心力衰竭患者張某的心理個案護理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，68歲，已婚，退休工人，戶籍為某市某社區(qū)，現(xiàn)與配偶共同居住，育有1子，其子每周可探視1-2次?；颊呒韧泄谛牟〔∈?年，規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（100mg/次，1次/日）、阿托伐他汀鈣片（20mg/次，1次/晚）治療；高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期服用硝苯地平控釋片（30mg/次，1次/日），血壓控制在130-140/80-90mmHg。本次因“反復(fù)胸悶、氣短3個月，加重伴夜間不能平臥1周”入院，入院時患者主訴“稍微動一下就喘得厲害，晚上睡覺必須墊3個枕頭，不然憋得難受，最近老擔(dān)心自己治不好，晚上也睡不著覺”。（二）身體評估入院查體：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸24次/分，血壓145/92mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。身高172cm，體重65kg，近1個月體重增加4kg（患者自述“感覺腿腫了之后體重就漲了”）。神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性；雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音；心界向左下擴大，心率95次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹平軟，肝肋下2cm可觸及，質(zhì)地軟，無壓痛；雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫（+++），按壓后恢復(fù)時間約5秒。紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅳ級。（三）心理評估主觀心理狀態(tài)：通過與患者及家屬訪談得知，患者入院前1周開始出現(xiàn)明顯情緒波動，表現(xiàn)為易怒、焦慮，常反復(fù)向家屬詢問“我這病是不是沒救了”“以后還能不能走路”，對治療存在恐懼，擔(dān)心“手術(shù)或吃藥會有副作用”。進食量較前減少約1/3，夜間入睡困難，需服用地西泮（5mg/次）才能入睡，且睡眠時長僅4-5小時/晚，易醒。心理量表評估：入院當(dāng)日采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對患者進行評估。SAS標(biāo)準(zhǔn)分68分，提示中度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分62分，提示中度抑郁。社會支持評估：患者配偶患有2型糖尿病，日常需自行管理血糖，對患者的照護能力有限；其子工作繁忙，僅能在周末陪伴，患者自述“白天家里就我和老伴，她自己都顧不過來，我也不想麻煩她，有心事也沒人說”，社會支持系統(tǒng)較弱。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板210×10?/L（均正常）；生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉132mmol/L（輕度降低），血氯98mmol/L，血肌酐135μmol/L（正常范圍53-106μmol/L，輕度升高），尿素氮8.5mmol/L（正常范圍3.1-8.0mmol/L，輕度升高），腦鈉肽（BNP）1800pg/ml（正常范圍<100pg/ml，顯著升高）；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（均正常，排除急性心肌梗死）。影像學(xué)檢查：胸部X線片：心影增大（心胸比0.62，正常范圍<0.5），雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血；心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm（正常范圍男性<55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑52mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%（正常范圍>50%，顯著降低），左心室壁增厚，室壁運動彌漫性減弱，二尖瓣輕度反流。