醫(yī)院急診科護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)及考核題急診科是醫(yī)院應(yīng)對急危重癥的“前哨站”，護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度直接決定急救效率與患者預(yù)后。本文從臨床實(shí)踐出發(fā)，梳理急診護(hù)理全流程標(biāo)準(zhǔn)，并配套設(shè)計(jì)考核體系，為護(hù)理人員能力提升與質(zhì)量管控提供參考。一、急診護(hù)理核心流程標(biāo)準(zhǔn)（一）接診與預(yù)檢分診流程1.院前急救對接接到急救電話時(shí)，調(diào)度護(hù)士需在1分鐘內(nèi)完成信息采集：患者年齡、主要癥狀（如胸痛、創(chuàng)傷、昏迷）、事發(fā)地點(diǎn)、現(xiàn)場環(huán)境（如交通事故、高處墜落），同步告知出診人員攜帶對應(yīng)急救設(shè)備（如創(chuàng)傷包、除顫儀）。出診途中保持電話溝通，指導(dǎo)現(xiàn)場人員初步處置（如心肺復(fù)蘇、止血）。2.現(xiàn)場接診評估到達(dá)現(xiàn)場后，護(hù)士需遵循ABC評估原則（氣道、呼吸、循環(huán)）：氣道：觀察患者有無舌后墜、異物梗阻，必要時(shí)清理口腔、開放氣道（仰頭抬頜法）；呼吸：評估呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無發(fā)紺，必要時(shí)予球囊面罩通氣；循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈搏動(dòng)，判斷心率、心律，觀察皮膚顏色、溫度（如蒼白、濕冷提示休克）。同時(shí)記錄患者意識狀態(tài)（格拉斯哥評分）、受傷部位/癥狀細(xì)節(jié)，安撫家屬情緒，避免二次傷害。3.分診分級管理采用急診分診ESI標(biāo)準(zhǔn)（或五色分診法），結(jié)合“癥狀+生命體征+潛在風(fēng)險(xiǎn)”快速分級：紅色（危急）：心跳呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷（如大出血、顱腦損傷）、急性心梗伴休克等，需立即進(jìn)入搶救室；橙色（緊急）：嚴(yán)重腹痛、高熱驚厥、中度創(chuàng)傷，10分鐘內(nèi)處置；黃色（亞緊急）：輕中度哮喘、骨折（無休克），30分鐘內(nèi)處置；綠色（非緊急）：輕癥感冒、皮外傷，1-2小時(shí)內(nèi)處置；藍(lán)色（輕癥）：慢性病復(fù)診、輕微擦傷，可等待或引導(dǎo)至普通門診。分診后需填寫《急診分診記錄單》，注明患者信息、癥狀、分級及處置建議，確保信息傳遞無遺漏。（二）急診搶救護(hù)理流程1.搶救啟動(dòng)與準(zhǔn)備接到分診通知后，搶救室護(hù)士需2分鐘內(nèi)到位，核查搶救設(shè)備（除顫儀電量、呼吸機(jī)參數(shù)、吸引器負(fù)壓）、藥品（腎上腺素、胺碘酮、止血藥等），并與醫(yī)生同步評估患者，啟動(dòng)對應(yīng)搶救預(yù)案（如心臟驟停、創(chuàng)傷休克、急性腦卒中）。2.急救操作規(guī)范心肺復(fù)蘇（CPR）：遵循AHA指南，成人按壓部位為胸骨中下段1/3，深度5-6cm，頻率____次/分，按壓-通氣比30:2（單人操作）；每2分鐘評估循環(huán)體征（如頸動(dòng)脈搏動(dòng)、自主呼吸），必要時(shí)使用AED除顫。創(chuàng)傷救治：優(yōu)先控制出血（直接壓迫→加壓包扎→止血帶，止血帶需標(biāo)記時(shí)間，每小時(shí)放松1-2分鐘）；骨折患者予臨時(shí)固定（超關(guān)節(jié)固定，避免加重?fù)p傷）；搬運(yùn)時(shí)采用脊柱板，保持軸線翻身。輸液與用藥：建立至少兩路靜脈通路（留置針），遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液（如休克患者予生理鹽水1000ml快速滴注）；用藥需雙人核對（藥名、劑量、途徑、時(shí)間），記錄給藥后反應(yīng)（如升壓藥對血壓的影響）。3.團(tuán)隊(duì)協(xié)作與記錄搶救過程中實(shí)行分工負(fù)責(zé)制：主班護(hù)士負(fù)責(zé)操作（如CPR、插管），副班護(hù)士負(fù)責(zé)藥品準(zhǔn)備、記錄（時(shí)間精確到分鐘，包括操作、用藥、生命體征變化），與醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通（如“患者心率升至130次/分，血壓70/40mmHg，是否調(diào)整升壓藥劑量？”）。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成《搶救記錄單》，內(nèi)容需客觀、連貫，體現(xiàn)“評估-措施-效果”閉環(huán)。