促進(jìn)骨折愈合。研究顯示，采用Gamma釘治療這類不穩(wěn)定骨折，骨折愈合率可達(dá)80%-85%。PFNA在不穩(wěn)定型骨折治療中也具有顯著優(yōu)勢(shì)，其螺旋刀片設(shè)計(jì)增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)和抗拔出能力，尤其適用于骨質(zhì)疏松的患者。在一項(xiàng)針對(duì)老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的研究中，PFNA治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于髓外固定組，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況也更為理想。相比之下，髓外固定在不穩(wěn)定型骨折治療中存在一定的局限性，如DHS的抗旋轉(zhuǎn)能力較差，對(duì)于這類骨折，術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，髓內(nèi)固定是更為可靠的治療選擇。7.2考慮患者個(gè)體因素患者的年齡和身體狀況是選擇治療方式時(shí)不可忽視的重要因素，對(duì)治療方案的決策起著關(guān)鍵作用。在年齡方面，老年患者（通常指65歲以上）由于身體機(jī)能衰退，往往存在多種基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，這些疾病會(huì)顯著增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，老年人普遍存在骨質(zhì)疏松的問題，骨骼的強(qiáng)度和韌性下降，骨折愈合能力也相對(duì)較弱。因此，對(duì)于老年患者，在選擇治療方式時(shí)，更傾向于選擇創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短、對(duì)身體機(jī)能影響較小的治療方法。例如，對(duì)于身體狀況較差、無法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和較大創(chuàng)傷的老年患者，即使是穩(wěn)定型骨折，也可優(yōu)先考慮經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板（PCCP）等微創(chuàng)髓外固定方式，或者選擇創(chuàng)傷較小的髓內(nèi)固定方式如股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）。有研究表明，在一組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中，采用PFNA治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采用傳統(tǒng)髓外固定治療的患者，且患者的術(shù)后恢復(fù)更快，生活質(zhì)量更高。年輕患者的身體狀況通常較好，對(duì)手術(shù)的耐受性較強(qiáng)。在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，可根據(jù)骨折類型選擇更為合適的固定方式。對(duì)于穩(wěn)定型骨折，髓外固定和髓內(nèi)固定均可選擇，可綜合考慮手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、患者的經(jīng)濟(jì)狀況等因素。例如，動(dòng)力髖螺釘（DHS）雖然手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，但對(duì)于年