心電圖：竇性心動過速（心率98次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置，提示心肌缺血。二、護理問題與診斷（一）心理護理問題焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及日常生活能力下降有關(guān)，證據(jù)為患者SAS評分68分，主訴“擔(dān)心治不好”，夜間入睡困難，需服用鎮(zhèn)靜藥物，心率持續(xù)高于90次/分。抑郁：與疾病長期困擾、社會支持不足及自我價值感降低有關(guān)，證據(jù)為患者SDS評分62分，進食量減少，情緒低落，自述“活著沒什么意思，不如早點解脫”，對日?；顒邮ヅd趣。睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮情緒、胸悶氣短等軀體癥狀有關(guān)，證據(jù)為患者夜間入睡需墊3個枕頭，睡眠時長4-5小時/晚，易醒，需依賴鎮(zhèn)靜藥物入睡。（二）生理護理問題心輸出量減少：與左心室收縮功能減退（LVEF32%）有關(guān)，證據(jù)為患者心率95次/分，血壓145/92mmHg，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙下肢水腫（+++）。氣體交換受損：與肺淤血（胸部X線片提示雙肺中下野片絮狀影）有關(guān)，證據(jù)為患者呼吸24次/分，血氧飽和度92%（未吸氧），口唇發(fā)紺，雙肺底濕性啰音。體液過多：與心功能不全導(dǎo)致水鈉潴留（血鈉132mmol/L，近1個月體重增加4kg）有關(guān)，證據(jù)為雙下肢水腫（+++），肝肋下2cm，頸靜脈充盈。知識缺乏：與對心力衰竭疾病知識、治療方案及自我管理方法不了解有關(guān)，證據(jù)為患者反復(fù)詢問“為什么要吃這么多藥”“以后能不能停藥”，未掌握體重、尿量監(jiān)測方法。三、護理計劃與目標(biāo)（一）護理計劃心理護理計劃：采用“認(rèn)知行為干預(yù)+支持性心理護理+家庭支持干預(yù)”相結(jié)合的模式，每周開展2次認(rèn)知行為干預(yù)（每次40分鐘），每日進行1次支持性心理護理（每次20-30分鐘），入院后第3天組織家屬參與家庭支持干預(yù)（每次60分鐘）；同時結(jié)合放松訓(xùn)練（每日2次，每次15分鐘），改善患者焦慮、抑郁情緒及睡眠質(zhì)量。生理護理計劃：①體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，減輕肺淤血；②氧療護理：給予低流量吸氧（2L/min），維持血氧飽和度≥95%；③用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgpoqd，螺內(nèi)酯20mgpoqd）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（培哚普利4mgpoqd）、β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片12.5mgpoqd），監(jiān)測用藥后心率、血壓、電解質(zhì)及尿量變化；④飲食護理：指導(dǎo)患者低鹽飲食（每日鹽攝入量<3g），限制液體入量（每日<1500ml），記錄24小時出入量；⑤活動護理：根據(jù)心功能恢復(fù)情況，制定循序漸進的活動計劃，從床上坐起（入院第3天）到床邊站立（入院第5天），再到室內(nèi)步行（入院第7天）。健康指導(dǎo)計劃：入院后第2天開始，每日進行1次疾病知識宣教（每次20分鐘），內(nèi)容包括心力衰竭病因、治療藥物作用與副作用、體重及尿量監(jiān)測方法、飲食與活動注意事項；出院前1天進行全面健康指導(dǎo)考核，確?