（三）留觀與交接護(hù)理流程1.留觀患者管理非即刻入院但需觀察的患者，安置于留觀區(qū)，護(hù)士需：每15-30分鐘監(jiān)測生命體征（根據(jù)病情調(diào)整頻率，如心?；颊呙?5分鐘測血壓、心率）；觀察癥狀變化（如腹痛患者的疼痛性質(zhì)、部位，發(fā)熱患者的體溫波動(dòng)）；記錄出入量（如創(chuàng)傷患者的尿量、引流量，確保液體平衡）；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理（如口腔護(hù)理、翻身拍背，預(yù)防壓瘡與肺部感染）。2.交接與健康宣教轉(zhuǎn)科交接：患者轉(zhuǎn)入ICU/普通病房時(shí)，護(hù)士需與接收方交接“病情四要素”：當(dāng)前生命體征、診斷與治療（如正在使用的升壓藥劑量）、特殊管路（氣管插管、深靜脈置管）、皮膚情況（有無壓瘡），并移交《搶救記錄》《留觀記錄》。出院交接：指導(dǎo)患者/家屬后續(xù)護(hù)理（如服藥時(shí)間、傷口換藥），發(fā)放健康宣教資料（如心?；颊叩娘嬍?、運(yùn)動(dòng)指南），告知復(fù)診時(shí)間與急診聯(lián)系方式。二、急診護(hù)理考核題設(shè)計(jì)（一）理論考核（選擇題+案例分析）1.單項(xiàng)選擇題（1）急診分診時(shí)，下列哪類患者需優(yōu)先進(jìn)入搶救室？（）A.綠色（輕癥感冒）B.紅色（心跳驟停）C.黃色（骨折無休克）D.藍(lán)色（輕微擦傷）答案：B解析：紅色分級患者存在危及生命的情況，需立即搶救。（2）成人胸外按壓的深度要求為？（）A.3-4cmB.5-6cmC.2-3cmD.6-7cm答案：B解析：根據(jù)AHA指南，成人胸外按壓深度需達(dá)到5-6cm，以保證有效循環(huán)。2.案例分析題患者女性，60歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力1小時(shí)”入院。分診評估：意識模糊（格拉斯哥評分12分），血壓180/110mmHg，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)正常。問題：①該患者的分診級別應(yīng)為？依據(jù)是什么？②搶救室護(hù)士應(yīng)采取哪些緊急護(hù)理措施？參考答案：①分診級別為紅色（危急）。依據(jù)：患者突發(fā)頭痛、嘔吐伴肢體無力，結(jié)合高血壓，高度懷疑急性腦卒中（腦出血/腦梗），意識模糊提示顱內(nèi)壓增高，存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)，危及生命。②緊急措施：體位：床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；降壓：遵醫(yī)囑予硝普鈉靜脈泵入，控制血壓在160/90mmHg左右（避免過度降壓加重腦缺血）；脫水：快速靜滴甘露醇（125ml，15-30分鐘滴完），降低顱內(nèi)壓；監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘測血壓、瞳孔（觀察腦疝征兆）；備物：準(zhǔn)備氣管插管包、呼吸機(jī)（若患者意識障礙加重、血氧下降）；溝通：通知神經(jīng)外科/神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，完善頭顱CT檢查。（二）實(shí)操考核（操作規(guī)范+應(yīng)急處理）1.心肺復(fù)蘇操作考核（模擬心臟驟停場景）考核要求：在1分鐘內(nèi)完成“評估-呼救-按壓-通氣”全流程，重點(diǎn)考核：環(huán)境與患者評估：確認(rèn)環(huán)境安全，輕拍呼喚患者，判斷呼吸（觀察胸廓起伏）、脈搏（觸摸頸動(dòng)脈）；呼救：指定人員撥打急救電話，說明“地點(diǎn)、患者心跳呼吸驟停、需要AED”；按壓操作：部位正確（胸骨中下段），深度5-6cm，頻率____次/分，按壓與通氣比30:2；通氣效果：使用簡易呼吸器時(shí)，觀察胸廓起伏，避免過度通氣。評分要點(diǎn)：流程完整（無遺漏環(huán)節(jié)）、操作規(guī)范（深度、頻率達(dá)標(biāo)）、溝通清晰（呼救信息準(zhǔn)確）。2.創(chuàng)傷止血與包扎考核（模擬右前臂動(dòng)脈出血）考核要求：3分鐘內(nèi)完成：出血判斷：識別動(dòng)脈出血（噴射狀、鮮紅色）；止血操作：先直接壓迫止血（無菌紗布按壓傷口），再加壓包扎（繃帶纏繞，壓力適中）；若出血未止，使用止血帶（距傷口近心端5cm處，標(biāo)記時(shí)間，每小時(shí)放松1分鐘）；包扎效果：傷口覆蓋完全，指端血運(yùn)良好（紅潤、溫暖、可觸及脈搏）。評分要點(diǎn)：出血類型判斷準(zhǔn)確、止血步驟正確（壓迫→包扎→止血帶）、包扎后血運(yùn)正常、無