醫(yī)院值班醫(yī)師交接班記錄范本醫(yī)療工作的連續(xù)性離不開清晰、規(guī)范的值班交接班記錄。一份詳實的交接班記錄，既能讓接班醫(yī)師快速掌握患者核心信息，也能為后續(xù)診療提供可靠依據(jù)，是保障醫(yī)療安全、提升團隊協(xié)作效率的關鍵環(huán)節(jié)。以下結合臨床實踐，整理出兼具專業(yè)性與實用性的值班醫(yī)師交接班記錄范式，供參考使用。一、交接班記錄核心內(nèi)容框架（一）患者基礎信息與重點標注需明確記錄患者床號、姓名、主要診斷，并對特殊人群（如危重癥患者、術后24小時內(nèi)患者、新入院未明確診斷者、有糾紛傾向或特殊訴求者）以醒目標識（如★）標注，提示接班醫(yī)師重點關注。例：床號：3床，姓名：張某，診斷：急性胰腺炎（重癥）★、2型糖尿??；床號：5床，姓名：李某，診斷：結腸癌術后第1日★、高血壓病2級；（二）病情動態(tài)交接1.生命體征：記錄班內(nèi)最高/最低/平均體溫、心率、呼吸頻率、血壓（收縮壓/舒張壓）、血氧飽和度，若有波動需標注誘因（如“發(fā)熱因肺部感染，予退熱后降至37.2℃”）。2.癥狀與體征：描述新出現(xiàn)或加重的癥狀（如“今晨訴腹痛較前加重，范圍擴展至全腹”）、陽性體征變化（如“雙肺濕啰音較昨日增多，左肺明顯”）。3.檢驗/檢查結果：重點交接異常指標（如“血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.6×10?/L（↑），提示感染進展”）、新出報告（如“腹部CT示胰腺周圍滲出較前增加”）。（三）診療措施執(zhí)行情況1.醫(yī)囑執(zhí)行：長期醫(yī)囑：說明是否按計劃執(zhí)行（如“胰島素泵入（基礎量10U/h）持續(xù)執(zhí)行，血糖波動于8.2-11.5mmol/L”）；臨時醫(yī)囑：已完成的操作（如“今晨已完成腹腔穿刺，引流液200ml，送檢中”）、未完成的需注明原因（如“頭顱CT預約待床，需接班后聯(lián)系放射科”）。2.特殊治療：如輸血（“今輸懸浮紅細胞2U，無過敏反應”）、呼吸機支持（“呼吸機模式SIMV，潮氣量450ml，氧濃度40%，血氧維持95%以上”）、透析（“CRRT已運行12小時，超濾量2000ml”）。3.藥物反應：記錄新用藥物的不良反應（如“今予莫西沙星靜滴后，患者出現(xiàn)皮疹，已停用并予抗過敏處理”）。（四）待辦事項與協(xié)作要求1.醫(yī)療操作：需接班完成的檢查（如“8:00前完成血氣分析復查”）、會診（如“請心內(nèi)科會診，評估心律失常風險”）、標本送檢（如“晨留尿標本需及時送檢”）。2.溝通與告知：需向家屬反饋的病情（如“需向家屬說明手術切口滲血情況，簽署輸血知情同意書”）、患者訴求（如“患者要求調(diào)整止痛藥物劑量，需評估后處理”）。（五）安全與文書交接1.風險預警：跌倒/墜床風險（如“7床患者頭暈，Barthel評分40分，需加強陪護”）、管路滑脫風險（如“10床腹腔引流管固定欠妥，需重新固定”）。2.文書與物品：病歷文書：核對病程記錄、會診單、知情同意書的完整性（如“今日新入院患者王某的入院記錄需接班后2小時內(nèi)完成”）；物資交接：搶救車藥品（“腎上腺素剩余1支，在效期內(nèi)”）、特殊器械（“超聲探頭已消毒備用”）、毒麻藥品（“嗎啡針劑使用1支，余3支，雙人核對無誤”）。（六）交接班確認交班醫(yī)師與接班醫(yī)師需雙簽名，并注明交接時間（精確到分鐘，如“____08:15”），確保責任清晰。二、書寫規(guī)范與注意事項1.客觀性：記錄需基于事實，避免主觀推斷。如“患者訴胸痛”優(yōu)于“患者可能心肌缺血”，“體溫38.5℃”優(yōu)于“患者發(fā)熱”。2.精準性：使用醫(yī)學術語，減少模糊表述。如“房顫（心室率120次/分）”優(yōu)于“心臟跳得亂”，“腸鳴音減弱（2次/分）”優(yōu)于“肚子不響了”。3.時效性：僅記錄本班內(nèi)發(fā)生的事件與變化，既往未處理的問題需在備注中說明（如“患者訴腰痛3日，今日加重，需完善腰椎MRI”）。4.重點突出：危重癥、新入院、術后患者需單列，用符號（如★）或顏色標注，便于快速識別。三、臨床示例（內(nèi)科病房交接班記錄）交班醫(yī)師：王XX（____08:00）接班醫(yī)師：李XX（一）重點患者交接（★）3床張某（重癥急性胰腺炎）：生命體征：體溫最高38.9℃（予退熱后37.5℃），心率110次/分，血壓130/85mmHg，血氧96%（鼻導管吸氧3L/min）。病情變化：今晨腹痛評分（VAS）從6分升至8分，全腹壓痛反跳痛（+），腹腔引流液淀粉酶1200U/L（↑）。診療措施：已予生長抑素持續(xù)泵入，加用哌替啶止痛；臨時醫(yī)囑“腹腔穿刺”已完成，引流液送檢。待辦事項：8:30前完成血常規(guī)+生化復查，聯(lián)系外科會診評估是否手術干預。5床李某（結腸癌術后第1日）：生命體征：體溫37.8℃，心率88次/分，血壓125/78mmHg，血氧98%（未吸氧）。病情變化：切口滲血約5ml，已予加壓包扎；肛門未排氣，腸鳴音1次/分。診療措施：頭孢哌酮鈉靜滴（已用2次），補液1500ml；禁食水，胃腸減壓通暢。待辦事項：向家屬說明滲血情況，簽署輸血知情同意書（若血紅蛋白持續(xù)下降）。（二）普通患者交接8床王某（2型糖尿病）：血糖波動于7.8-13.2mmol/L，胰島素泵入劑量調(diào)整為基礎量12U/h，三餐前追加4U；今晨尿常規(guī)示尿糖（+++）、酮體（+），已囑多飲水，待生化結果回報。（三）文書與物資病歷：新入院2床趙某的入院記錄需10:00前完成；搶救車：腎上腺素、阿托品各余1支，在效期；毒麻藥品：嗎啡針劑使用1支（用于3床止痛），余3支，雙人核對無誤。四、總結規(guī)范的值班交接班記錄是醫(yī)療團隊“