；颊呒凹覍僬莆兆晕夜芾砑寄堋＃ǘ┳o理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：①心理目標(biāo)：患者SAS評分降至50分以下（輕度焦慮或正常），SDS評分降至53分以下（輕度抑郁或正常），夜間入睡無需依賴鎮(zhèn)靜藥物，睡眠時長≥6小時/晚；②生理目標(biāo)：心率控制在60-80次/分，血壓控制在130/80mmHg以下，血氧飽和度≥95%（吸氧或不吸氧狀態(tài)），雙下肢水腫減輕至（+）以下，體重較入院時下降2kg，BNP降至1200pg/ml以下，血鈉恢復(fù)至135mmol/L以上；③知識目標(biāo)：患者能準(zhǔn)確說出3種以上治療藥物的作用，掌握體重（每日晨起空腹稱重）、尿量（每日記錄）監(jiān)測方法，知曉低鹽飲食具體要求。長期目標(biāo)（出院3個月內(nèi)）：①心理目標(biāo)：患者焦慮、抑郁情緒消失，SAS、SDS評分維持在正常范圍，睡眠形態(tài)正常，能主動參與社交活動（如社區(qū)散步、與朋友聊天）；②生理目標(biāo)：心功能提升至NYHAⅡ級，LVEF提升至38%以上，BNP維持在800pg/ml以下，無再入院記錄；③自我管理目標(biāo)：患者能獨立完成藥物服用、體重及尿量監(jiān)測，飲食與活動符合心力衰竭自我管理要求，家屬能提供有效照護與心理支持。四、護理過程與干預(yù)措施（一）心理干預(yù)措施認(rèn)知行為干預(yù)入院第1天首次認(rèn)知行為干預(yù)時，患者表示“我這心衰就是絕癥，治不好了，以后只能躺在床上”，護士結(jié)合患者的檢查結(jié)果進行認(rèn)知糾正：“張叔叔，您目前的LVEF是32%，確實比正常人低，但通過規(guī)范治療，很多患者的心功能能維持穩(wěn)定甚至改善。比如我們科室上個月有位和您情況相似的患者，入院時LVEF30%，出院3個月后復(fù)查達到了37%，現(xiàn)在還能每天下樓散步呢。您入院時BNP是1800pg/ml，今天復(fù)查已經(jīng)降到1650pg/ml了，這說明治療已經(jīng)開始起效了，不是絕癥哦?！蓖瑫r，護士與患者一起分析“心衰=絕癥”這一錯誤認(rèn)知的來源，引導(dǎo)患者用“心衰可以通過治療控制，我能逐漸恢復(fù)活動能力”的正確認(rèn)知替代。入院第5天第二次認(rèn)知干預(yù)時，患者又提出“我吃這么多藥，肯定會有副作用，到時候肝腎功能都壞了，更麻煩”。護士詳細(xì)講解每種藥物的作用與副作用：“您吃的培哚普利是保護心臟的，可能會有干咳，但發(fā)生率只有10%左右，就算出現(xiàn)也能調(diào)整藥物；美托洛爾能減慢心率、減輕心臟負(fù)擔(dān)，只要心率不低于55次/分就很安全；呋塞米和螺內(nèi)酯是幫您排水腫的，我們每周會查一次血鉀，避免電解質(zhì)紊亂。您入院時血肌酐135μmol/L，昨天復(fù)查已經(jīng)降到128μmol/L了，說明腎功能沒有變差，反而在好轉(zhuǎn)，不用太擔(dān)心副作用的問題?！蓖瑫r，護士讓患者記錄“藥物副作用擔(dān)憂日記”，每次干預(yù)時一起分析，逐步減輕患者對藥物的恐懼。支持性心理護理每日晨間護理時，護士會主動與患者交流，采用“傾聽-共情-鼓勵”的模式。比如入院第3天，患者說“昨晚又沒睡好，總覺得喘不上氣，擔(dān)心晚上會出事”，護士坐在患者床邊，輕輕拍患者的手說：“我能理解您的擔(dān)心，晚上不舒服的時候確實容易胡思亂想。您現(xiàn)在床頭有呼叫器，只要按一下我們就會馬上過來，而且我們每1小時會巡房一次，會密切關(guān)注您的情況。您現(xiàn)在吸氧后血氧飽和度是96%，比昨天高了2%，胸悶的癥狀會慢慢緩解的，咱們今天試試睡前聽15分鐘輕音樂，可能會好睡一些?！蓖瑫r，護士鼓勵患者表達內(nèi)心感受，當(dāng)患者抱怨“兒子工作忙，很少來看我，感覺沒人關(guān)心我”時，護士回應(yīng)：“您兒子雖然來得少，但每次來都很關(guān)心您的病情，昨天還特意問我您能不能吃水果呢。其實他也很擔(dān)心您，只是工作忙沒辦法天天來，咱們可以教他每天給您打個電話，這樣您隨時能和他說話，是不是會好一些？”隨后，護士協(xié)助患者與兒子通電話，指導(dǎo)其子多給予情感支持，如“爸，您好好治療，我周末帶您愛吃的蘋果來看您，每天我下班給您打電話聊聊天”，患者掛電話后露出了久違的笑容。放松訓(xùn)練與睡眠干預(yù)每日上午10點和下午4點，護士指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練：協(xié)助患者取半坐臥位，閉上眼睛，雙手自然放在大腿上，護士用輕柔的聲音引導(dǎo)患者“慢慢吸氣，吸4秒，停2秒，再慢慢呼氣，呼6秒，感受腹部的起伏……”，同時配合漸進式肌肉放松，從腳趾開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每次15分鐘。入院第4天，患者反饋“做了放松訓(xùn)練后，感覺胸口沒那么悶了，下午還睡了半小時午覺”。針對睡眠問題，護士調(diào)整患者的睡眠環(huán)境：拉上窗簾、調(diào)暗燈光、保持病房安靜；睡前協(xié)助患者溫水泡腳10分鐘，避免睡前飲用濃茶、咖啡；取消患者白天過長的午睡（控制在30分鐘以內(nèi)）。入院第7天，患者表示“昨晚沒吃地西泮也睡著了，雖然醒了一次，但很快又睡了，總共睡了快6個小時”，睡眠質(zhì)量明顯改善。家庭支持干預(yù)入院第3天，護士邀請患者配偶及兒子參與家庭支持干預(yù)。首先，向家屬講解心力衰竭患者的心理特點：“心衰患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁，主要是擔(dān)心預(yù)后和給家人添麻煩，需要家人多陪伴、多鼓勵，而不是只關(guān)注身體癥狀?！比缓?，指導(dǎo)家屬具體的支持方法：比如患者配偶可以每天和患者聊一些過去的開心事，轉(zhuǎn)移患者對疾病的注意力；其子可以每天打電話詢問患者的感受，而不是只問“今天吃了多少藥”；家屬還可以協(xié)助患者記錄體重、尿量，讓患者感受到“家人和我一起面對疾病”。干預(yù)后，患者配偶說“以前我總擔(dān)心他的身體，沒注意他情緒不好，以后我每天陪他說說話，幫他記體重”，其子也表示“以后每天下班給我爸打電話，周末盡量早點來陪他”。后續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，患者與家屬的交流明顯增多，患者臉上的笑容也多了。（二）生理護理措施心輸出量與氣體交換改善護理入院當(dāng)日，協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂，減輕心臟前負(fù)荷；給予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%-98%之間。遵醫(yī)囑靜脈推注呋塞米20mg（入院第1-3天），每日口服呋塞米20mg、螺內(nèi)酯20mg，記錄24小時出入量。入院第1天，患者24小時尿量1800ml，較入院前（約1200ml/日）明顯增加；入院第3天，患者呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度97%（吸氧2L/min），口唇發(fā)紺消失，雙肺底濕性啰音減少至僅聞及少量。遵醫(yī)囑給予培哚普利4mg口服，每日1次，用藥前監(jiān)測血壓，避免血壓低于120/70mmHg；給予美托洛爾緩釋片12.5mg口服，每日1次，用藥后監(jiān)測心率，維持在60-80次/分。入院第5天，患者心率降至78次/分，血壓132/80mmHg，心尖部雜音較前減輕，頸靜脈充盈消失。體液過多護理指導(dǎo)患者嚴(yán)格低鹽飲食，每日鹽攝入量<3g，避免食用咸菜、腌肉、罐頭等腌制食品；每日液體入量控制在1500ml以內(nèi)，包括飲水、湯、粥等。護士每日晨間協(xié)助患者空腹稱重，記錄體重變化：入院時體重65kg，入院第3天63.5kg，入院第7天62kg，入院第14天61kg，較入院時下降4kg，雙下肢水腫從（+++）減輕至（-），肝肋下未觸及。同時，每周監(jiān)測電解質(zhì)2次：入院第1天血鉀3.8mmol/L，入院第7天血鉀3.9mmol/L，入院第14天血鉀4.0mmol/L，血鈉從132mmol/L升至136mmol/L，均恢復(fù)正常范圍；血肌酐從135μmol/L降至118μmol/L，尿素氮從8.5mmol/L降至7.2mmol/L，腎功能逐漸改善。活動與飲食護理根據(jù)患者心功能恢復(fù)情況，制定個體化活動計劃：入院第1-2天，臥床休息，協(xié)助翻身、床上洗漱；入院第3天，指導(dǎo)患者床上坐起，每次10-15分鐘，每日3次；入院第5天，協(xié)助患者床邊站立，每次5-10分鐘，每日2次；入院第7天，指導(dǎo)患者室內(nèi)步行，從每次50米開始，逐漸增加至每次100米，每日2次。活動過程中，護士密切觀察患者有無胸悶、氣短、心率加快等癥狀，若出現(xiàn)心率超過90次/分或呼吸超過22次/分，立即停止活動。入院第10天，患者可自行室內(nèi)步行150米，無明顯不適。飲食方面，護士與營養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定低脂、高蛋白、高維生素的飲食方案，如每日攝入瘦肉50g、雞蛋1個、牛奶200ml、蔬菜300g，避免辛辣、油膩食物?；颊呷朐撼跗谶M食量少，護士通過調(diào)整食物口味（如清淡的冬瓜湯、清蒸魚）、少量多餐（每日5-6餐）的方式，提高患者食欲。入院第7天，患者進食量恢復(fù)至發(fā)病前水平，體重穩(wěn)定在62kg左右。（三）健康指導(dǎo)與病情監(jiān)測健康指導(dǎo)入院第2天開始，每日進行疾病知識宣教：①藥物指導(dǎo)：用通俗易懂的語言講解每種藥物的作用（如“呋塞米是‘排水藥’，幫您消水腫”“培哚普利是‘護心藥’，讓心臟不那么累”）、服用時間（如美托洛爾緩釋片需整片吞服，不能掰開）及副作用觀察（如出現(xiàn)干咳、下肢無力及時告知醫(yī)護人員）；②自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者使用體重秤（每日晨起空腹、穿同一件衣服稱重），記錄體重變化，若1周內(nèi)體重增加超過2kg，提示水鈉潴留；指導(dǎo)患者記錄24小時尿量，若尿量明顯減少（<1000ml/日），及時就醫(yī)；③飲食指導(dǎo)：列出常見的低鹽食物（如米飯、面條、新鮮蔬菜）和高鹽食物（如咸菜、醬菜、加工肉），讓患者直觀了解；④活動指導(dǎo)：告知患者出院后避免劇烈運動（如跑步、爬樓梯），可選擇散步、太極拳等輕度活動，每次活動時間不超過30分鐘，以不出現(xiàn)胸悶、氣短為宜。入院第12天，護士對患者進行健康知識考核，患者能準(zhǔn)確說出“呋塞米是排水的，培哚普利可能會干咳”“每天晨起稱重，體重增加2kg要去醫(yī)院”“每天鹽吃不到1啤酒瓶蓋的量”，考核合格。病情監(jiān)測住院期間，護士每日監(jiān)測患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）4次，記錄24小時出入量，每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（血鉀、血鈉、血肌酐、尿素氮）、BNP2次，入院第14天復(fù)查心臟超聲。結(jié)果顯示：入院第14天，患者脈搏72次/分，呼吸19次/分，血壓128/78mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧）；BNP降至1150pg/ml；心臟超聲提示左心室舒張末期內(nèi)徑62mm，LVEF提升至35%；NYHA心功能分級從Ⅳ級降至Ⅱ級，達到出院標(biāo)準(zhǔn)。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)通過2周的綜合護理干預(yù)，患者的心理狀態(tài)與生理指標(biāo)均得到明顯改善：①心理方面：SAS評分從68分降至45分（正常范圍），SDS評分從62分降至48分（正常范圍），夜間入睡無需依賴鎮(zhèn)靜藥物，睡眠時長達到6-7小時/晚，能主動與護士、家屬交流，對治療充滿信心，自述“現(xiàn)在不擔(dān)心治不好了，想早點出院回家”；②生理方面：心功能從NYHAⅣ級提升至Ⅱ級，LVEF從32%提升至35%，BNP從1800pg/ml降至1150pg/ml，雙下肢水腫消失，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平，生命體征平穩(wěn)；③自我管理能力：患者能獨立完成藥物服用、體重及尿量監(jiān)測，掌握低鹽飲食與活動的注意事項，家屬能提供有效的心理支持與照護協(xié)助。（二）護理不足心理評估的全面性不足：入院初期僅采用SAS、SDS量表評估患者的焦慮、抑郁情緒，未采用其他評估工具（如領(lǐng)悟社會支持量表、睡眠質(zhì)量指數(shù)量表）全面評估患者的社會支持水平與睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致初期對患者社會支持不足的問題